上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保收支逆差逆差問(wèn)題分析及其對(duì)策

1、上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保收支逆差問(wèn)題分析及其對(duì)策9/8/20221一、我國(guó)醫(yī)保制度的演進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療保障制度建立于50年代初期由于采用第三方付費(fèi)機(jī)制，及對(duì)醫(yī)、患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，故浪費(fèi)驚人。9/8/20222無(wú)法再運(yùn)作下去年到年間，上海職工醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率達(dá)到，大大超過(guò)國(guó)民生產(chǎn)總值年均.的增幅9/8/20223醫(yī)療保障制度改革 1992年 深圳率先啟動(dòng)1998年底國(guó)務(wù)院下發(fā)的關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 “低水平，廣覆蓋”的原則 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法于2000年12月1日實(shí)行該醫(yī)保為上海國(guó)企至少每年減負(fù)數(shù)億元。9/8/20224二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)收、支政策解讀收：在職職工

2、個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。國(guó)家再貼一點(diǎn)。比較好地解決了原來(lái)困難企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用無(wú)穩(wěn)定來(lái)源的弊端。9/8/20225支（醫(yī)保支付費(fèi)用結(jié)算）：按月預(yù)付、 政策簡(jiǎn)介按季通報(bào)、 政策簡(jiǎn)介半年考評(píng)、 政策簡(jiǎn)介年終清算的辦法。 政策簡(jiǎn)介9/8/20226按月預(yù)付：各醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)按月均攤，當(dāng)月醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用未超預(yù)算的，按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付；當(dāng)月醫(yī)院申報(bào)費(fèi)用超預(yù)算金額的，在按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付的基礎(chǔ)上，超預(yù)算費(fèi)用按70的比例預(yù)付。 醫(yī)保支付結(jié)算9/8/

3、20227按季通報(bào):每季度末，由市醫(yī)保局召開通報(bào)會(huì)，通報(bào)各醫(yī)院和同級(jí)同類醫(yī)院服務(wù)人次、次均費(fèi)用等指標(biāo)的實(shí)際執(zhí)行情況，并進(jìn)行分類指導(dǎo)。 醫(yī)保支付結(jié)算9/8/20228半年考評(píng)：市醫(yī)保局在年中和年底，按照期內(nèi)同級(jí)同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的平均水平，并適當(dāng)參考各醫(yī)院年初核算參數(shù)，分兩次對(duì)次均費(fèi)用等指標(biāo)的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)：次均費(fèi)用（或平均床日費(fèi)）高于同級(jí)同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于部分按比例考評(píng)扣減。復(fù)診率高于同級(jí)同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于部分按比例考評(píng)扣減。7天內(nèi)重復(fù)住院人次（或床日）的費(fèi)用原則上不予支付。 醫(yī)保支付結(jié)算9/8/20229 年終清算 在半年考評(píng)的基礎(chǔ)上，年底成立

4、由各方代表參加的醫(yī)保預(yù)算管理工作組，確定超預(yù)算費(fèi)用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例、以及醫(yī)院分擔(dān)的具體辦法。9/8/202210 絕大多數(shù)城市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支上海醫(yī)保是按工資總額的（全國(guó)平均6） 的水平統(tǒng)籌上海醫(yī)保支出占工資總額的近，上海醫(yī)保逆差約占工資總額參保職工總?cè)藬?shù)700多萬(wàn)人退休職工總數(shù)：230多萬(wàn)人03年上海職工人均工資已近2萬(wàn)元，推算上海醫(yī)保逆差的數(shù)量級(jí)約在20億元以上水平計(jì)算公式：470萬(wàn)2萬(wàn)5509/8/202211三、健康生活質(zhì)量與健康城市理論有形資本通過(guò)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為福利作出貢獻(xiàn)。人力資本（和社會(huì)資本）和自然資本（及環(huán)境）資本也是如此，它們還是構(gòu)成福利的直接內(nèi)容。優(yōu)先重點(diǎn)的相對(duì)轉(zhuǎn)

5、移可以加速長(zhǎng)期發(fā)展的步伐。對(duì)人力資本教育、醫(yī)療保健和人口政策投資可以直接改善生活質(zhì)量。通過(guò)改善人類的健康狀況及提供更多收入和消費(fèi)機(jī)會(huì)等途徑，直接提高了福利水平。政府對(duì)人民的政治承諾：健康和生活質(zhì)量9/8/202212世界衛(wèi)生組織(WHO)在A37號(hào)文件中指出：“過(guò)去十年中被認(rèn)識(shí)到的第一個(gè)真理是，正如經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動(dòng)了衛(wèi)生工作一樣，衛(wèi)生也同樣推動(dòng)著社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兩者需齊頭并進(jìn)?！?/8/202213四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力1人口老齡化2公平性壓力9/8/202214表1主要工業(yè)化國(guó)家退休人口與生產(chǎn)性勞動(dòng)人口的比例變化趨勢(shì) （%） 年份美國(guó)加拿大法國(guó)意大利日本瑞士英國(guó)195020.120.426.4

6、21.21222.524.21960242128.423.912.722.721.119702419.931.328.114.62529198024.120.132.235.619.529.432.2199025.42328.735.323.930.232.120002524.83240.832.33431.3201025.727.732.44541.141.631.9202538.642.445.453.847.155.340.49/8/2022159/8/202216上海已進(jìn)入老齡化城市據(jù)衛(wèi)生部1998年的一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，老年人慢性病的患病率達(dá)7140/00,比普通人群高出一倍多，有42

7、%的老年人患有兩種以上疾病。人們過(guò)去只是關(guān)注到養(yǎng)老保險(xiǎn)基金不足的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)債運(yùn)行的現(xiàn)象也必將會(huì)加劇。5的逆差還會(huì)加大。9/8/202217世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)國(guó)家醫(yī)療制度指標(biāo)評(píng)價(jià)2002年中國(guó)排名：健康水平指標(biāo)、反應(yīng)性水平表現(xiàn)較好，處于中等水平外，在醫(yī)療制度目標(biāo)總體實(shí)現(xiàn)水平表現(xiàn)欠佳，籌資公平性方面名列倒數(shù)第4，列第188位?？傮w醫(yī)療制度表現(xiàn)也僅排在第144位。就算城市中，被醫(yī)保覆蓋人群占總?cè)丝诒?例還很低。上海2003年底的參保人數(shù)為：700多萬(wàn)。9/8/202218要使每個(gè)公民（包括外來(lái)務(wù)工人員）均享受憲法賦予的基本權(quán)利國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保障，以及面對(duì)60歲以上老年人已占城市總?cè)?/p>

8、口的19， 上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口還很大。 20多億元的逆差還有進(jìn)一步擴(kuò)大的可能。 9/8/202219問(wèn)題：理論現(xiàn)狀：現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余狀況出現(xiàn)了逆差，很難使更廣泛的人民得到更進(jìn)一步的與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障。9/8/202220醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余統(tǒng)籌增值支出如何統(tǒng)籌：（上海醫(yī)保統(tǒng)籌已占工資總額 14%,全國(guó)平均水平6，考慮到橫向比較 經(jīng)濟(jì)發(fā)展、個(gè)人、企業(yè)的負(fù)擔(dān)，這種 統(tǒng)籌模式對(duì)于盈余增加的作用是有限的）增值：投資于風(fēng)險(xiǎn)投資市場(chǎng)，收益？杯水車薪支出：重點(diǎn)需要分析以及解決的問(wèn)題。9/8/202221醫(yī)?；鹬С鰻顩r四個(gè)維度的分析政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度其他三個(gè)維度： 不

9、平衡的三角1.醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)?；鹁S度2.醫(yī)療服務(wù)提供者與患者維度3.醫(yī)保基金與患者維度 9/8/202222政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度醫(yī)療服務(wù)的主要提供者衛(wèi)生局、大學(xué)寡頭壟斷市場(chǎng)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)制約市場(chǎng)失靈分稅制下的政府財(cái)政包干導(dǎo)致：政府財(cái)政捉襟見肘，進(jìn)一步導(dǎo)致對(duì)衛(wèi)生投入減少。 國(guó)家財(cái)政支出、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)及其比例 導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)院放權(quán)讓利（主要表現(xiàn)形式為以藥養(yǎng)醫(yī)），同時(shí)缺乏有效監(jiān)管。政府失靈針對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格管制（非針對(duì)病種的價(jià)格管制）9/8/202223結(jié)果醫(yī)院內(nèi)部人實(shí)質(zhì)控制了醫(yī)院，通過(guò)虛報(bào)成本，虛高藥價(jià)，過(guò)度醫(yī)療，追求自身利益最大化。不合理的醫(yī)療支出過(guò)度消耗了醫(yī)?；?。9/8/202224

10、其他三個(gè)維度 醫(yī)保醫(yī)院 患者四個(gè)維度的分析 不平衡 9/8/202225醫(yī)院與醫(yī)保的互動(dòng)：預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)按月均攤方式，預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)實(shí)質(zhì)是配額，每個(gè)醫(yī)院配額與前三年的平均月均醫(yī)保病人費(fèi)用、醫(yī)院規(guī)模、工作人員數(shù)量有關(guān)。原意是希望通過(guò)配額限制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快上升，但是客觀上支持了醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張粗放型數(shù)量型增長(zhǎng)的沖動(dòng)，不利于醫(yī)院通過(guò)降低內(nèi)部成本，集約化經(jīng)營(yíng)以實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益。9/8/202226次均費(fèi)用的付費(fèi)方式，實(shí)質(zhì)是“費(fèi)用跟著診號(hào)走”。復(fù)診率的引入，有利于修正次均費(fèi)用。但是復(fù)診率（同一疾?。┦呛茈y宏觀、實(shí)時(shí)監(jiān)控的指標(biāo)。所以次均費(fèi)用的付費(fèi)方式是醫(yī)保辦監(jiān)控醫(yī)院的主要指標(biāo)。面臨道德風(fēng)險(xiǎn)故意一次病分幾次看，低

11、劣的醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)致的看病次數(shù)上升也可能使醫(yī)院從中受益，這種利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制無(wú)益于醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療質(zhì)量和水準(zhǔn)、降低成本來(lái)獲得收益。9/8/202227超預(yù)算費(fèi)用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例討價(jià)還價(jià)：處于相對(duì)壟斷地位的國(guó)有醫(yī)院，在政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的博弈中，并不吃虧。9/8/202228現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付政策的總體評(píng)價(jià)后果導(dǎo)向式控制是滯后的，反饋式的控制缺乏對(duì)于通過(guò)降低成本提供有效醫(yī)療服務(wù)或提供低成本良好質(zhì)量服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制（原因?qū)蚴降目刂疲┤狈τ行У募s束支出浪費(fèi)的機(jī)制9/8/202229患者與醫(yī)院信息不對(duì)稱：醫(yī)療知識(shí)的缺乏患者喪失選擇權(quán)患者方對(duì)總費(fèi)用的控制力很弱患者監(jiān)督力的缺失不利于監(jiān)控醫(yī)保支出的浪

12、費(fèi)醫(yī)患合謀冒用家中老年人醫(yī)?？?、多配藥、小病大治，特別是進(jìn)入共付段后。以上海市徐匯區(qū)為例，在職職工2001年度報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用僅占上繳醫(yī)保費(fèi)用的4.4，人均報(bào)銷金額僅62.01元，其余都是退休職工報(bào)銷的。 9/8/202230患者與醫(yī)保患者（消費(fèi)者）尤其是老年人的有效需求，對(duì)價(jià)格的敏感度不如無(wú)醫(yī)保時(shí)那樣敏感。9/8/2022319/8/202232國(guó)家財(cái)政支出、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)及其比例 國(guó)民生 財(cái)政 衛(wèi)生事 衛(wèi)生事業(yè) 產(chǎn)總值 支出 業(yè)費(fèi) 費(fèi)占財(cái)政 （億） （億） （億） 支出的%1991 20236 3814 86.4 2.392000 88190 15887 272.2 1.712000比91年增長(zhǎng)的

13、倍數(shù) 3.36 3.17 2.15政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度歐美部分國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例9/8/202233政策1現(xiàn)有政策的加強(qiáng)進(jìn)一步加大政府財(cái)政補(bǔ)貼力度及統(tǒng)籌力度發(fā)展多層次、多形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)），形成多層次醫(yī)療保障體系。開源同時(shí)加強(qiáng)督察不規(guī)范使用醫(yī)保基金的醫(yī)療行為度。加大部分項(xiàng)目參保人員現(xiàn)金自付比例或采用先行自付現(xiàn)金，后再使用帳戶余額及共付段金額。詳表9/8/202234政策2激進(jìn)改革的政策管理變革模式下的激進(jìn)改革：逐步采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)（Diagnosis Related groups，簡(jiǎn)稱DRG）的辦法與按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)相結(jié)合付費(fèi)，（最早的DRG由美國(guó)從1983年

14、開發(fā)。德國(guó)搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn)后，從2003年開始逐步改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，。）即主要根據(jù)患者診斷、治療組別、手術(shù)分類、危重等級(jí)等，決定該疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。并對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。詳表9/8/202235政策3治本的政策.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，逐步引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使該市場(chǎng)形成競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)。促使公立醫(yī)院通過(guò)建立所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的制度安排，有效率地為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)引入可以選擇的全科醫(yī)生(GP)看門人(gate keeper)機(jī)制這一耗資較少的社區(qū)保健機(jī)制。由醫(yī)?；鹳?gòu)買全科醫(yī)師的服務(wù)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)分流與合理轉(zhuǎn)診渠道。該機(jī)制促使全科醫(yī)師通過(guò)良好的服務(wù)與溝通來(lái)保障患者選擇醫(yī)師，最大可能減少

15、信息不對(duì)稱。80的老年人慢性病可以由全科醫(yī)師解決。實(shí)質(zhì)是醫(yī)師服務(wù)超市。醫(yī)藥流通領(lǐng)域體制改革：嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，定價(jià)制度，減少藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)數(shù)量，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)保藥品招標(biāo)制度，降低虛高藥價(jià)。詳表9/8/202236政策4其他政策.預(yù)防手段：預(yù)防性服務(wù)具有正的外部性，其效益要大大高于用于治療性服務(wù)的效益。對(duì)提供預(yù)防性服務(wù)醫(yī)院加以一定補(bǔ)貼。教育、信息手段：通過(guò)教育，推廣醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，使市民形成科學(xué)的健康觀，實(shí)踐健康生活方式，降低不合理的醫(yī)療需求。通過(guò)建立信息披露機(jī)制，減少醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，促使醫(yī)生合理使用藥物?？股貑?wèn)題。 詳表9/8/202237政策5綜合政策.集上述政策之大成，綜合采用行政、經(jīng)濟(jì)、法律、信息、教育手段，防止市場(chǎng)失靈、政府失靈。尤其是后者。詳表9/8/202238城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保支付結(jié)算政策評(píng)估表 詳表9/8/202239政策難點(diǎn)政策2、3是難點(diǎn)。其中政策2是治標(biāo)的政策，但是其難度主要在于技術(shù)參數(shù)的復(fù)雜。德國(guó)化了數(shù)年研發(fā)，運(yùn)用到實(shí)踐，仍有諸