王丹華-特別能恩病案討論會講者串場課件

1、早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持策略及最佳實踐病例討論會全程營養(yǎng)管理提升生存質(zhì)量主要內(nèi)容早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理應重“質(zhì)”?！傲俊痹绠a(chǎn)兒全程營養(yǎng)管理早產(chǎn)一個真正的全球性問題早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計，每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%WHO. 早產(chǎn)實況報道 第363號. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/中國早產(chǎn)兒大國印度：3,519,100中國：1,172,300尼日利亞：773,600巴基斯坦：748,100印度尼西亞：675,700

2、WHO. 早產(chǎn)實況報道 第363號. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/6. 美國：517,4007. 孟加拉國：424,1008. 菲律賓：348,9009. 剛果民主共和國：341,40010. 巴西：279,300早產(chǎn)數(shù)量最高的10個國家：中國早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)-高EUGR率Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-9

3、0.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關狀況多中心調(diào)查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.12EUGR: - 影響生長發(fā)育 - 對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的中國EUGR率高于美國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生與營養(yǎng)狀況密切相關營養(yǎng)狀況是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育的最重要因素鐘慶華等. 新生兒重癥監(jiān)護室中早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況及宮外生長發(fā)育遲緩的危險因素. 中國當代兒科雜志. 2012;14(1):20-23.2007-2008NICU中早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀況和發(fā)生EUGR的危險因素回顧性研究(N=110)EUGR非EUGR早產(chǎn)兒生長速率與神經(jīng)發(fā)育和生長結局密切相關Ehrenkra

4、nz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.隨體重增加，18-22個月期間的腦癱、MDI70、PDI70、神經(jīng)發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、再住院顯著降低美國NICU超低出生體重兒多中心隊列研究(N=600)將嬰兒按住院期間生長速率分為由低至高的4個等級早產(chǎn)兒理想的生長目標優(yōu)“質(zhì)”

5、足“量”AAP, 2009ESPGHAN，2010 量：體重增長速率 質(zhì)：體質(zhì)結構和功能歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學會：為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿足類似于胎兒在宮內(nèi)的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)。美國兒科學會：應給予充足和均衡的營養(yǎng)素使早產(chǎn)兒的生長速率和體重增長的成分接近相同胎齡的正常胎兒。營養(yǎng)攝入要?！百|(zhì)”?！傲俊钡鞍踪|(zhì)的重要性適宜的能量/蛋白質(zhì)比值與攝入充足能量同等重要在攝入足量蛋白質(zhì)前提下，適宜能量攝入為110135 kcal/kgday出現(xiàn)生長遲緩時，單純增加能量攝入不能解決問題容易被忽略的是攝入蛋白的“質(zhì)”也會影響蛋白的吸收脂肪攝入脂肪的“量”和“質(zhì)”也會影響早產(chǎn)兒的生長和身體組

6、成添加中鏈脂肪酸ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Raiha, N.C.R.

7、(ed.), Protein MetabolismDuring Infancy, Raven Press, New York, 1994,蛋白攝入與體重增長的變化蛋白攝入早產(chǎn)兒蛋白攝入與體重增長成正相關VLBW的腸外營養(yǎng)生后2小時內(nèi)開始輸注氨基酸從3 g/kg/d開始 (最少1.5 g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d生后24小時內(nèi)開始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開始，增加到2.0 g/kg/d葡萄糖輸注速率從4 mg/kg/min開始，血糖維持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 腸內(nèi)營養(yǎng)未達到全量的90%時不要停止TPNVLBW的喂養(yǎng)策略生后第一天或第二天開始喂養(yǎng)從

8、少量開始, e.g., 2 cc/8hrs監(jiān)測胃潴留胃潴留減少后緩慢增加奶量（喂養(yǎng)頻率或量）不要因為偶爾出現(xiàn)的較多潴留而隨意停止喂養(yǎng)注意胎糞的排出 目標： 腸外 腸內(nèi) 管飼 經(jīng)口腸道啟動目的：促進腸道成熟未成熟腸道：細胞少, 酶活力不足腸道通透性增加腸道動力不足和失調(diào)易罹患NEC缺乏正常菌群腸道啟動的時機Q: 何時開始?A: 生后當天或第二天Q: 為何要早開奶？? A: 延遲喂養(yǎng)只會延緩腸道的成熟并導致萎縮Q: 早開奶會增加NEC風險嗎?A: 不會，反而降低NEC和敗血癥風險喂養(yǎng)的進度Morgan J 2013 系統(tǒng)評價7 項RCT，964名早產(chǎn)兒漸進式腸內(nèi)喂養(yǎng)：5-7天內(nèi)超過最小腸內(nèi)喂養(yǎng)量(

9、24 ml/kgd)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析結果：延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)（出生5-7天后）與盡早腸內(nèi)喂養(yǎng)（4天內(nèi)）對NEC及全因死亡風險的影響并無顯著差異Morgan J, et al. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD001970.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進胃腸功能成熟、降低院

10、內(nèi)感染、NEC 和 ROP 患病率。遠期益處：促進神經(jīng)運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風險。母乳為何需要強化?對于胎齡34周、出生體重2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會刺激破骨細胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.指南推薦強化母乳ESPGHAN腸內(nèi)營養(yǎng)支持共識2010：“在強化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以

11、母乳作為早產(chǎn)兒的標準營養(yǎng)支持方法?！盇AP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議建議添加時間： 早產(chǎn)兒耐受100ml/(kgd)的母乳喂養(yǎng)后。補充強化劑后的母乳更適合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分未強化的早產(chǎn)母乳強化早產(chǎn)母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白質(zhì)(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6鈣(mg)2273磷(mg)1448母乳+強化劑與未強化早產(chǎn)母乳的主要成分（單位/100ml）Taeusch HW, et al. Avery Diseases o

12、f the Newborn. 8st Ed. 2004.使用母乳強化劑有利于早產(chǎn)兒體重增長 Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.8項臨床研究結果的薈萃分析結果證實：母乳強化劑使用組較不使用強化劑的對照組更有利于早產(chǎn)兒體重增長早期積極強化母乳令早產(chǎn)兒獲益更多母乳強化劑應用研究協(xié)作組. 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強化方法的探討. 中國新生兒科雜志. 201

13、4;29(1):9-13.2009-2011年中國4家三甲醫(yī)院NICU回顧性隊列研究(N=67)P=0.013P=0.012晚強化組SGA比例在出院時較出生時明顯較早強化組多慢強化組SGA比例在出院時較出生時明顯較快強化組多母乳+強化劑喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率低母乳強化劑應用研究協(xié)作組. 母乳強化劑在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應用的多中心研究. 中華兒科雜志2012年5月第50卷第5期強化母乳喂養(yǎng)組院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對照組指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足保留了母乳的許多優(yōu)點使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當提高熱量強化了多種維生素與礦物質(zhì)早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華

14、兒科雜志. 2009;47(7):508-510. 身長早期積極營養(yǎng)治療降低早產(chǎn)兒EUGR，給早產(chǎn)兒更多獲益王學敏,朱艷萍,王莉. 積極營養(yǎng)支持策略對早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的影響. 中國當代兒科雜志. 2013;15(12):1054-1058.既往營養(yǎng)方案組：出生24 h 后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時禁食早期積極營養(yǎng)治療組：出生24 h 內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，微量喂養(yǎng)代替禁食早產(chǎn)兒生后早期積極營養(yǎng)支持措施的實施，有效改善了早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)狀況，降低EUGR 的發(fā)生率強化營養(yǎng)令早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育更佳隊列研究(n=95)，采用WISC-R簡化表格測量Isaacs EB, Morley R, Lucas

15、A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.早產(chǎn)兒隨訪至8歲時強化營養(yǎng)組各項IQ均較標準營養(yǎng)組高為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時還未達到預產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關重要的作用2頭圍的早期追趕關鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒，追趕

16、性生長的機會并不多，如果錯過早期追趕性生長，之后將難以彌補王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量

17、更高的能量、蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對遠期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風險ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.既往的營養(yǎng)支持策略并不適用于早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理既往的營養(yǎng)支持策

18、略： 重視早產(chǎn)/低出生體重兒住院期間營養(yǎng)，而當其達出院標準時即轉(zhuǎn)為未經(jīng)強化的母乳或足月配方奶喂養(yǎng)。不適用的原因： 這種營養(yǎng)方案不能填補早產(chǎn)/低出生體重兒生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面的累計缺失，不能滿足追趕性生長的需求。早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長？給予出院后早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個月歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學會美國兒科學會給予較大/出院后早產(chǎn)兒 強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至 出生后40周，甚至52周早產(chǎn)兒出院后配方奶滿足早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分早產(chǎn)成熟母乳(產(chǎn)后22-30天)足月成熟母乳(產(chǎn)后30天)

19、早產(chǎn)兒出院后配方奶嬰兒配方奶能量(kcal)64-7456-7272-7467.2-68.0蛋白質(zhì)(g)1.4-1.61.05-1.351.85-1.901.45-1.69脂肪(g)2.9-4.33.0-3.83.4-4.13.5-3.6碳水化合物(g)6.3-7.16.2-7.27.7-8.07.3-7.6鈣(mg)23.6-34.020-2877-9051-53磷(mg)6.82-11.7812.40-17.3646-4928-36不同乳類的主要成分（單位/100ml）Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific

20、basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382出院后強化營養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒實現(xiàn)追趕性生長出院后早產(chǎn)兒應用強化營養(yǎng)配方較足月兒配方喂養(yǎng)效果更好研究結果研究者和發(fā)表時間體重增長更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001身長增長更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001頭圍增長更快Carver, et al., 2001出院后早產(chǎn)兒喂養(yǎng)營養(yǎng)強化配方可獲得良好生長發(fā)育Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.喂養(yǎng)9個月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組體重明顯更重P=0.012喂養(yǎng)9個月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組身高明顯更高P=0.005出院后體重增長與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成正相關Belfort MB, et