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文檔簡介

1、 XX省疾病應急救助基金救助申請審批表申請單位： 患者姓名： 申請日期： XX省衛(wèi)生健康委員會制申請審批表填寫說明1.必須以正反面的格式打印填寫；2.無法核實身份患者可免填相關個人信息，須粘貼患者照片；3.患者未住院應填寫急診留觀病歷號；4.醫(yī)療機構必須如實填寫救助患者基本信息；5.經公安機關核實確認無法明確身份的患者、建檔立卡貧困患者以及城鄉(xiāng)低保對象、特困救助供養(yǎng)人員等救助對象無需進行聯(lián)審?；颊咝彰詣e年齡（患者照片）身份證號碼常住地址聯(lián)系電話聯(lián)系人所住科室住院號疾病診斷入院日期出院日期申請救助時間從 年 月 日至 年 月 日住院總費用欠費金額申請救助金額大寫： 小寫：救助類別身份不明 無力

2、支付已支付的費用責任人： 元；工傷保險： 元；基本醫(yī)療保險： 元；公共衛(wèi)生經費： 元；道路交通事故應急醫(yī)療救助基金： 元；城市流浪乞討人員救助專項基金： 元；醫(yī)療救助基金： 元；合計： 元。病情摘要 主管醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 年 月 日醫(yī)院意見 主管部門負責人簽字： （單位蓋章） 年 月 日經辦機構審核意見疾病應急救助基金救助申請審批表；確認患者無支付能力的相關材料；醫(yī)療機構蓋章的收費票據(jù)原件、急救期內的醫(yī)療費用明細；門診病人提供醫(yī)療機構蓋章的病歷復印件；住院病人提供醫(yī)療機構蓋章的病程記錄，長期、臨時醫(yī)囑及入院記錄、出院小結及住院病案首頁復印件。經辦人（簽字）： （單位蓋章）聯(lián)系電話: 年 月 日醫(yī)院所在地公安部門核查意見經辦人（簽字）： （單位蓋章）聯(lián)系電話: 年 月 日民政部門審核意見經辦人（簽字）： （單位蓋章）聯(lián)系電話: 年 月 日人社部門審核意見經辦人（簽字）： （單位蓋章）聯(lián)系電話: 年

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