導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的監(jiān)測(cè)與預(yù)防

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）監(jiān)測(cè)與預(yù)防 1第1頁(yè)血流感染是一個(gè)非常嚴(yán)重院內(nèi)取得性感染 美國(guó)主要醫(yī)院感染類(lèi)型 泌尿系感染 32% 手術(shù)部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其它 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.,122:160-166即使血流感染僅占全部醫(yī)院感染14%，其造成死亡卻占到醫(yī)院感染相關(guān)死亡約1/3 2第2頁(yè)新生兒血流感染在世界各地，每年有160萬(wàn)新生兒死于感染新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)兒千分之6-38，發(fā)展中國(guó)家比發(fā)達(dá)國(guó)家高3-20倍嚴(yán)重感染新生兒病死率高達(dá)20%-40%NICU中，有約33%-66%新生兒曾發(fā)生醫(yī)院感

2、染3第3頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)況在美國(guó) 每年有近7百萬(wàn)個(gè)CVC，4百萬(wàn)個(gè)PICC，5百萬(wàn)個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬(wàn)個(gè)外周導(dǎo)管在使用 每年約有248000例血源性感染發(fā)生，其中大部分與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān) 導(dǎo)管相關(guān)性感染病死率為10%-20%，ICU甚至高達(dá)25%或以上 參考靜脈輸液治療手冊(cè) 4第4頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其它明確感染源。 試驗(yàn)室微生物學(xué)檢驗(yàn)顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果致病菌。 衛(wèi)生部導(dǎo)管相關(guān)血流感染

3、預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）5第5頁(yè)血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型6第6頁(yè)血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型7第7頁(yè) CVC PICC PROT8第8頁(yè)CRBSI發(fā)病機(jī)制微生物引發(fā)導(dǎo)管感染方式有以下三種：（1）皮膚表面細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，經(jīng)過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植，隨即引發(fā)局部或全身感染（2）另一感染灶微生物經(jīng)過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引發(fā)CRBSI（3）微生物污染導(dǎo)管接口和內(nèi)腔,造成管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引發(fā)感染 其中，前兩種屬于腔外路徑，第三種為腔內(nèi)路徑 9第9頁(yè)CRBSI危險(xiǎn)原因1、導(dǎo)管相關(guān)原因 導(dǎo)管選擇 導(dǎo)管材料與感染發(fā)生親密相關(guān)。 選擇組織相容性好光滑柔韌導(dǎo)管,以降低血管內(nèi)壁損傷和感染發(fā)生,表面越光滑可預(yù)

4、防細(xì)菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 導(dǎo)管腔道也很主要,腔道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為 2%5%,雙腔導(dǎo)管感染率 4 . 9%22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過(guò)程復(fù)雜,感染機(jī)會(huì)也就會(huì)隨之增加 導(dǎo)管附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導(dǎo)管留置時(shí)間 放置時(shí)間72h感染危險(xiǎn)性顯著增加10第10頁(yè)CRBSI危險(xiǎn)原因 2、操作相關(guān)原因 穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 無(wú)菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上表皮葡萄球菌是最 主要病原菌起源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將 細(xì)菌帶入管腔 置管熟練程度 置管熟練程度與感染發(fā)生率成反比 11第11頁(yè)CRBSI危險(xiǎn)原因 3、其它與CRBSI相關(guān)原因 輸液 藥品配

5、置過(guò)程中屢次加藥及穿刺均會(huì)造成微粒污染 消毒液污染 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥品原因 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸 入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率 患者情況 年紀(jì)60歲、白細(xì)胞降低癥、使用免疫抑 制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶 病區(qū)原因 病區(qū)管理及是否有專(zhuān)業(yè)護(hù)理隊(duì)伍 最主要危險(xiǎn)原因是導(dǎo)管插入連續(xù)時(shí)間，插管時(shí)無(wú)菌水平和連續(xù)導(dǎo)管護(hù)理12第12頁(yè)P(yáng)age 13全部感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥品接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性重癥患者：2-4個(gè)導(dǎo)管第13頁(yè)CRBSI病原學(xué)平均留置3周導(dǎo)管污染70%來(lái)自于接頭和導(dǎo)管腔內(nèi)，而僅30%起源于皮膚和血液播散國(guó)外報(bào)道引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄

6、球菌和念珠菌在我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌14第14頁(yè)15第15頁(yè)肝素帽不一樣擦拭時(shí)間在熒光劑下表現(xiàn) Slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp16第16頁(yè)一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應(yīng)怎樣處理呢？17第17頁(yè)處 理 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí) 應(yīng)馬上停頓輸液 拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PROT 遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并統(tǒng)計(jì) 一旦確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，馬上拔管！ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（5月1日實(shí)施）18第18頁(yè)

7、CRBSI診療懷疑CRBSI時(shí) 擬拔除導(dǎo)管 留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng) 暫不拔除導(dǎo)管 應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取得配對(duì)血液標(biāo)本注意事項(xiàng) 在抗菌治療應(yīng)用前采集血培養(yǎng) 培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，標(biāo)明血標(biāo)本采集部位 參考美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診療和處理臨床實(shí)踐指南，更新版本19第19頁(yè)20第20頁(yè)CRBSI診療試驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條 件結(jié)果判斷+CRBSI可能+導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其它感染證據(jù)則提醒可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI普通情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份

8、血源采血時(shí)間應(yīng)靠近（間隔5分鐘）且同時(shí)送檢21第21頁(yè)CRBSI診療試驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其它感染證據(jù)則提醒可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI從獨(dú)立外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)22第22頁(yè)血液抽出后，馬上以無(wú)菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能馬上送檢，應(yīng)室溫存放，切勿放入冰箱保留23第23頁(yè)P(yáng)age 24怎樣降低CRBSI？有效干預(yù)辦法能夠使CRBSI顯著降低CRBSI是后果嚴(yán)重而又可預(yù)防感染 第24頁(yè)P(yáng)age 25CR

9、BSI預(yù)防 置管時(shí) （1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)該恪守最大程度無(wú)菌 屏障要求。置管部位應(yīng)該鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)該戴帽子、 口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣（2）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后， 盡可能防止接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)該馬上更 換 （3）置管使用醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用具和各種敷料必須到達(dá)滅 菌水平第25頁(yè)CRBSI預(yù)防 置管時(shí)（4）選擇適當(dāng)靜脈置管穿刺點(diǎn) （5）采取衛(wèi)生行政部門(mén)同意皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿 刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)該符合置管要求。消 毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)該防止再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管

10、 操作 （6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜 帶或感染多重耐藥菌醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)該進(jìn)行置管操作 26第26頁(yè)P(yáng)age 27CRBSI預(yù)防 置管后 （1）應(yīng)該盡可能使用無(wú)菌透明、透氣性好敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高 熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出患者應(yīng)該使用無(wú)菌紗布覆蓋（2）應(yīng)該定時(shí)更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌 紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，假如紗布或敷料出現(xiàn)潮 濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)該馬上更換（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范第27頁(yè)CRBSI預(yù)防 置管后（4）保持導(dǎo)管連接端口清潔，注射藥品前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（接口）橫切面及外圍。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)該立即更換 （5）通知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)該注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo) 管淋濕或浸入水中 （6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后二十四小時(shí)內(nèi)或者停頓輸液后， 應(yīng)該及時(shí)更換輸液管路 28第28頁(yè)CRBSI預(yù)防 置管后（7）嚴(yán)格確保輸注液體無(wú)菌 （8）緊急狀態(tài)下置管，若不能確保有效無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該在48小 時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作對(duì)應(yīng)處