氣胸教學(xué)查房1121課件

1、氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件病例討論主講人：廖勇副主任醫(yī)師成員：姚海龍副主任醫(yī)師、劉英飛主治醫(yī)師、張晶晶、唐雨晴執(zhí)業(yè)醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員及實習(xí)醫(yī)師病例討論主講人：廖勇副主任醫(yī)師 患者，老年男性，69歲。因反復(fù)咳嗽、氣促10年，加重伴右側(cè)胸痛十余天入院。10余年前常于春冬季出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性發(fā)作，以晨起時為甚，咳白色粘液樣痰，量少，可咳出，稍感胸悶，稍活動后癥狀明顯，休息可自行緩解，自訴無胸痛心悸，無咯血、呼吸困難，無盜汗、畏寒發(fā)熱等不適；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，予以相關(guān)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)出院。期間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，斷斷續(xù)續(xù)住院治療。于10天前上述癥狀再發(fā)加重，伴

2、右側(cè)胸痛，呈陣發(fā)性針刺樣疼痛，咳嗽或深呼吸病史摘要： 患者，老年男性，69歲。因反復(fù)咳嗽、氣促10年，加重伴右側(cè)病史摘要：時加重，不向其他部位放射，當(dāng)時未予以重視，未做特殊處理，今晨自覺癥狀加重，為求治療，遂來我院就診，門診以“肺心病”收入我科，患者自起病以來，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未解，小便正常，近兩月以來體重減輕約10kg。既往史：否認(rèn)“糖尿病、高血壓病”等慢性病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。個人史：有吸煙史40余年，1包/天，飲酒史10余年，2-3ml/天，現(xiàn)已戒酒。病史摘要：時加重，不向其他部位放射，當(dāng)時未予以重視，未做特殊體格檢查：體溫36.3，脈搏84次/分，呼吸3

3、2次/分，血壓110/69mmHg。慢性病容，氣促貌，球結(jié)膜無水腫，眼瞼膜蒼白，口唇無發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，雙肺語顫減弱，左肺叩診呈過清音，右肺叩診呈鼓音，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音極低，右肺可聞及少量濕啰音。心率84次/min，心律齊，心濁音界縮小。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝頸靜脈回流征（-),雙下肢無水腫。體格檢查：體溫36.3，脈搏84次/分，呼吸32次/分，血實驗室檢查：血常規(guī)（2017-7-5）：血紅蛋白81g/L，白細(xì)胞9.69109/L，其中中性粒細(xì)胞占86.5%，淋巴細(xì)胞10.1%。血常規(guī)（2017-7-8）：血紅蛋白72g/L，白細(xì)胞8.92109/L，其中中

4、性粒細(xì)胞占88.3%，淋巴細(xì)胞7.7%。血常規(guī)（2017-7-10）：血紅蛋白67g/L，白細(xì)胞9.91109/L，其中中性粒細(xì)胞占90.1%，淋巴細(xì)胞7.0%。實驗室檢查：血常規(guī)（2017-7-5）：血紅蛋白81g/L，實驗室檢查：胸部CT：1.右側(cè)氣胸（肺大泡破裂）2.右上肺占位 ，建議支纖鏡檢。3.右下肺征象：轉(zhuǎn)移？感染？請結(jié)合臨床及復(fù)查。大便常規(guī)、血糖、腦鈉肽、血氣分析均正常。實驗室檢查：胸部CT：1.右側(cè)氣胸（肺大泡破裂）2.右上氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房

5、1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件氣胸教學(xué)查房1121課件提問：根據(jù)以上病史、體查及輔助檢查，考慮目前診斷？根據(jù)患者目前是否有右心衰，為什么？是否存在酸堿紊亂？提問：根據(jù)以上病史、體查及輔助檢查，考慮目前診治療方案：治療上予以“頭孢哌酮舒巴坦鈉+克林霉素”聯(lián)合抗炎，“復(fù)方甘草含片+巖白菜”止咳，“氨溴索”化痰，“奧美拉唑”護胃，“氨茶堿、沙丁胺醇”解痙平喘、補鉀等對癥支持治療?！翱肆置顾亍敝委?天后效果不明顯，改“克林霉素”為“左氧氟沙星”。治療方案：治療上予以“頭孢哌酮舒巴坦鈉+克林霉素”聯(lián)合抗炎，討論分析： 根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，做出診斷，并說明診斷依據(jù)。氣胸教學(xué)查房

6、1121課件考慮診斷： 1、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?慢性肺源性心臟病 （失代償期） 肺大泡 右側(cè)氣胸 2、肺部感染 3、右上肺占位：1）腫瘤？2）結(jié)核？考慮診斷：診斷依據(jù)： 患者老年男性，69歲，反復(fù)咳嗽咳痰，有慢性肺疾病多年，有吸煙史40余年；而吸煙、慢阻肺疾病是肺大皰發(fā)生的病因之一，胸膜下肺大皰破裂可能是氣胸發(fā)生的主要機制。 氣胸應(yīng)與其他心、肺急癥（老年人和原有心、肺慢性疾病者）相鑒別。診斷依據(jù)： 患者老年男性，69歲，反復(fù)咳嗽咳痰鑒別診斷：1.哮喘與阻塞性肺疾病：兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，體征亦于自發(fā)性氣胸相似。2.急性心肌梗死：突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，體征、

7、心電圖、血生化檢查可鑒別。3.肺血栓栓癥：突發(fā)起病，呼吸困難、胸痛、煩躁不安，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。4.肺大泡：位于肺周邊的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被誤認(rèn)為氣胸。5.其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及氣促等，亦應(yīng)注意與自發(fā)性氣胸鑒別。鑒別診斷：1.哮喘與阻塞性肺疾病：兩者均有不同程度補充診斷：1.尿路感染：根據(jù)患者血常規(guī)+尿常規(guī)，考慮尿路感染可能，予以復(fù)查尿常規(guī)明確診斷。2.貧血查因：1）營養(yǎng)不良？2）消化道出血？根據(jù)患者血常規(guī)HGB結(jié)果及其體征（眼瞼稍蒼白）及血常規(guī)結(jié)果考慮缺鐵性貧血可能大，完善大便+OB試驗，排除消化道出血可能； 3.低鉀血癥：根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)

8、果，故補充此診斷（詳見檢查報告）。4.低蛋白血癥：根據(jù)患者TP、GLB及A/G均降低，故補充診斷（詳見檢查報告）。補充診斷：1.尿路感染：根據(jù)患者血常規(guī)+尿常規(guī)，考慮提問： 1.經(jīng)過治療后患者癥狀有所改善，根據(jù)患者病情考慮下一步治療方案？ 2.目前患者血紅蛋白進行性降低考慮什么原因所致，為什么？ 3.實驗室檢查還需完善哪些相關(guān)檢查？ 4.根據(jù)患者目前病情，是否需要胸腔閉式引流，為什么？ 5.目前診斷是否完整？若不完整還應(yīng)補充哪些診斷？ 6.經(jīng)治療后，患者的預(yù)后如何？提問： 1.經(jīng)過治療后患者癥狀有所改善，根據(jù)患者右側(cè)氣胸右側(cè)氣胸概述：氣胸（pneumothorax）是指氣體進入胸膜腔，造成積氣

9、狀態(tài)，稱為氣胸。通常分為三大類：自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸是由于肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大皰破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔所致。概述：氣胸（pneumothorax）是指氣體進入胸膜腔，造疾病分類按照氣胸發(fā)生前有無合并肺部疾患又可將自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸（ PSP）和繼發(fā)性氣胸（SSP）。按氣胸與外界空氣的關(guān)系又可分為：閉合性氣胸：胸膜裂口較小，隨著肺萎縮和漿液性滲出而封閉，不再有空氣漏入胸膜腔，胸內(nèi)壓接近或超過大氣壓，抽氣后胸內(nèi)壓下降；開放性氣胸：胸膜裂口持續(xù)開放，氣體隨呼吸自由進出胸膜腔，胸內(nèi)壓在大氣壓上下波動，抽氣后壓力無改變；疾

10、病分類按照氣胸發(fā)生前有無合并肺部疾患又可將自發(fā)性氣胸分為原 張力性氣胸：胸膜裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時裂口張開，空氣進入胸膜腔；呼氣時裂口關(guān)閉，氣體不能排出，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，胸內(nèi)壓迅速升高呈正壓，抽氣至負(fù)壓不久后又迅速變成正壓。這種氣胸引起病理生理改變最大，如不及時處理減壓，可導(dǎo)致猝死。此外，還有一些特殊的氣胸，如月經(jīng)性氣胸、妊娠合并氣胸及老年性自發(fā)性氣胸等。 張力性氣胸：胸膜裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時裂口張開張力性（高壓性）氣胸張力性（高壓性）氣胸 正常情況下胸膜腔內(nèi)沒有氣體，這是因為毛細(xì)血管血中各種氣體分壓的總和僅為706mmHg，大氣壓低54mmHg。呼吸周期胸腔內(nèi)

11、均為負(fù)壓，系胸廓向外擴張，肺向內(nèi)彈性回縮對抗產(chǎn)生的。胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口，氣體將從肺泡進入胸腔直到壓力差消失或破口閉合；胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通；胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。臨床上主要見于前兩種情況。自發(fā)性氣胸是內(nèi)科最常見的急癥之一。發(fā)病機制： 正常情況下胸膜腔內(nèi)沒有氣體，這是因為毛細(xì)血管血中包括吸煙、男性患者的身高以及年齡超過60歲的患者。影響繼發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的危險因素包括肺纖維化和肺氣腫。單一危險因素：包括吸煙、男性患者的身高以及年齡超過60歲的患者。影響繼發(fā)性臨床癥狀:一.癥狀 突感胸痛（針刺樣或刀割樣）、胸悶、呼吸困難，以呼吸困難為突出表現(xiàn)；二、體征 氣管向

12、健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運動與觸覺語顫減弱、叩診過清音或鼓音、心或肝濁音界縮小或消失、聽診呼吸音減弱或消失； 臨床癥狀:一.癥狀臨床表現(xiàn)：閉合性氣胸：輕者病人可無明顯癥狀，重者有呼吸困難。查體可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可見肺萎縮和胸膜腔積氣。開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸允樣聲音的傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。臨床表現(xiàn)：閉合性氣胸：輕者病人可無明顯癥狀，重者有呼吸困

13、難。臨床表現(xiàn)：張力性氣胸：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎縮、縱隔移位、并有縱隔和皮下氣腫征象。臨床表現(xiàn)：張力性氣胸：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大影像學(xué)檢查：X線或CT是診斷氣胸的重要方法。自發(fā)性氣胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病者，臨床表現(xiàn)酷似其他心、肺急癥，必須認(rèn)真鑒別。影像學(xué)檢查：X線或CT是診斷氣胸的重要方法。治療：治療目的是促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。1、保守治療：適用于穩(wěn)定性小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。如患者年齡偏大，并有肺基礎(chǔ)疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量小，原則上亦不主張保守治療。2、排氣療法：a.胸腔穿刺抽氣 b.胸腔閉式引流 治療：治療目的是促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療：3、化學(xué)性胸膜固定術(shù)：適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的下列患者：a.持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸 b.雙側(cè)氣胸 c.合并肺大泡 d.肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。4、手術(shù)治療：a.胸腔鏡 b.開胸手術(shù)治療：3、化