長(zhǎng)期慢性咳嗽：你絕對(duì)想不到的病因

1、長(zhǎng)期慢性咳嗽：你絕對(duì)想不到的病因咳嗽作為一種常見(jiàn)癥狀，病因有很多種，但是有些慢性咳嗽總是延綿不絕，近期 NEJM 雜志上刊登了 Damaraju 博士等提供的長(zhǎng)達(dá)多年的未解決的咳嗽一例?；颊卟〕毯荛L(zhǎng)，診治過(guò)程帶給我們不一樣的啟迪?？人詠?lái)就診，診斷未明確患者 63 歲白人老年男性，因咳嗽 2 年入門(mén)診治療?？人詾楦煽?，夜間加重。咳嗽始于患者去南美旅途的一次上呼吸道感染。家庭醫(yī)生為患者開(kāi)具抗生素，但是癥狀沒(méi)有改善，之后患者進(jìn)行了聯(lián)合霧化（氟替卡松和沙美特羅）吸入，癥狀稍稍緩解。患者來(lái)門(mén)診治療前有至少 5 年的間斷性關(guān)節(jié)痛和肌痛，和 2 年的夜間盜汗（目前該癥狀已經(jīng)消失）。關(guān)節(jié)痛出現(xiàn)在患者頸部、雙肩

2、、腰部、雙手、髖部和踝關(guān)節(jié)，每次發(fā)作時(shí)間約 2 周，之后完全緩解。患者最開(kāi)始出現(xiàn)該癥狀時(shí)曾就診于風(fēng)濕科。相關(guān)檢查包括抗核抗體（風(fēng)濕因子、可提取的核抗原，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）和 HLA-B27 均為陰性。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（-），胸片和腹部超聲均未見(jiàn)明顯異常。其他病史包括 2 年的雙下肢凹陷型水腫（靜脈淤滯導(dǎo)致），因此患者使用加壓彈力襪。無(wú)其他病史，患者從未吸煙，極少量飲酒，不飼養(yǎng)寵物?；颊邇H因需要服用布洛芬和接受氣霧劑治療。肺功能檢查，包括流速 - 容量曲線都是正常的。乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性，吸入 16 毫克每毫升之后，F(xiàn)EV1 下降了 9%。胸部 CT 顯示輕度支氣管擴(kuò)張，未見(jiàn)其他異常。 hzixj

3、exd患者慢性咳嗽超過(guò) 8 個(gè)月，即可定義為慢性咳嗽。最常見(jiàn)的原因上呼吸道咳嗽綜合征（過(guò)敏、感染等）、哮喘和胃食管反流病?？紤]到患者無(wú)過(guò)敏史或者鼻炎，所以上呼吸道咳嗽綜合征可能性小。布洛芬可能會(huì)誘發(fā)哮喘患者氣道痙攣或者鼻息肉患者鼻黏膜充血?；颊叩年P(guān)節(jié)痛和肌痛原因不明，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者有蝶形紅斑或者肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。若患者示哮喘，經(jīng)過(guò)霧化吸入糖皮質(zhì)激素之后應(yīng)該明顯緩解。排除以上疾病后，患者最可能是胃食管反流引起的咳嗽。應(yīng)該行 24 小時(shí)食管 PH 監(jiān)測(cè)。PPI 治療應(yīng)該是有效的?；颊呔芙^行 24 小時(shí)食管 PH 監(jiān)測(cè)。但是患者嘗試了 PPI。遺憾的是患者之后失訪。出現(xiàn)新的癥狀，再次就診3 年后，患者因

4、近 6 個(gè)月來(lái)的新發(fā)癥狀就診。這些癥狀包括強(qiáng)烈疼痛、腹脹、輕微腹瀉。腹瀉在 6 周之后自發(fā)緩解，幾個(gè)月之后上述癥狀均緩解，患者自認(rèn)為是增加膳食纖維的原因?；颊叱霈F(xiàn)腹部癥狀的 2 個(gè)月之后，出現(xiàn)腿部劇烈疼痛，甚至無(wú)法行走。盡管劇痛在幾天內(nèi)很快緩解，患者的關(guān)節(jié)痛和肌痛一直在持續(xù)。咳嗽一直間斷，從未停止，患者認(rèn)為是自己沒(méi)有很好地依從服用 PPI 的醫(yī)囑導(dǎo)致的。腿痛發(fā)作一個(gè)月后，患者出現(xiàn)了長(zhǎng)達(dá) 2 天的劇烈頭痛，同時(shí)雙顳側(cè)短暫失明?；颊弑痪o急送往急診。經(jīng)檢查，患者 C 反應(yīng)蛋白升高（44.7 mg/l, 正常小于 3.0），血沉升高（69 mm/h, 正常小于 25）?；颊哐t蛋白 13.5 g/dl

5、。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.7103/mm3。中性粒 7.3103/mm3，單核 0.3103/mm3，嗜酸性粒細(xì)胞 0.2103/mm3。電解質(zhì)和肌酐正常。頭顱 CT 掃描未見(jiàn)異常。疑診為顳淺動(dòng)脈炎和肌痛。患者開(kāi)始服用強(qiáng)的松（60 mg/d），并轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科。2 天后頭痛緩解，之后的活檢為陰性?？紤]到患者服用強(qiáng)的松之后神經(jīng)癥狀迅速緩解，患者繼續(xù)該治療幾個(gè)月。患者自訴期間關(guān)節(jié)痛和肌痛顯著緩解，咳嗽和外周水腫也有所緩解。之后患者每日 10 mg 維持。但是，患者目前咳嗽和關(guān)節(jié)痛加重?；颊咴俅无D(zhuǎn)入最開(kāi)始接診的胸外科?；颊邚?qiáng)的松減量后咳嗽加重，提示患者仍有潛在感染?；颊哐芑顧z可能出現(xiàn)假陰性。如果懷疑患者是假陰

6、性，使用激素治療藥慎重，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致糖耐量異常、感染擴(kuò)散、骨質(zhì)疏松、血管壞死等?；颊呤褂眉に睾蟛∏榫徑?，診斷性治療還得繼續(xù)。撥開(kāi)云霧終見(jiàn)光明，whipplei 菌是罪魁禍?zhǔn)仔夭?CT 顯示輕度肺間質(zhì)炎癥，雙側(cè)胸腔積液。主肺動(dòng)脈增寬，直徑達(dá) 30.9 mm。小量心包積液?？梢?jiàn)多個(gè)腹部巨大淋巴結(jié)，在擴(kuò)張的近端空腸附近，見(jiàn)圖 1 。圖 1：冠狀面可見(jiàn)增大的，腸系膜旁邊的淋巴結(jié)，圖中已經(jīng)測(cè)量出其具體大小。CT 上看起來(lái)特別像淋巴細(xì)胞增生性疾病，或者涉及到空腸的癌癥。淋巴結(jié)病會(huì)隨著感染擴(kuò)散，包括結(jié)核，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陰性并不能說(shuō)明結(jié)核不存在，播散型肺結(jié)核本來(lái)實(shí)驗(yàn)就是陰性。只有外周淋巴活檢之后才能確診

7、。淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn) G+ 菌，懷疑 whipplei 病。實(shí)驗(yàn)室人員通過(guò)測(cè)序比對(duì) whipplei 菌的 DNA ，確診患者感染了 whipplei 菌。見(jiàn)圖 2 。圖 2 ：A 位腹腔淋巴結(jié)構(gòu)造，正常結(jié)構(gòu)已經(jīng)被多量的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，其中很多泡沫細(xì)胞，還可見(jiàn)巨細(xì)胞。B示泡沫狀巨噬細(xì)胞與嗜酸性胞漿顆粒（蘇木精和伊紅染色）。C 和 D 顯示大量的胞漿內(nèi)的生物，和 Tropheryma whipplei 菌的形態(tài)學(xué)特性一致。該病患者出現(xiàn)心臟雜音，通常表示感染已累及到心臟，患者行超聲心動(dòng)圖檢查，見(jiàn)圖 3。圖 3 ：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈瓣上有團(tuán)塊，7*6 mm。輕度主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈壓力測(cè)不出?；颊?/p>

8、血培養(yǎng)陰性，未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。給患者靜脈注射頭孢曲松鈉 2 周，之后口服復(fù)方磺胺甲惡唑，每天兩次。2 個(gè)月之后患者咳嗽、關(guān)節(jié)痛和肌痛癥狀都有所緩解。再次行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣上贅生物幾乎消失，見(jiàn)圖 4 。圖 4 ：抗生素治療 6 個(gè)月之后已經(jīng)看不見(jiàn)主動(dòng)脈瓣上的贅生物你所不了解的惠普爾（Whipple）病惠普爾（Whipple）?。c源性脂肪代謝障礙）是一種罕見(jiàn)疾病，患病率約為十萬(wàn)分之一。主要在 3060 歲的男性發(fā)病。男女發(fā)病比例大約 4：1。歐洲人比其他種群更容易患病。惠普爾病是由類(lèi)放線菌感染所引起的一種疾病。腸黏膜幾乎會(huì)嚴(yán)重受累，還可以擴(kuò)散到其他器官，如心臟、肺、腦、關(guān)節(jié)和眼?；萜諣柌〉陌Y狀包括皮膚變黑、關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)疼痛以及腹瀉。嚴(yán)重的消化吸收不良會(huì)引起體重下降和貧血。其他常見(jiàn)癥狀有腹痛、咳嗽以及由于胸膜炎引起的呼吸性胸痛。在胸膜之間的間隙內(nèi)可有液體聚積（稱(chēng)為胸腔積液）（見(jiàn)胸膜疾?。?，胸部中央的淋巴結(jié)可長(zhǎng)大。小腸或腫大淋巴結(jié)的活檢結(jié)果顯示特征性的鏡下異常改變，即可診斷惠普爾病。既往的報(bào)道顯示惠普爾（Whippl