2022年VTE防治管理小組工作計劃

1、XXX醫(yī)院2022年VTE防治管理小組工作計劃靜脈血栓栓塞癥(venous thromboermbilism, VTE)包括肺血栓 栓塞癥(plumonary thromboermbilism， PTE)和深靜脈血栓形成 (deep thrombosis DVT )兩種主要形式,在住院患者中發(fā)病率很高, 是院內非預期死亡及圍手術期死亡的重要原因之一。院內VTE涉及多 個科室，與患者臥床、高齡、基礎疾病或并發(fā)癥、手術或損傷有關。VTE是可防可治的，針對VTE高危因素主動采取恰當?shù)念A防措施, 可減少或避免發(fā)展成VTE；已經(jīng)發(fā)生了 VTE也要進行正確的評估，采 取恰當?shù)闹委煷胧?，降低死亡率和致殘率?/p>

2、為推進我院VTE防治護理 管理的標準化與規(guī)范化，實現(xiàn)VTE的早期預防和精準治療，制定VTE 治療小組年度工作計劃。一、建立健全組織結構組長副組長：秘 書：核心成員：二、VTE防治管理小組工作目標建立院內VTE綜合防治體系，在全院范圍內開展VTE風險評估、 高危因素及疾病早期篩查、VTE綜合預防、VTE規(guī)范化治療等工作， 指導臨床科學有效進行VTE防治，達到降低院內VTE發(fā)生率，降低醫(yī) 療風險，保障患者安全。三、VTE防治管理小組人員分工組長：（1）組織、指導各項學習、培訓；（2）制定、督促、落實該小組各項工作的開展；（3）監(jiān)督各項工作開展的質量；指導本小組其他人員工作。副組長：（1）協(xié)助組長制

3、定、督促、落實本組各項工作的開展；（2）負責會診、個案追蹤、檔案資料的整理；（3）為臨床護士提供培訓、指導，監(jiān)督各項工作開展的質量。秘書：（1）加強與組長、核心成員之間的溝通；（2）負責相關資料的收集和整理并反饋；（3）協(xié)助組長開展小組的全部工作。核心成員：（1）負責本病區(qū)參與 VTE 領域相關質量改進工作，對本病區(qū)護士進行相關培訓、指導和幫助；（2）參與VTE防治小組的活動。每月負責總結所管轄科室的VTE防治相關資料收集與匯總，及時反饋與組長；（3）參加院內VTE治療的會診、討論。四、VTE防治管理小組工作職責制定醫(yī)院 VTE 防治管理工作開展的規(guī)劃和相關制度，協(xié)調醫(yī)院VTE 防治管理方案實

4、施過程中遇到的問題。對醫(yī)院 VTE 防治管理方案的實施過程進行監(jiān)督，定期召開管理委員會會議，對相關工作開展情況進行匯總，并提出持續(xù)改進措施。根據(jù)最新修訂的指南、專家共識、政策法規(guī)，結合醫(yī)院現(xiàn)狀， 定期修訂與更新管理制度與工作流程。明確各有關部門在防治工作中的責任，建立和完善多學科參與的高危急性病例診治綠色通道。對疑難病例進行會診和救治，對各級人員開展 VTE 相關培訓和 教育。五、工作要求和措施（一）完善醫(yī)院 VTE 防控管理體系建設，全面實施 VTE 防治 在院領導帶領下，醫(yī)務部、護理部、信息科及相關臨床、醫(yī)技科 室等多部門共同參與，建立院內 VTE 防治管理體系，組建院內多學科 VTE 綜

5、合防治管理團隊，實現(xiàn)多層面、多學科共同協(xié)作，有效開展醫(yī) 院內 VTE 預防，減少 VTE 發(fā)生，降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量。（二）制訂和完善管理制度及工作流程，規(guī)范VTE臨床管理制訂 VTE 防治工作手冊，內容包括患者 VTE 風險評估、出血風險 評估、預防實施、質量監(jiān)控等。各部門切實履行職責確保各項防控措 施執(zhí)行到位，取得全覆蓋、高效率、高水平的VTE防控成效。（三）實施規(guī)范化、標準化的 VTE 防治完善醫(yī)院內VTE的評估和預防。VTE風險評估是動態(tài)過程覆蓋 患者入院、轉科、病情變化、出院全過程。所有患者入院時均需進行 VTE 風險評估，對所有需要進行 VTE 預防的住院患者均進行出血風險

6、和其他可能影響預防的因素評估。在充分評估 VTE 風險和出血風險的 基礎上，選擇個性化預防措施，并根據(jù)動態(tài)評估結果調整預防策略。規(guī)范醫(yī)院內VTE的診斷和治療。嚴格按照深靜脈血栓形成（DVT） 和肺血栓栓塞癥（PE）的診療流程對醫(yī)院內VTE進行臨床識別和處理。（四）完善院內 VTE 防治的質量控制將 VTE 防治納入醫(yī)療質量控制體系，制訂 VTE 防治質量控制指標 和考核標準，依托信息數(shù)據(jù)平臺支撐，從預防、診斷治療、轉歸等各 環(huán)節(jié)對 VTE 防控效果進行全面監(jiān)測、分析和反饋，落實整改，動態(tài)完善，實現(xiàn)VTE防治持續(xù)改進。（五）加強VTE防治培訓有計劃、有步驟、有層次進行 VTE 防治培訓和教育。定

7、期組織醫(yī) 院各級醫(yī)務人員參加專題培訓，逐步增強全員對 VTE 的認知、防范意 識和管理能力。VTE高風險科室應對患者進行VTE防治相關知識的科 普教育，加強與患者溝通，促進VTE預防措施的實施。時間培訓學習內容參加人員第一季度1.組織召開VTE防治小組核心成員會議，明確職 責。學習中國血栓性疾病防治指南、肺血栓 栓塞癥診治與預防指南、加速康復外科臨床實 踐指南（2021版）等相關規(guī)定全體核心成員2問卷調查各科室VTE防治預防、評估、宣教等各 項措施落實情況3.核心成員負責本病區(qū)參與VTE領域相關質量改進 工作，對本病區(qū)護士進行相關培訓、指導和幫助4對各病區(qū)VTE防治工作落實情況進行督導，總 結、反饋第二季度1.學習靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診治和預防、 VTE預防的健康教育、靜脈血栓的藥物預 防全體核心成員2制定VTE防治工作手冊，開展核心成員培訓并考 核3對各病區(qū)VTE防治工作落實情況進行督導，總 結、反饋第三季度1.制定患者版VTE防治工作小報，宣教相關疾病介 紹及預防措施全體核心成員2.開展VTE疑難病例討論總結，持續(xù)提升VTE防治 水平3對各病區(qū)VTE