2022年腎內(nèi)科考點(diǎn)總結(jié)

1、腎內(nèi)科系統(tǒng)單元知識(shí)點(diǎn)名稱（細(xì)目/節(jié)）一、腎小球疾病1.原發(fā)性腎小球疾病（1）急進(jìn)性腎小球腎炎*（2）腎病綜合征*2.繼發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病*二、腎小管間質(zhì)腎病急性間質(zhì)性腎炎藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎*三、尿路感染*1.腎盂腎炎（1）急性腎盂腎炎（2）慢性腎盂腎炎2.急性膀胱炎四、腎衰竭*1.急性腎衰竭急性腎小管壞死2.慢性腎衰竭第一節(jié)腎小球疾病急進(jìn)性腎小球腎炎分型型型型特點(diǎn)抗腎小球基底膜型（GBM）免疫復(fù)合物型非免疫復(fù)合物型免疫機(jī)制原位免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎微血管炎免疫熒光線條樣沉積顆粒樣沉積無熒光抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）治療血漿置換糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺替代療法（急

2、性腎衰者）、腎移植（病情靜止半年后）病理新月體：腎小囊內(nèi)壁層細(xì)胞增生+纖維蛋白沉積50%的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成（占腎小球囊腔50%以上）癥狀急性腎炎綜合征+急性腎衰（少尿無尿）輔助檢查腎穿刺活檢確診B超雙腎增大例題男，56歲。間斷發(fā)熱1個(gè)月，進(jìn)行性少尿、咯血10天，查體：BP165/100mmHg，雙肺聽診可聞及濕羅音，雙下肢水腫。尿常規(guī)：蛋白（+）。尿沉渣鏡檢：RBC4050HP。血肌酐455mmol/L，血尿素18.5mmol/L，ANA（-），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（+）。B超示雙腎增大。該患者腎臟最也許的病理特性是A.腎小球纖維化、玻璃樣變B.新月體形成C.彌漫性GBM增厚，釘突形

3、成D.系膜局灶性節(jié)段性增寬或彌漫性增寬E.系膜局灶性節(jié)段性硬化、玻璃樣變對(duì)的答案B第一節(jié)腎小球疾病腎病綜合征繼發(fā)型腎病綜合征的常用因素及特點(diǎn)小朋友、青少年過敏性紫癜腎炎皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便4周后血尿、蛋白尿腎活檢IgA沉積為主系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎發(fā)熱、皮膚損害、關(guān)節(jié)痛抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體補(bǔ)體C3減少腎活檢免疫熒光“滿堂亮”乙肝病毒有關(guān)腎炎乙肝+腎炎體現(xiàn)腎活檢有乙肝病毒抗原沉積繼發(fā)型腎病綜合征的常用因素及特點(diǎn)中老年糖尿病腎病糖尿病以上水腫、蛋白尿，從微量逐漸發(fā)展到大量糖尿病病史及糖尿病視網(wǎng)膜病變腎淀粉樣變性腎活檢腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積（剛果紅染色磚紅色）繼發(fā)于慢性化膿性感染

4、性疾病結(jié)核、惡性腫瘤、自身免疫疾病骨髓瘤性腎病骨痛、血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶尿本周蛋白陽性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用原則1.開始用量要足：常用藥物潑尼松1mg/（kgd），常用量每日4060mg清晨頓服。2.足量用藥時(shí)間要夠長：一般為68周，必要時(shí)可延長到12周3.緩慢減藥：每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%20%。當(dāng)減到每日用藥量為20mg左右時(shí)應(yīng)更加緩慢減少每日的用藥量，每次減少半片即2.5mg治療后反映1.激素敏感：用藥812周內(nèi)NS緩和。2.激素依賴：足量激素治療緩和，激素減藥時(shí)或停激素后2周內(nèi)復(fù)發(fā)。3.激素抵御：足量激素治療無效。副作用感染（一般細(xì)菌和結(jié)核桿菌）、類固醇性糖尿病

5、、骨質(zhì)疏松（個(gè)別病人有股骨頭壞死）、肥胖、高血壓常用免疫克制劑及其她治療細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯一般及對(duì)癥治療：限鹽飲食（1-3g/d）、蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g優(yōu)質(zhì)蛋白并發(fā)癥的防治感染選用無腎毒性的抗生素血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，即應(yīng)開始避免性抗凝治療急性腎損傷袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液蛋白質(zhì)及代謝紊亂蛋白尿ACEI或ARB增長肝臟白蛋白合成黃芪降膽固醇她汀類降甘油三酯氯貝丁酯類例題有關(guān)腎病綜合征治療中激素應(yīng)用說法錯(cuò)誤的是A.起始足量，潑尼松1mg/（kgd）B.足量應(yīng)用812周C.緩慢減量，每12周減少原用量的10%D.應(yīng)用3個(gè)月時(shí)

6、加用細(xì)胞毒藥物E.長期維持，以最小劑量10mg/d再維持半年左右對(duì)的答案D第二節(jié)糖尿病腎病一、臨床體現(xiàn)期臨床無腎病體現(xiàn)，GFR升高，腎臟體積增大，腎小球和腎小管肥大期持續(xù)微量白蛋白尿，腎小球/腎小管基底膜增厚、系膜區(qū)增寬期有明顯的臨床體現(xiàn)，蛋白尿/白蛋白尿明顯增長（尿白蛋白排出率200mg/24h，蛋白尿500mg/24h）GFR開始下降，但血肌酐正常腎臟病理浮現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)，出/入球小動(dòng)脈透明樣變等期大量蛋白尿，腎功能持續(xù)減退直至終末期腎衰竭。合并糖尿病其她微血管并發(fā)癥二、治療飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食控制血糖糖化血紅蛋白7%控制血壓血壓130/80mmHg調(diào)脂治療總膽固醇4.5mmol/L，LD

7、L2.5mmol/L，TG1.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mol/L降膽固醇：她汀類降甘油三酯：貝特類并發(fā)癥治療避免使用腎毒性藥物透析和移植GFR15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、嚴(yán)重胃腸道癥狀、高血壓例題女性，65歲。進(jìn)食海鮮后腹痛、腹瀉，并自覺雙下肢關(guān)節(jié)痛，既往糖尿病病史2年，2年前血糖正常。查體：BP145/100mmHg，雙下肢皮膚較多余血點(diǎn)，呈對(duì)稱性分布，顏面及雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)示：尿蛋白（），紅細(xì)胞2030個(gè)/HP，腎功能正常。最也許的診斷是A.狼瘡腎炎B.紫癜性腎炎D.糖尿病腎病C.腎病綜合征E.骨髓瘤腎病對(duì)的答案B第三節(jié)急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎診

8、斷近期用藥史藥物過敏體現(xiàn)（皮疹、發(fā)熱及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多），無菌性白細(xì)胞尿、血尿及蛋白尿腎功能損害 常浮現(xiàn)少尿或非少尿性急性腎衰竭腎小管功能損害浮現(xiàn)腎性糖尿、低比重及低滲入壓尿治療停用致敏藥物糖皮質(zhì)激素（潑尼松每日3040mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，共服23個(gè)月透析治療第四節(jié)急性腎盂腎炎感染途徑上行感染最常用少見：血行感染、淋巴管感染常用致病菌最多見革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌）伴尿路結(jié)石變形桿菌尿路器械檢查后銅綠假單胞菌血源性尿感染金黃色葡萄球菌臨床體現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、肋脊角叩痛、尿路刺激征尿培養(yǎng)與菌落計(jì)數(shù)意義清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)：105/ml，稱為真性菌尿恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)（最可靠）：有細(xì)菌生長

9、，即為真性菌尿假陽性：標(biāo)本被污染；尿標(biāo)本在室溫下寄存超過1小時(shí)；檢查技術(shù)錯(cuò)誤等假陰性：近7天內(nèi)使用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間局限性6小時(shí)；消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；飲水過多，尿液被稀釋；感染灶排菌呈間歇性等上、下尿路感染的鑒別臨床體現(xiàn)：上尿路感染有發(fā)熱、腰痛、肋脊角壓痛叩痛下尿路膀胱刺激征明顯，不伴發(fā)熱、腰痛實(shí)驗(yàn)室檢查：如下提示上尿路感染（1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性。（2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。（3）尿NAG升高、尿2-MG升高。（4）尿滲入壓減少?？股氐膽?yīng)用原則用藥原則選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)成果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，特別是首發(fā)尿

10、感。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏成果調(diào)節(jié)用藥抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高選用腎毒性小，副作用少的抗生素單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株浮現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥對(duì)不同類型的尿路感染予以不同治療時(shí)間病情較輕者門診口服藥物治療，療程1014天喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者需住院治療，應(yīng)靜脈給藥熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素，完畢2周療程。治療72小時(shí)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏成果更換抗生素，療程不少于2周用藥后癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性可視為治愈第五節(jié)慢性腎盂腎炎診斷原則有誘因尿路畸形，尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤等，機(jī)體免疫功能減少如糖尿病病人或應(yīng)

11、用腎上腺皮質(zhì)激素者等，尿道口及其周邊炎癥反復(fù)發(fā)作病程超過半年臨床癥狀與輔助檢查靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形者；腎外形表面凹凸不平、兩個(gè)腎臟大小不等；持續(xù)性腎小管功能受損，如尿濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲入壓減少、腎小管酸化功能減退等鑒別診斷慢性腎小球腎炎水腫、血尿、蛋白尿、高血壓腎功能進(jìn)行性下降B超雙腎對(duì)稱性縮小尿道綜合征無真性細(xì)菌尿腎結(jié)核慢性膀胱刺激癥狀，抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，而一般細(xì)菌培養(yǎng)為陰性IVP可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等體現(xiàn)治療清除誘因兩種抗生素聯(lián)合使用24周，仍有復(fù)發(fā)，換用其她2種，輪換應(yīng)用24個(gè)月癥狀不明顯，尿菌陽性，低劑量抑菌法，半

12、年到1年第六節(jié)急性膀胱炎臨床體現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛治療（1）單劑量療法 常用磺胺甲基異（噁）唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，1次頓服（簡稱STS單劑）；氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林3.0g，一次頓服（2）短療程療法 目前更推薦此法，可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不適宜使用單劑量及短程療法，應(yīng)采用較長療程復(fù)查停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如成果陰性表達(dá)急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性細(xì)菌尿，應(yīng)繼續(xù)予以2周抗生素治療例題女，30歲。寒戰(zhàn)、

13、發(fā)熱、腰痛伴尿頻、尿急3天。體溫39，心肺無異常。肝脾肋下未觸及。兩側(cè)肋脊角有叩擊痛。尿液檢查：蛋白（-），鏡檢紅細(xì)胞25個(gè)/HP、白細(xì)胞1015個(gè)/HP，診斷應(yīng)一方面考慮A.急性膀胱炎B.急性腎盂腎炎C.急性腎小球腎炎D.腎結(jié)核E.腎結(jié)石對(duì)的答案B（13題共用題干）患者女，33歲。尿頻、尿急、尿痛1天，肉眼血尿2小時(shí)就診，尿常規(guī)：WBC 200個(gè)/HP，RBC 150個(gè)/HP，尿紅細(xì)胞畸形率20%。1.該患者最也許的診斷是A.急性膀胱炎B.急性腎盂腎炎C.慢性腎盂腎炎D.腎小球腎炎E.急性間質(zhì)性腎炎對(duì)的答案A2.尿細(xì)菌培養(yǎng)成果回報(bào)為陰性，也許的因素為A.尿液在膀胱停留時(shí)間不不小于4小時(shí)B.留

14、標(biāo)本前已經(jīng)應(yīng)用抗生素C.消毒液混入尿標(biāo)本D.L型細(xì)菌、厭氧菌或結(jié)核分枝桿菌感染E.以上均也許對(duì)的答案E3.積極抗感染治療后，如何判斷臨床治愈A.癥狀消失B.尿常規(guī)正常C.癥狀消失且尿常規(guī)正常D.癥狀消失且尿常規(guī)正常，停藥后3天復(fù)查尿常規(guī)正常E.癥狀消失且尿常規(guī)正常，停藥后7天復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)均正常對(duì)的答案E第七節(jié)急性腎衰急性腎衰AFR腎前性腎性腎后性病因腎臟低灌注：有效血容量減少心輸出量減少外周動(dòng)脈擴(kuò)張腎臟血管收縮急性腎小管壞死（ATN）腎缺血或腎毒性物質(zhì)尿路梗阻臨床體現(xiàn)起始期未發(fā)生明顯腎實(shí)質(zhì)損傷維持期（少尿期）1.AKI的全身癥狀（1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化

15、道出血（2）呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心律失常及心肌病變（4）神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀（5）血液系統(tǒng)癥狀：出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒；高鉀血癥；低鈉血癥恢復(fù)期尿量增多，逐漸恢復(fù)病因診斷腎前性急性腎小管壞死鑒別尿比重1.020尿滲入壓500mmol/L尿鈉20mmol/L腎衰指數(shù)11.010350mmol/L40mmol/L1診斷原則腎功能在48小時(shí)內(nèi)忽然減退，血清肌酐絕對(duì)值升高0.3mg/dl（26.5mol/L）或7天內(nèi)血清肌酐增至1.5倍基本值，或尿量0.5ml/（kgh），持續(xù)時(shí)間6小時(shí)。定位

16、診斷B超腎臟縮小，考慮慢性腎衰，增大考慮AKI指甲肌酐升高提示CRF治療1.盡早糾正可逆的病因 擴(kuò)容，抗休克和感染等。停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。存在尿路梗阻時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用措施清除梗阻2.維持體液平衡 每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量3.飲食和營養(yǎng) 每日所需能量為35kcal/（kgd），重要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制為0.8g/（kgd），對(duì)于有高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬4.高鉀血癥 血鉀超過6.5mmol/L，鈣劑：10%葡萄糖酸鈣1020ml稀釋后靜脈緩慢注射；11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100200ml靜滴；50%

17、葡萄糖溶液50100ml加胰島素612U緩慢地靜脈注射；口服聚磺苯乙烯1530g，每日3次以上措施無效，透析是最有效的治療5.代謝性酸中毒 HC03-低于15mmol/L，可選用5%碳酸氫鈉100250ml靜滴。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析6.感染 盡早使用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用對(duì)腎無毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調(diào)節(jié)用藥劑量7.透析指征（1）無尿或少尿超過2天（2）血清肌酐（SCr）442mol/L（5mg/dl）（3）血清尿素氮（BUN）21mmol/L（60mg/dl）（4）二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）13mmol/L（5）血清鉀6.5mmol/L（6）有肺水腫

18、或腦水腫先兆（7）尿毒癥癥狀極重，通過透析才干維持生命者男，35歲。發(fā)熱、咳黃痰10天，水腫伴惡心、嘔吐、呼吸困難1周，1天前突發(fā)抽搐、昏迷。既往IgA腎病5年。查體：BP 180/110mmHg，貧血貌，深大呼吸，雙中下肺野聞及濕啰音，心率120次/分。雙下肢水腫Hb 68g/L，Scr 1325mol/L。1.患者意識(shí)障礙最也許的因素是A.高血壓腦病B.低鈣血癥C.尿毒癥腦病D.貧血E.腦血管病對(duì)的答案C2.目前最有效的治療措施是A.血液透析B.大劑量利尿劑C.輸血D.降壓E.抗感染對(duì)的答案A第八節(jié)慢性腎衰概念慢性腎衰（CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率（glomerular fil

19、tration rate，GFR）下降及與此有關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀構(gòu)成的綜合征慢性腎臟病（CKD）多種因素引起的腎臟構(gòu)造和功能障礙3個(gè)月，涉及GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明因素的GFR下降（60ml/min）超過3個(gè)月慢性腎臟病分期及建議分期特性GFRml/（min1.73m2）防治目的1GFR正?；蛏?0CKD診治：緩和癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度減少6089評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；減少CVD（心血管?。╋L(fēng)險(xiǎn)3aGFR輕到中度減少45593bGFR中到重度減少3044延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度減少1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5終

20、末期腎病15或透析如浮現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療慢性腎臟?。篊KD15期慢性腎衰竭：CKD45期慢性腎衰臨床體現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂高氯、高鉀、代酸、低鈉低鈣、高磷、高鎂（晚期）代謝紊亂氮質(zhì)血癥、糖耐量減低、低血糖、高脂血癥心血管心衰（鈉水潴留、腎素增高）最常用死因尿毒癥性心肌病、心包炎（透析緩和）、冠心病呼吸尿毒癥肺水腫X線蝴蝶翼征（利尿、透析可改善）胃腸道惡心、嘔吐、食欲不振、口腔氨味最早癥狀血液貧血（促紅細(xì)胞生成素EPO減少腎性貧血，正細(xì)胞正色素性）出血傾向神經(jīng)肌肉系統(tǒng)尿毒癥腦?。阂庾R(shí)障礙、嗜睡、昏迷、抽搐下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺障礙：不安腿內(nèi)分泌1，25（OH）2D3減少、EPO減少，腎素增多繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)泌乳素增高胰島素抵御、糖耐量異常骨骼腎性骨病初期防治控制血壓130/80mmHg,ACEI/ARB控制血糖：空腹5.07.2mmol/L,糖化血紅蛋白7%控制蛋白尿：0.5g/24h非透析療法營養(yǎng)治療低鈉、低磷飲食：磷600mg/d，氯化鈉3g/d優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)宜0.80.6g/kg攝入足夠熱量3035kcal/（kgd）藥物治療腎性貧血EPO腎性骨病：補(bǔ)充維生素A、維生素D3、口服碳酸鈣、醋酸鈣腎臟替代治療肌酐清除率15ml/min，肺水腫、頑固性高血壓、心包炎、惡心嘔吐、尿毒癥腦病神經(jīng)病變