病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范完整版

1、編輯版編輯版wordWS/T51020162017.6.1實施病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范范圍本標準規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染管理要求、布局與設施、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染預防與控制、職業(yè)防護。本標準適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則GB19193疫源地消毒總則WS310.1醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒劑滅菌技術操作規(guī)范W

2、S310.3醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測標準WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理管理規(guī)范醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（中華人民共和國原衛(wèi)生部2004年）術語和定義下列術語和定義適用于本文件。病區(qū)由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室（房）組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務人員值班室、治療室、污物間等。病室（房）病區(qū)內住院患者接受醫(yī)學觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元

3、、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。床單元病室（房）內為每位住院患者配備的基本服務設施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。管理要求醫(yī)院感染管理小組要求應建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責明確，并落實。人員構成病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。4.1.2.2醫(yī)院感染管理小組人員吧醫(yī)師和護士。4.1.2.3醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。4.1.3職責4.1.3.1醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本病區(qū)醫(yī)院感染預防工作特點，制定相

4、應的醫(yī)院的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。4.1.3.2根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。4.1.3.3配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記錄。4.1.3.4結合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關規(guī)定。4.1.3.5負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。4.1.3.6接受醫(yī)院本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染

5、管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。工作人員應積極參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應遵循WS/T313的要求；隔離工作應遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應遵循WS/T367的要求。應遵循醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。應開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。應了解本病區(qū)、本專業(yè)相關醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。在從事無菌技術診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。保潔員、配膳員等掌握與本職工作相關的

6、清潔、消毒等知識與技能。教育與培訓病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理相關知識，并做好考核。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應對患者、陪護及其相關人員進行醫(yī)院感染管理相關知識如手衛(wèi)生、隔離等宣傳及教育。布局與設施病區(qū)內病房（室）、治療室等各功能區(qū)域的房間應布局合理，潔污分區(qū)明確。收治傳染病患者的醫(yī)院應具有隔離條件，獨立設區(qū)，病房內通風良好。設施、設備應符合醫(yī)院感染防控要求，應設有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設施。治療室等診療區(qū)域內

7、應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。新建、改建病房（室）宜設置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應大于0.8m，床單元之間可設置隔簾，病室床位數(shù)單排不應超過3床；雙排不應超過6床。醫(yī)院感染監(jiān)測與報告醫(yī)院感染病例監(jiān)測病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應遵循WS/T312的要求。病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因編輯版word編輯版編輯版word素進行分析，并及時采取

8、有效控制措施。病區(qū)醫(yī)務人員應根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素進行分析，并及時報告醫(yī)院感染管理部門，并配合調查，認真落實感染控制措施。如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院或衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內容、程序、方式和時限報告。消毒相關監(jiān)測應根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T367要求開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑，過氧乙酸等時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣

9、、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。醫(yī)院感染預防與控制標準預防措施進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行手衛(wèi)生手消毒。7.1.2在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7.1.3在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。7.1.4使用后針頭不應回

10、套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。7.1.6應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7.1.7有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關感染控制措施。7.2手衛(wèi)生應配備符合WS/T313要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。應

11、有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。與消毒7.3.1應保持病區(qū)內環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。7.3.2應按照消毒管理方法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，所使用物品應達到以下要求：a）進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；b）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；c）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；d）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定；e）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。7.3.3診療用品的清潔與消毒重復使用的器械、器具和物

12、品如彎盤、治療碗等，應遵循WS310.1WS310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規(guī)定。治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。7.3.4患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒7.3.4.1生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔、個人專用，定期消毒；患者出院、轉院或死亡后應對其使用過的生活衛(wèi)生用品應進行終

13、末消毒。有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。床單元的清潔與消毒7.3.5.1應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時進行終末消毒。7.3.5.2床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。7.3.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品,應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換，清洗與消毒。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應

14、按照GB19193相關要求處理。消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產品的使用說明。物體表面、地面的清潔與消毒物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面）應每天濕式清潔，保持清潔、編輯版word干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T363的相關要求。7.4隔離隔離措施應遵循WS/T311的要求。7.4.2應根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離，飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。7.

15、4.3隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。7.4.4隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉院、死亡后應進行終末消毒。7.4.5接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部感染、多重耐藥菌感染等預防與控制應遵循有關標準的規(guī)定。抗菌藥物的使用管理應遵循抗菌藥物臨床應用管理辦法進行抗菌藥物使用管理。編輯版word編輯版編輯版word7.6.2應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本

16、檢測結果，結合患者的臨床表現(xiàn)等，合理相應處方權的醫(yī)師開具處方。應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診后，由具有相應處方權的醫(yī)師開具處方。手術預防使用抗菌藥時間應控制在術前30min2h（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。消毒物品與無菌物品的管理應根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽

17、類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長時間不應超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。7.8一次性醫(yī)療器械的管理一次性醫(yī)療器械因一次性使用。7.8.2一次性醫(yī)療器械應有醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。7.8.3使用前應檢查包裝完好性，有無污損，并在有效期內使用。7.8.4使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使

18、用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告，同批未用過的物品應封存?zhèn)洳椤?.8.5用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按7.9中的要求管理。7.9醫(yī)療廢物及污水的管理。7.9.1應做好醫(yī)療廢物的分類。7.9.2醫(yī)療廢物的管理應遵循醫(yī)療廢物管理條例及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內，銳器置于銳器盒內。7.9.3少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內，但應在標簽上注明。醫(yī)療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應超過包裝物或容器容量的3/4。應使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。隔離的（疑似）傳染患者或隔離的非傳染病感染患者產生的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。不應取出放入包裝物或者容器內的醫(yī)療廢物。7.9.7應具有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏