血管通路指南解讀

1、血管通路.Guideline崔天嬌-11-1第1頁.Japan.Europ.China第2頁Vascular Access: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)第3頁可信度推薦度第4頁P(yáng)rimary patency一期通暢率: 從建立到第一次干預(yù)時(shí)間；Secondary patency二期通暢率: 一次或?qū)掖胃深A(yù)后，內(nèi)瘺開通到失功時(shí)間。Mature VA 成熟內(nèi)瘺: 評(píng)定認(rèn)為適合HD，能夠使用兩針穿刺，可到達(dá)期望血流量。 a pre-cannulation defini

2、tion。Functional VA 功效性內(nèi)瘺: 可兩針穿刺，1個(gè)月內(nèi)成功進(jìn)行6次HD。血流量到達(dá)(usually at least 300 ml/ min)。 a post-cannulation definition.第5頁P(yáng)AGE 0/0Transposition 移位: Relocation of an autogenous vein to a new(more superficial) position in the soft tissues of the same anatomical area (e.g. an upper arm AVF with transposition

3、of the basilic vein).Translocation 移植 : The prepared vein is completely disconnected and inserted in a newanatomical area to create an AVF.早期內(nèi)瘺失功: 建立后二十四小時(shí)之內(nèi)失功。Early dialysis suitability failure: 內(nèi)瘺在建立后3個(gè)月內(nèi)失功，即使介入或手術(shù)干預(yù)。Late dialysis suitability failure:內(nèi)瘺在建立后6個(gè)月后失功，即使介入或手術(shù)干預(yù)。第6頁第7頁血管通路方式選擇 Choice of

4、 type of vascular access：AVFAVG-CVCs少術(shù)后并發(fā)癥少血管內(nèi)或手術(shù)干預(yù)較高死亡率、患病率因感染等病因引發(fā)住院率高保護(hù)靜脈：首次：遠(yuǎn)端、非優(yōu)勢(shì)手第8頁SelectionPrimary AVF血管直徑最低要求：橈動(dòng)脈-頭靜脈：2mm（動(dòng)脈、靜脈）肱動(dòng)脈-貴要靜脈/頭靜脈：3mm（動(dòng)脈、靜脈）血管選擇次序：橈動(dòng)脈-頭靜脈肱動(dòng)脈/橈動(dòng)脈穿靜脈/肘正中靜脈BCAVF BBAVF肱動(dòng)脈作為流入道: 優(yōu)勢(shì)：一年通暢率高；少感染（2%），少血栓（0.2次/患者.年） 缺點(diǎn)：遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注減低；心臟負(fù)荷加重。RC-AVFBC-AVFBB-AVF中國第9頁獨(dú)立預(yù)測(cè)原因心血管疾病存在首

5、次透析使用導(dǎo)管早期穿刺the greatest risk內(nèi)瘺失功獨(dú)立預(yù)測(cè)原因Kaplan-Meier curves of time to AVF failure (primary patency from first cannulation) by use of catheters (CVC) at the initiation of HD (left) and by the time to maturation in days (right). Reproduced with permission from Ravani et al.Risk factors associated with

6、primary and secondary access failure. Hazard ratios plotted using a logarithmic scale. Reproduced with permission from Ravani et al.Ravani P. J Am Soc Nephrol ;15:204-9.第10頁Vascular Access: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)影響原因影響內(nèi)瘺成熟負(fù)性原因：年紀(jì)；糖尿??；女性；下肢動(dòng)脈粥

7、樣硬化；種族；肥胖。影響內(nèi)瘺成熟正性原因：服用CCB、阿司匹林、ACEI。第11頁P(yáng)AGE 0/0Secondary AVGAVG：短期開通率好 因?yàn)檠ㄐ纬捎绊戦L久開通率。Primary patency 1年：40-50%；2年：20-30%。Sencond patency 1年：70-90%；2年：50-70%。第12頁P(yáng)AGE 0/0下肢血管通路適應(yīng)癥：雙側(cè)上腔靜脈閉塞 上肢無法建立血管通路Primary options :自體大隱靜脈、股靜脈移位；人工血管移植。下肢血管通路 開放率可接收； 但有較高缺血和感染風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析對(duì)比了股靜脈移位和下肢AVG結(jié)果：股靜脈移位：Prima

8、ry patency 1年：83%。 Sencond patency 1年：48%。 因感染造成通路失功百分比：1.6%。 遠(yuǎn)端缺血出現(xiàn)概率：21%下肢AVG：Primary patency 1年：93%。 Sencond patency 1年：69%。 因感染造成通路失功百分比：18%。 遠(yuǎn)端缺血出現(xiàn)概率：7.1% 第13頁P(yáng)AGE 0/0Third：導(dǎo)管暫時(shí)導(dǎo)管（Temporary CVCs）： 急性透析；內(nèi)瘺待成熟或有并發(fā)癥過渡期；永久 tc導(dǎo)管（Permanent tcCVCs）：心衰或生存期短；PD-腹膜炎或腎移植等候期。次序：右頸內(nèi)靜脈左頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈短時(shí)間使用；易引發(fā)感

9、染、中心靜脈閉塞第14頁P(yáng)DAVF/AVG-CVCs 生存期對(duì)比Perl J. J Am Soc Nephrol.;22:1113-21第15頁術(shù)前評(píng)定DUS 多普勒超聲：術(shù)前評(píng)定：血管直徑及動(dòng)脈流量。 受檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)影響； 局部狹窄及閉塞可見。DSA 數(shù)字化減影血管造影： 嚴(yán)重外周血管疾病或能夠近端動(dòng)脈狹窄； 注意碘造影劑腎損害。 評(píng)定+治療CTA（ Computed tomography angiography ）： 3D影像。評(píng)定CE-MRA 可明確上肢動(dòng)靜脈狹窄及閉塞。 造影劑：Gadolinium釓 可引發(fā)腎源性系統(tǒng)性纖維化靜脈造影/血管內(nèi)超聲：既往有CVCs病史患者。第16頁P(yáng)AGE

10、 0/01、血管 盡可能防止雙上肢穿刺、插管：頭靜脈、貴要靜脈、肘前靜脈；不可防止話，選擇手背靜脈；盡可能遠(yuǎn)端行AVF；2、手臂鍛煉3、術(shù)前或術(shù)中水化（低血壓易引發(fā)血栓形成）4、預(yù)防性使用抗生素AVG； 下肢血管通路術(shù)前要預(yù)防性使用抗生素（對(duì)葡萄球菌敏感廣譜抗生素：頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸或糖肽（萬古霉素、替考拉寧），尤其是糖尿病患者5、預(yù)防性使用抗血小板藥品（試驗(yàn)數(shù)據(jù)不足）仍推薦在術(shù)前+術(shù)后使用阿司匹林/其它抗血小板藥品以降低血管通路血栓形成。6、抗凝：術(shù)前全身使用肝素對(duì)開通率無影響，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn) 采取術(shù)中肝素鹽水沖灌血管7、術(shù)前檢驗(yàn) 條件：溫暖空間，束臂下 觀察內(nèi)容：動(dòng)脈搏動(dòng)、靜脈

11、充盈、靜脈高壓征（肩頸部靜脈突起及扭曲）、上肢水腫、起搏器、CVC術(shù)前準(zhǔn)備第17頁P(yáng)AGE 0/0 術(shù)前準(zhǔn)備8、麻醉Method local anaesthesia ：05% L-bupivacaine and 1% lidocaine injected subcutaneously； regional (brachial plexus block BPB) anaesthesia (05% L-bupivacaine and 15% lidocaine with epinephrine)Conclusion Compared with local anaesthesia, BPB signi

12、ficantly improved 3 month primary patency rates for arteriovenous fistulae.9、手術(shù)技術(shù)： a 越遠(yuǎn)越好，保護(hù)血管資源，近端AVF較遠(yuǎn)端AVF有更加好開通率，不過易引發(fā)肢體缺血、穿刺困難、血管浪費(fèi)，不舒適。 b動(dòng)靜脈2mm； c 一側(cè)有起搏器/CVC，對(duì)側(cè)做瘺，對(duì)側(cè)不行，在中心靜脈評(píng)定后行同側(cè)內(nèi)瘺。 第18頁并發(fā)癥圍手術(shù)期1、出血原因:血液透析患者有出血傾向，出血時(shí)間異常，盡管有正常凝血研究和血小板計(jì)數(shù)。處理標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后早期出血可能需要快速干預(yù)，以到達(dá)止血同時(shí)保持VA功效。假如出血連續(xù)，則需要直接數(shù)字壓迫，然后進(jìn)行外科翻修

13、。臨床上主要血腫在出血停頓后可能需要去除，以降低感染或皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)。2、術(shù)后感染3、血清腫 AVG偶發(fā)，AVF罕見。 第19頁并發(fā)癥圍手術(shù)期4、因血管通路引發(fā)早期肢體缺血 二分之一以上患者出現(xiàn)在血管通路建立術(shù)后1個(gè)月內(nèi)；其中大多是術(shù)后立即出現(xiàn)。 術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察； AVG監(jiān)測(cè)至術(shù)后1個(gè)月；高位AVF應(yīng)終生監(jiān)測(cè)，因有可能出現(xiàn)延遲竊血癥狀。術(shù)后立即出現(xiàn)竊血情況應(yīng)早期干預(yù)，以防引發(fā)組織損傷和永久性神經(jīng)損傷。Ischaemic monomelic neuropathy (IMN) may also rarely occur in the absence of steal, probably a

14、s a result of transient ischaemia during surgery. It is characterised by pain with sensory and/or motor deficit of all three majorIt requires prompt ligation of the VA 第20頁并發(fā)癥圍手術(shù)期5、早期血栓形成（術(shù)后30天內(nèi)）7天內(nèi)處理。注意引發(fā)血栓原因存在：低血壓、血管通路存在狹窄。處理方式：藥品溶栓 血管內(nèi)介入治療 開放手術(shù) 第21頁內(nèi)瘺成熟判斷及穿刺時(shí)機(jī) 中國過早穿刺可能會(huì)引發(fā)內(nèi)瘺失功:血栓形成;血腫對(duì)新鮮動(dòng)脈化靜脈薄壁損傷而

15、引發(fā)外部壓迫。不一樣國家存在差異：內(nèi)瘺建立后1個(gè)月內(nèi)穿刺百分比：日本：74%；歐洲： 50% ；美國： 2%。287 Early cannulations were not associated with increased risk of VA failure, probably also related to the smaller needles and lower flows used in Japanese facilities.第22頁促成熟方法1、鍛煉：手部運(yùn)動(dòng)2、抗血小板藥品、抗凝藥品應(yīng)用3、其它治療方法 CCB、ACEI等使用可提升通暢率，數(shù)據(jù)少。 第23頁血管通路監(jiān)測(cè)第24頁晚期血管通路并發(fā)癥1、真性/假性動(dòng)脈瘤2、感染3、狹窄4、血栓形成5、中心靜脈閉塞6、VA引發(fā)肢體缺血及高流量通路7、神經(jīng)病變第25頁晚期血管通路并發(fā)癥1、真性/假性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤：血管異常擴(kuò)張；假性動(dòng)脈