冠心病降壓治療的新認識課件

1、冠心病降壓治療的新認識Morden Antihypertensive Thearpy in Coronary Heart Disease 羅 俊 成都市第三人民醫(yī)院 成都市心血管病研究所“心血管病學進展”雜志社危險因素(HT, LDL , DM, etc)動脈硬化LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓 心肌梗死心律失常 心肌重構心室擴張終末期心臟病心力衰竭猝死心血管病的發(fā)展歷程阻滯劑CCBACEIStatinAspirin認識1冠心病患者降壓左旋氨氯地平VS苯磺酸氨氯地平絡活喜?Scientific American 1990, 98長瓣兜蘭：花兩側長瓣的螺旋是左右對稱的，右側是左旋，左側是右旋。科學2

2、002,Vol.54, No.55手性(Chirality)“倒影”也具有手性特征手性(Chirality)手性的應用領域非常廣泛，包括物理學、化學和生物學等等。手性這個命題對于化學、生物學、醫(yī)學和藥學的理論和實踐都有重大的意義手性藥物手性(英文名為chirality，源自希臘文cheir，手或hand)：是用來表達化合物分子結構不對稱性的術語。人的手是不對稱的，左手和右手相互不能疊合，彼此是實物和鏡像的關系。這種關系在化學中稱為“對映關系”，具有對映關系的兩個物體互為“對映體” (enantiomer) （源自希臘語“相反的形狀”）。 手性藥物(Chiral Drugs)：指含有手性因素的化

3、學藥物的立體異構體，這些異構體進入體內后會在藥理活性、代謝過程和代謝產物、引起毒副作用等方面產生顯著的差異。左旋氨氯地平不具抗動脈粥樣硬化作用絡活喜:促進NO釋放,保護血管內皮功能左旋氨氯地平:不能有效保護血管內皮功能苯磺酸左旋氨氯地平絡活喜左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道不促進內源NO釋放阻斷L型鈣離子通道促進內源NO釋放降壓無血管內皮功能保護降壓保護血管內皮功能+動脈粥樣硬化最早表現(xiàn)：內皮功能受損白細胞黏附內皮黏附白細胞遷移內皮通透性評價血管影像技術Carotid IMTIVUS-PAVQCA-% stenosisCMR絡活喜:有效抗動脈粥樣硬化抗氧化及促內源NO生成抗動脈粥樣硬

4、化作用強延緩頸動脈IMT進展1. T.H. Hintze et al, Journal of Cardiovasular Pharm., 2002, 39: 208-2142. Circulation. 2000;102:1503-1510. 絡活喜:CAD患者理想的降壓藥物1234絡活喜顯著降低心腦血管事件證據充分絡活喜有效控制清晨血壓證據可靠絡活喜全面抗動脈粥樣硬化證據一致絡活喜安全，可靠，方便值得信賴5認識.2冠心病患者降壓目標?高血壓治療的目的降壓治療的最終目的在于有效保護靶器官，最大程度的降低心血管終點事件發(fā)生率與死亡率。在治療高血壓的同時，還要合理控制并存臨床情況及所有并發(fā)的可逆性

5、危險因素。降低血壓只是過程或手段，而非最終目的。Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187高危/極高危患者（伴有卒中，MI，腎功能減退，蛋白尿）血壓靶目標至少應 130/80 mmHg糖尿病或腎病患者 1g/d 160mmHg,或DBP160mmH則開始用兩藥高度冠心病危險130/80是ACEI或ARB或CCB或噻嗪類利尿劑或聯(lián)合治療如果SBP160mmHg,或DBP160mmH則開始用兩藥穩(wěn)定性心絞痛130/80是-阻滯劑和ACEI或ARB如果阻滯劑禁忌，或出現(xiàn)副作用可替換地爾硫卓或維拉帕米（如果心動過緩或出現(xiàn)LVD則否）非ST段抬高MI14

6、0/90是如果患者血液流動學穩(wěn)定，-阻滯劑和ACEI或ARB針對阻滯劑可以加用DHR CCB（地爾硫卓或維拉帕米則否）為控制血壓可以加用一種噻嗪類利尿劑如果阻滯劑禁忌，或出現(xiàn)副作用可替換地爾硫卓或維拉帕米（如果心動過緩或出現(xiàn)LVD則否）ST段抬高MI130/80是如果患者血液流動學穩(wěn)定，-阻滯劑和ACEI或ARB針對阻滯劑可以加用DHR CCB（地爾硫卓或維拉帕米則否）為控制血壓可以加用一種噻嗪類利尿劑如果阻滯劑禁忌，或出現(xiàn)副作用可替換地爾硫卓或維拉帕米（如果心動過緩或出現(xiàn)LVD則否）左心室功能不全120/80是ACEI或ARB和阻滯劑和醛固酮拮抗劑和噻嗪類利尿劑或者鑻利尿劑和HCTZ/二硝酸

7、異山梨醇酯（黑人）針對阻滯劑可以加用DHR CCB（地爾硫卓或維拉帕米則否）為控制血壓可以加用一種噻嗪類利尿劑維拉帕米，地爾硫卓，可樂定，單硝酸酸酯，阻滯劑禁忌認識.3冠心病患者降壓使用長效CCB作用更優(yōu)！人體血壓的晝夜節(jié)律特征高血壓患者，無論患者血壓的平均水平如何，夜間血壓下降幅度減?。ǚ氰夹停┗蜻^多（深杓型）發(fā)生心腦血管事件的危險性顯著增加。根據血壓的夜間下降程度分為三類：1、杓型（Dipper）：夜間血壓水平下降10%20%；2、非杓型（Non-dipper）：夜間血壓水平下降不足10%；3、深杓型（Extreme-dipper）：夜間血壓水平下降超過20%； Guo YF,MD Hyp

8、ertension.2006;4:149-154清晨血壓波動凌晨高血壓的風險6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（ per h）卒中 (n=1,167)心梗 (n=2,999)Time of dayOhasama研究結論不同時段血壓升高和不同類型心腦血管死亡危險顯著相關心腦血管死亡均與清晨高血壓顯著相關不同時段高血壓升高

9、日間 清晨 夜間總心腦血管死亡危險出血性腦卒中死亡危險腦梗塞死亡危險缺血性心臟病死亡危險 血壓變異性血壓變異增大，靶器官損害危險性增加血壓變異性與靶器官損害的關系獨立于血壓水平之外降壓藥物對血壓變異性的影響與其降壓作用無關不同降壓藥物對血壓變異的影響可能不同F(xiàn)undam Clin Pharamcol.2004;18:33-38J Cardiovasc Pharmacol.2003;41:233-239.非杓型高血壓患者 腦卒中,左室肥厚發(fā)生率高 老年高血壓非杓型較常見 動態(tài)血壓是判定血壓晝夜節(jié)律及降壓療效較好的方法 高血壓時間藥理學已受到國內外學者的重視心血管事件的晨峰清晨覺醒前后：血兒茶酚胺

10、活性水平血壓、心率心肌的需氧量凝血活動、血粘度心肌的供氧量纖溶活動CAD患者心肌缺血的閾值對不同血壓類型高血壓患者采用不同時間服藥 是從個體化治療出發(fā)為高?；颊咛峁┮环N治療手段是一種新的值得探討的治療模式及方案. 維持或恢復相對健康的血壓節(jié)律結合動態(tài)血壓檢測，根據血壓的晝夜節(jié)律以及藥物的藥代動力學特征確定服藥時間。應用真正的長效降壓藥物，降壓作用覆蓋24小時以上。Guo YF,MD Hypertension.2006;4:149-154有效抑制血壓晨峰服用真正的長效藥物，有效抑制血壓晨峰長效鈣阻滯劑治療有足于降低血壓變異性聯(lián)合應用長效降壓藥物可能更為顯著的減少血壓變異。降壓藥物對靶器官損害的保

11、護作用Diastolic dysfunction?Cognitive dysfunction DementiaLVHNephroprotectionMAU/ProteinuriaGRF preserrationArterial thickening/ AtherosclerosisEndothelial dysfunctionArterial stiffeningCoronary CalcationArterial remodellingAtrial size/AFDiureticsBeta-blockersCCBACEIARB認識.4冠心病患者降壓盡可能提高降壓質量！2.能維持血壓的正常節(jié)律

12、（包括24小時血壓控制、夜間血壓和晨峰血壓控制、白天血壓控制，減少血壓的波動性）。 血壓的晝夜節(jié)律性與患者靶器官損害及心血管事件危險性密切相關，夜間血壓下降幅度過小（不足10%）或過多（超過20%）時靶器官損害的危險性均增加。3.有效抑制血壓的“晨峰”現(xiàn)象。 長效在清晨時段有更好的降壓作用，能夠更為有效地抑制血壓晨峰、進而減少該時段內心血管事件的危險性。4.縮小血壓變異。 血壓變異性增高時靶器官損害發(fā)生率顯著增高。 研究發(fā)現(xiàn)應用長效降壓藥物（特別是長效）可能有助于縮小血壓變異； 5.有效控制周圍動脈壓和中心動脈壓，并改善動脈彈性。 與肱動脈血壓相比，中心動脈壓力與靶器官損害的關系更為密切。中心

13、動脈壓與復合終點事件發(fā)生率顯著相關。 ASCOT-CAFE研究的發(fā)現(xiàn)為解釋不同聯(lián)合降壓方案對心血管終點事件影響的差異提供了重要依據。 ASCOT-CAFE研究發(fā)現(xiàn)，以阿替洛爾為基礎的聯(lián)合方案與以氨氯地平為基礎的聯(lián)合方案對肱動脈血壓影響的差異很小，但是對中心動脈收縮壓和脈壓影響的差異則較大，阿替洛爾中心動脈收縮壓與脈壓均顯著高于氨氯地平組（分別相差4.3與3.0mmHg）。 6.在降壓的同時，不惡化其它參數。7.關注降壓過程，特別是特殊情況的降壓。認識.52008高血壓治療研究最新動向2007年ESC指南的重要認識包括：高血壓患者應早期并更快降壓（早期發(fā)現(xiàn)及治療）更強調降壓效果（血壓靶目標更低）

14、更有效降壓（綜合防治，聯(lián)合治療）等，這也是近年來高血壓領域的共識與趨勢。2007年ESH/ESC新版指南 現(xiàn)有證據顯示，不僅對DM、CAD和腦血管病患者，即使治療前血壓低于40/90mmHg，也可以應用降壓藥物治療，將患者的血壓控制在更低水平，以最大限度降低患者心血管事件的發(fā)生。 強調聯(lián)合治療和早期治療! 聯(lián)合降壓是達標的關鍵!病程不同階段降壓治療的目的病程早期預防疾病進展和逆轉靶器官結構損害 病程中晚期預防心血管臨床事件高血壓治療研究新動向（一）擴展降壓治療能獲益的人群，當前主要聚焦在血壓水平140/90mmHg的心血管高危患者（心、腦血管病與糖尿?。┖?0歲以上高齡高血壓患者。高血壓治療研

15、究新動向（二） 優(yōu)化降壓治療方案，比較不同降壓治療方案在長期治療過程中對血壓控制、靶器官、代謝及終點事件影響的差異。高血壓治療研究新動向（三） 關注降壓治療阻止病情進展和逆轉靶器官結構損害，尤其對于心房顫動、心力衰竭好糖尿病發(fā)生的影響。高血壓治療研究新動向（四）關注中心動脈壓（CAP）及其臨床應用 許多臨床試驗證明肱動脈血壓與冠心病或卒中死亡呈對數線性關系；而降壓藥降低肱動脈血壓，就能有效地減少各種心血管病發(fā)生的危險性。 而肱動脈壓不能完全替代CAP的作用,中心動脈的PP增高是發(fā)生心血管危險的最強的預報因子。高血壓治療研究新動向（五）更加關注固定復方制劑藥物之間的差異很可能僅僅是降壓作用的差異

16、。對冠心病患者而言，與其強調降壓之外的作用，不如強化降壓、降糖、降脂等多重危險因素的干預。高血壓治療研究新動向（六）動態(tài)動脈硬化指數(AASI)：反映動脈硬化程度的風向標?動態(tài)動脈硬化指數(AASI)的產生背景和定義AASI的正常參考值及影響因素AASI對心血管疾病危險性的預測價值主要內容背景1914年，英國學者Mac William等提出，收縮壓與舒張壓變化的關系可以反映動脈血管的彈性功能。主動脈硬化已被證實是原發(fā)性高血壓、糖尿病、終末期腎衰以及老年人的總死亡率、心血管死亡率、致死性卒中等的獨立預測因子。目前測量動脈硬化需要專用的昂貴設備，在臨床工作中難以普及。動態(tài)動脈硬化指數（Ambula

17、tory Arterial Stiffness Index，AASI）是一種通過24小時動態(tài)動脈血壓監(jiān)測而獲得的間接測量動脈硬化的參數，最近引起學術界的廣泛關注。Hypertension 2006;47;327-328Hypertension. 2007;49:986-991Hypertension 2006;47;359-364AASI與動脈反射波增壓指數密切相關外周反射波增壓指數0.51.01.52.02.5-0.20.00.20.40.60.81.0r=0.48；P0.0001 中心反射波增壓指數 AASI0.00.40.81.21.6-0.20.00.20.40.60.81.0r=0.

18、50；P0.0001 AASIHypertension 2006;47;359-364n=348（自然人群樣本）主要內容動態(tài)動脈硬化指數(AASI)的產生背景和定義AASI的正常參考值及影響因素AASI對心血管疾病危險性的預測價值AASI的正常參考值Hypertension 2006;47;359-364中國人比利時和愛爾蘭人血壓正常者,n=234高血壓患者,n=114+血壓正常者,n=1617高血壓患者,n=347+-0.20.00.20.40.60.81.0-0.20.00.20.40.60.81.0-0.4020406080100020406080100+AB AASI AASI 累積分

19、布(%) 累積分布(%)95950.550.57Hypertension 2006;47;359-36420406080708011013014015016017060708090男性(n=159)女性(n=189)年齡（歲） 身高(cm) 平均動脈壓(mm Hg) 24小時心率(bpm)0.70.50.30.10.70.50.30.10.70.50.30.10.70.50.30.1 AASI AASI年齡、身高、平均動脈壓及24小時心率對AASI的影響AASI隨著年齡及平均動脈壓的升高而上升，隨著身高的增加而下降，與24小時的平均心率無關主要內容動態(tài)動脈硬化指數(AASI)的產生背景和定義A

20、ASI的正常參考值及影響因素AASI對心血管疾病危險性的預測價值0.00.20.40.60.81.030405060708090LVMI,g/m2AASI201000.00.20.40.60.81.0 LogACRAASIa)0.00.20.40.60.81.0AASIb)100C）-1.5-1.0-0.5-0.00.51.01.52.00.00.20.40.60.81.01.21.4r=0.223,p=0.0028r=0.196,p=0.0159r=0.133,p=0.0860頸動脈IMT，mm188名高血壓患者的AASI與a)尿白蛋白排泄（Log ACR）b)頸動脈內膜-中層厚度（頸動脈I

21、MT） c)左室心肌質量指數（LVMI）的相關性。Hypertension 2006;48;397-403 微量白蛋白尿頸動脈異常左心室肥厚AASIP=0.0291P=0.0289P=0.0112早期靶器官損害患者的AASI值明顯升高Hypertension 2006;48;397-403 AASI與靶器官損害的關系 Hypertension 2006;48;397-403 TOD0：無靶器官損害；TOD1：出現(xiàn)LVH、頸動脈 異?；蛘呶⒘堪椎?白尿之一；TOD2：出現(xiàn)LVH異常、頸 動脈異?；蛘呶⒘?白蛋白尿中任何 兩種靶器官損害；TOD3：出現(xiàn)以上3種靶器 官損害 患者的AASI越高，靶器

22、官損害的數量越多，呈線性遞增。觀察AASI臨床預測價值的臨床試驗都柏林心血管研究入選人群:11291例(平均年齡:54.6歲;女性:5965例), 基線時未使用抗高血壓治療。通過動態(tài)動脈血壓監(jiān)測計算AASI平均隨訪5.3年終點情況：共948例死亡，其中566例發(fā)生心血管死亡（包括心臟性死亡、致死性卒中及其它心血管死亡），其中151例因卒中而死亡，358例因心臟疾?。òㄐ墓！⒐谛牟?、心衰及猝死）而死亡。Hypertension 2006;47;365-3700.10.30.50.7468101214405060708048941272029548121620246123736955AASI(單

23、位) 脈搏壓(mm Hg) 每千人年的死亡數性別和年齡標準化后的心血管死亡率隨著AASI和脈搏壓(PP)的升高而增加Hypertension 2006;47;365-370AASI和脈搏壓(PP)相關的相對死亡風險比,AASI預測致死性卒中更好，PP預測心臟性死亡的更好死亡原因AASI（單位)RHR(95%CI)24小時PP（mmHg）RHR(95%CI)心血管死亡(n=566） 未校正1.59（1.47-1.71）1.66（1.58-1.74） 校正后1.14（1.04-1.24）1.19（1.09-1.30）卒中死亡（n=151） 未校正1.71（1.47-1.97）1.68（1.52-1

24、.84） 校正后1.23（1.04-1.45）1.12（0.94-1.32）心臟性死亡（n=358） 未校正1.57（1.42-1.73）1.66（1.56-1.77） 校正后1.11（0.99-1.24）1.22（1.10-1.37）RHR(95CI）指AASI或PP每增加1個SD相關的相對風險比（95CI）校正：對性別、年齡、平均動脈壓、體重指數、吸煙、糖尿病及心血管疾 病病史進行校正字體顏色表示： P0.001; P0.01; P0.05Hypertension 2006;47;365-370在血壓正常和高血壓的人群中，AASI和PP相關的校正相對心血管死亡風險比二分分析發(fā)現(xiàn)：AASI值

25、升高可以預測血壓正常或者高血壓人群的心血管和卒中風險，而PP升高則僅能預測高血壓患者的心臟性死亡風險亞組/死亡原因（死亡例數）二分AASI(0,1)RHR(95%CI)二分24小時PP(0,1)RHR(95%CI)血壓正常人群(n=2757） 心血管死亡(n=101)2.06（1.17-3.61）1.46（0.87-2.45） 卒中死亡(n=26)5.60（2.41-13.0）1.21（0.46-3.16） 心臟性死亡(n=65)1.31（0.55-3.08）1.49（0.76-2.92）高血壓患者*(n=8534) 心血管死亡(n=465)1.47（1.11-1.95）1.19（0.95-1

26、.50） 卒中死亡(n=125)1.81（1.08-3.02）0.96（0.62-1.48） 心臟性死亡(n=293)1.31（0.91-1.88）1.40（1.04-1.89）RHR(95CI）指對血壓正常參考人群的個體資料基于預測區(qū)間95上限的異常AASI或PP相關的相對風險比（95CI）。對性別、年齡、平均動脈壓、體重指數、吸煙、糖尿病及心血管疾病病史進行了校正字體顏色表示： P0.001; P0.01; P0.05*高血壓定義為日間動態(tài)血壓收縮壓135mmHg或者舒張壓85mmHgHypertension 2006;47;365-370根據QKD、AASI和PP/MBP斜率不同分組的心

27、血管事件相對風險P值RR95%CI低限95CI高限未校正 QKD100-600.001 T2 v T36.21.820.8 T1 v T313.34.643.1 AASI0.001 T2 v T121.04.2 T3 v T14.72.39.5對年齡校正 QKD100-600.001 T2 v T34.61.315.7 T1 v T36.9223 AASI0.01 T2 v T11.50.73.3 T3 v T12.81.35.8對年齡和24小時PP校正0.04 QKD100-60 T2 v T34.61.315.7 T1 v T34.71.416 AASINS對年齡和24小時PP進行校正后，只有QKD100-60與CV的發(fā)生顯著相關。AJH.2007;20:831-838-20-100102030-0.400.40.8AASI,單位-20-100102030-0.400.40.8AASI,單位40r=-0.28p0.001r=-0.46p0.001 日-夜SBP下降,%