非致殘性缺血性腦血管課件

1、2.產(chǎn)生背景在病理生理上，TIA 和輕型卒中是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)演變的過程，因此早期區(qū)分兩者的意義并不重要。TIA 與輕型卒中有相似的流行病學(xué)特征，表現(xiàn)為早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。TIA 與輕型卒中有明確的早期強(qiáng)化抗栓治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前急性血管再通治療如靜脈溶栓治療和血管內(nèi)機(jī)械取栓治療，往往將 NICE 人群（NIHSS 評(píng)分 5）剔除在外。3.HR-NICE 是我國卒中預(yù)防的最佳防控人群我國是世界上卒中負(fù)擔(dān)最重的國家之一，HR-NICE 有龐大的人群基礎(chǔ)，根據(jù)基于社區(qū)人群的中國成人 TIA 流行病學(xué)研究，中國人口標(biāo)化 TIA 患病率高達(dá) 2.4%，據(jù)此推算中國 TIA 現(xiàn)患人群數(shù)量

2、高達(dá) 2390 萬。中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中比例為 85%，其中輕型卒中比例占缺血性卒中人群 46.4%?？紤]我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人群健康素質(zhì)及面臨的防治任務(wù)，應(yīng)把 HR-NICE 作為最為重要的防治人群，也是目前腦血管病的最佳防控窗口人群。 1. 建議將 TIA、輕型缺血性卒中和癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統(tǒng)稱為非致殘性缺血性卒中。將存在下列情況之一者，視為 HR-NICE：發(fā)病時(shí)間小于 24 h 的高危 TIA（ABCD2 4 分）和輕型缺血性卒中；急性多發(fā)性腦梗死；顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 50%。（a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）2. 鑒于 HR-N

3、ICE 早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議將 HR-NICE 早期防治作為國家卒中防控的重要窗口。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視 HR-NICE 人群的管理及防治。（a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）1. NICE 的早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多種因素能夠預(yù)測 NICE 的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要分為臨床預(yù)測因素、影像預(yù)測因素以及生物標(biāo)志物預(yù)測因素 3 類，以臨床及影像評(píng)估研究最為豐富。臨床預(yù)測因素：NICE 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型較多，如卒中預(yù)后評(píng)估工具（SPI）、Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）、Hankey 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、LiLAC 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、California 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分以及 ABCD 評(píng)分系統(tǒng)等。其中以 ABCD2 評(píng)分為代表的 ABCD 評(píng)

4、分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。ABCD2 評(píng)分能夠很好地預(yù)測非致殘性缺血性卒中的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在中國人群中得到驗(yàn)證。影像預(yù)測因素：研究表明，在建立于臨床癥狀及病史基礎(chǔ)上的 ABCD2 預(yù)測模型中增加影像學(xué)指標(biāo)可以大大提高預(yù)測效果，如果 NICE 出現(xiàn)新發(fā)腦梗死（特別是多發(fā)梗死），計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）和磁共振血管成像（MRA）檢查提示顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞等，均提示患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。生物標(biāo)志物預(yù)測因素：血中的某些分子標(biāo)志物水平升高，如超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、可溶性 CD40 配體（sCD40L）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lp-PLA2）以及糖化白蛋白（GA）等也可預(yù)測卒中復(fù)發(fā)風(fēng)

5、險(xiǎn)?！?。因此，對(duì)于 NICE 患者應(yīng)盡早完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件條件，評(píng)估流程見圖 1。華法林的目標(biāo)劑量是維持 INR 在 2.EXPRESS 與 SOS-TIA 研究結(jié)果表明，對(duì) HR-NICE 進(jìn)行早期危險(xiǎn)因素防治，可能降低早期的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)美國 GWTG 登記數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，在 2010 年 5 月 -2012 年 10 月的數(shù)據(jù)中共有 5910 例發(fā)病 4.顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 50%。阿司匹林 + 氯吡格雷溶栓組無患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血org 登記研究也表明，長期指南指導(dǎo)下二級(jí)預(yù)防治療可以大大減少 HR-NICE 的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 。對(duì)于非心源性 N

6、ICE 患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）已成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段，并被指南推薦。（a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）患者病情輕微而排除在阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療之外的缺血性卒中患者中，約 30% 預(yù)后不良，提示應(yīng)重視對(duì)該類患者的評(píng)估和關(guān)注，以篩查可能從溶栓獲益的患者。發(fā)病在 24 h 內(nèi)的非心源性 HR-NICE 患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司

7、匹林治療 21 d（氯吡格雷首日負(fù)荷量 300 mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75 mg/d），總療程為 90 d。（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）另一個(gè)多中心的卒中登記數(shù)據(jù)庫回顧分析，選擇發(fā)病 4.2. NICE 的早期綜合干預(yù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為 TIA 和輕型卒中是良性、可逆性腦缺血綜合征，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于完全性、致殘性卒中。然而，研究表明，TIA 患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，7 d 內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為 4%10%，90 d 卒中風(fēng)險(xiǎn)為 10%20%（平均 11%），其中，ABCD2 評(píng)分 4 分的高?；颊?90 d 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 14% 以上；輕型卒中 90 d 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 18%。而急性卒中 90 d 內(nèi)復(fù)發(fā)

8、的風(fēng)險(xiǎn)為 2%7%（平均為 4%），顯著低于 TIA 和輕型卒中患者。因此，TIA（特別是 ABCD2 評(píng)分 4 分的高危人群）和輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，是最為重要的急癥，同時(shí)也是二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)。研究顯示，對(duì) NICE 進(jìn)行早期干預(yù)能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。EXPRESS 研究表明，盡早積極干預(yù)，可比延遲干預(yù)顯著降低 TIA 和輕型卒中患者 90 d 卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 80%，并且與延遲干預(yù)相比，早期干預(yù)并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，早期積極地強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費(fèi)和 6 個(gè)月的致殘率。SOS-TIA 研究中所有確診 TIA 或可能 TIA

9、患者均接受卒中預(yù)防項(xiàng)目，經(jīng)過 24 h TIA 門診啟動(dòng)緊急干預(yù)，結(jié)果同樣顯著降低了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。英國 TIA 專病門診及其他研究也證實(shí)，門診早期診治，能夠大大降低 TIA 卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見：1. 建議對(duì) NICE 患者進(jìn)行早期系統(tǒng)評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括臨床、影像以及分子標(biāo)志物，評(píng)估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件條件。（a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）2. 建議對(duì)于 HR-NICE 患者建立綜合防治體系及專病管理模式，盡早期干預(yù)治療。（a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）HR-NICE 的防治1. 二級(jí)預(yù)防治療EXPRESS 與 SOS-TIA 研究結(jié)果表明，對(duì) HR-NICE 進(jìn)行早期危險(xiǎn)因素防治，可能降低早期的卒中

10、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí) TIA.org 登記研究也表明，長期指南指導(dǎo)下二級(jí)預(yù)防治療可以大大減少 HR-NICE 的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 。具體的二級(jí)預(yù)防策略和缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防并無差異，詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2014。有一些特殊人群需個(gè)體化治療，本指南單獨(dú)列出如下。（1）胰島素抵抗研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預(yù)后不良。最新公布的卒中胰島素抵抗干預(yù)研究（IRIS）表明，對(duì)于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或 TIA 患者，糖尿病藥物吡格列酮較安慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的風(fēng)險(xiǎn)。但該治療會(huì)出現(xiàn)體重

11、增加、水腫以及需要手術(shù)或住院治療的骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此要個(gè)體化治療。（2）頸動(dòng)脈狹窄目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）已成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段，并被指南推薦。對(duì)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)研究（NASCET）及歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)研究（ECST）等研究結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在 HR-NICE 患者發(fā)病后 2 周內(nèi)早期施行 CEA 能夠顯著降低發(fā)病 30d 內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)及死亡率，且出血風(fēng)險(xiǎn)低。而頸動(dòng)脈血供重建內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)比支架置入術(shù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（CREST）提示 CEA 與 CAS 手術(shù)在治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄短期與長期療效相當(dāng)，因此對(duì)于 HR-

12、NICE 患者如有適應(yīng)證，應(yīng)提早行 CEA 或 CAS 手術(shù)。推薦意見：1. 對(duì)于伴有胰島素抵抗的非糖尿病 HR-NICE 患者可以根據(jù)個(gè)體化情況給予口服吡格列酮預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，但要注意治療帶來的體重增加、水腫及骨折風(fēng)險(xiǎn)。（a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）2. 對(duì)于存在 CEA 或 CAS 的治療指征的 HR-NICE 患者，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在 2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。（a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）2. 抗栓治療；目前抗栓治療已經(jīng)成為 TIA 和缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，由于以往二級(jí)預(yù)防指南已經(jīng)詳細(xì)描述了抗栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本文不再贅述，僅羅列 NICE 相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）

13、1 非心源性 HR-NICE 的抗血小板治療對(duì)于 NICE 人群最佳溶栓獲益人群的確定，仍需大型臨床研究加以證實(shí)。（a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） ?；颊卟∏檩p微而排除在阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療之外的缺血性卒中患者中，約 30% 預(yù)后不良，提示應(yīng)重視對(duì)該類患者的評(píng)估和關(guān)注，以篩查可能從溶栓獲益的患者。對(duì)于伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的 NICE 患者，口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。ABCD2 評(píng)分能夠很好地預(yù)測非致殘性缺血性卒中的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在中國人群中得到驗(yàn)證。SOS-TIA 研究中所有確診 TIA 或可能 TIA 患者均接受卒中預(yù)防項(xiàng)目，經(jīng)過

14、 24 h TIA 門診啟動(dòng)緊急干預(yù)，結(jié)果同樣顯著降低了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示：共 106 例患者入選（溶栓組 55 例，安慰劑對(duì)照組 51 例），溶栓組存活和生活自理 定義為牛津殘障評(píng)分（OHS）02 分 的比例顯著高于安慰劑組（84%vs 65%），但結(jié)局良好（定義為 OHS 01 分）的比例兩組無顯著差別（60% vs 51%）。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。建議將 TIA、輕型缺血性卒中和癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統(tǒng)稱為非致殘性缺血性卒中。研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯

15、著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預(yù)后不良。而急性卒中 90 d 內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為 2%7%（平均為 4%），顯著低于 TIA 和輕型卒中患者。顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 50%。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。2.1 非心源性 HR-NICE 的抗血小板治療阿司匹林 + 氯吡格雷快速評(píng)估卒中和 TIA 以預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究（FASTER）針對(duì) NICE 人群探討了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單藥治療，觀察并比較了 90d 的臨床預(yù)后情況。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙

16、聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究（CHANCE）入組 5170 例發(fā)病時(shí)間在 24 h 內(nèi)的非心源性 HR-NICE 患者。患者被隨機(jī)分配為兩組：聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（首次 300 mg 負(fù)荷量，繼以 75 mg/d）與阿司匹林（75 mg/d）治療 21 d，之后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）至 90 d；阿司匹林（75 mg/d）90 d。比較兩組 90 d 治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，相對(duì)于阿司匹林單抗治療，雙抗治療能夠顯著減少 90 d 的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且雙抗治療的獲益可

17、持續(xù)一年，未出現(xiàn)心血管病雙抗治療中常見的氯吡格雷停藥后反跳現(xiàn)象。需要注意的是，CHANCE 方案并不針對(duì)心源性栓塞性 HR-NICE，且研究中排除了高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，故在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)權(quán)衡出血與獲益。目前，大量系統(tǒng)分析表明，短程阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 TIA 及卒中相對(duì)于單聯(lián)抗血小板治療的療效顯著且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。新型抗血小板藥替格瑞洛對(duì)比阿司匹林治療急性卒中 /TIA 預(yù)后研究（SOCRATES）針對(duì) HR-NICE 人群，探討了替卡格雷單藥對(duì)比阿司匹林單藥治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，盡管替卡格雷對(duì)比阿司匹林能夠降低缺血性卒中事件，但主要臨床終點(diǎn)（卒中、MI 和死亡）兩種治療

18、方式差異均無顯著性。但替卡格雷對(duì)比阿司匹林并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委熑A法林 - 阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（WASID）以伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的 NICE 患者為主要研究對(duì)象，結(jié)果提示與阿司匹林相比，在伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的輕型卒中或 TIA 患者中應(yīng)用中等強(qiáng)度華法林的不良事件發(fā)生率更高，安全性不及阿司匹林。主動(dòng)脈弓相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)研究（ARCH）針對(duì)伴有主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（存在大于 4 mm 的主動(dòng)脈弓斑塊而無其他明確血栓來源）的 NICE 人群，比較了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療和華法林單獨(dú)治療 維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）23 之間 對(duì)聯(lián)合血管性事件（腦梗死、MI、血管性死亡及顱內(nèi)出血）的

19、預(yù)防作用。由于樣本量不足，兩種治療方案中主要終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無顯著性。但相對(duì)于華法林抗凝治療，雙聯(lián)抗血小板治療有增加獲益的趨勢，且減少血管源性死亡。兩種治療下出血風(fēng)險(xiǎn)一致，差異無顯著性，仍需進(jìn)一步研究。推薦意見：1. 對(duì)于非心源性 NICE 患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）2. 發(fā)病在 24 h 內(nèi)的非心源性 HR-NICE 患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療 21 d（氯吡格雷首日負(fù)荷量 300 mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75 mg/d），總療程為 90 d。（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)） 3. 對(duì)于伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣

20、硬化斑塊證據(jù)的 NICE 患者，口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。（a 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 。2.2 心源性 HR-NICE 的抗凝治療：心源性腦栓塞是心房顫動(dòng)的重要并發(fā)癥。研究表明，心房顫動(dòng)患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性卒中，使卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降 60% 以上。因此，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過卒中事件的心房顫動(dòng)患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但在臨床實(shí)踐中，心房顫動(dòng)患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足。針對(duì)心源性（伴有非瓣膜性心房顫動(dòng)）HR-NICE 人群的二級(jí)預(yù)防抗凝治療研究較少。歐洲心房顫動(dòng)試驗(yàn)（EAFT）指出，與安慰劑相比，華法林能明顯降低 HR-N

21、ICE 的聯(lián)合終點(diǎn)事件（血管性死亡、MI、卒中或系統(tǒng)性栓塞），年卒中風(fēng)險(xiǎn)從 12% 降低至 4%。對(duì)伴有非瓣膜性心房顫動(dòng)的 HR-NICE 患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持 INR 在 2.03.0。（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）SOS-TIA 研究中所有確診 TIA 或可能 TIA 患者均接受卒中預(yù)防項(xiàng)目，經(jīng)過 24 h TIA 門診啟動(dòng)緊急干預(yù)，結(jié)果同樣顯著降低了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)多中心的卒中登記數(shù)據(jù)庫回顧分析，選擇發(fā)病 4.4%，據(jù)此推算中國 TIA 現(xiàn)患人群數(shù)量高達(dá) 2390 萬。org 登記研究也表明，長期指南指導(dǎo)下二級(jí)預(yù)防治療可以

22、大大減少 HR-NICE 的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 。0%（安慰劑組均為 0），但由于各組的例數(shù)均較少，差異均無顯著性。2%，死亡率也很低，為 1.最新公布的卒中胰島素抵抗干預(yù)研究（IRIS）表明，對(duì)于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或 TIA 患者，糖尿病藥物吡格列酮較安慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的風(fēng)險(xiǎn)。因此，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過卒中事件的心房顫動(dòng)患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但在臨床實(shí)踐中，心房顫動(dòng)患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足。1 非心源性 HR-NICE 的抗血小板治療ABCD2 評(píng)分能夠很好地預(yù)測非致殘性缺血性卒中的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在中國人群中得到驗(yàn)證。TIA 與輕

23、型卒中有明確的早期強(qiáng)化抗栓治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另一個(gè)多中心的卒中登記數(shù)據(jù)庫回顧分析，選擇發(fā)病 4.氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究（CHANCE）入組 5170 例發(fā)病時(shí)間在 24 h 內(nèi)的非心源性 HR-NICE 患者。0%（安慰劑組均為 0），但由于各組的例數(shù)均較少，差異均無顯著性。美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所 rt-PA 卒中研究（NINDS）的一篇回顧性分析中，以 5 種不同輕型卒中患者定義來比較溶栓組與安慰劑組患者，同安慰劑組相比，溶栓組均顯示能從 rt-PA 靜脈溶栓中獲益的趨勢，而溶栓組 36 h 內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 0.3. 溶栓治療患者病

24、情輕微而排除在阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療之外的缺血性卒中患者中，約 30% 預(yù)后不良，提示應(yīng)重視對(duì)該類患者的評(píng)估和關(guān)注，以篩查可能從溶栓獲益的患者。一些回顧性研究也探討了 NICE 溶栓治療的有效性及安全性。美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所 rt-PA 卒中研究（NINDS）的一篇回顧性分析中，以 5 種不同輕型卒中患者定義來比較溶栓組與安慰劑組患者，同安慰劑組相比，溶栓組均顯示能從 rt-PA 靜脈溶栓中獲益的趨勢，而溶栓組 36 h 內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 0.5%4.0%（安慰劑組均為 0），但由于各組的例數(shù)均較少，差異均無顯著性。NINDS 研究的另一項(xiàng)回顧性分析顯示，選擇基線

25、 NIHSS 評(píng)分 5 分者作為輕型卒中患者進(jìn)行比較分析，僅 58 例（42 例溶栓，16 例安慰劑）入選，未能顯示兩組的治療結(jié)局差異有顯著性，溶栓組有 1 例癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）（2.4%），安慰劑組無 sICH。國際卒中試驗(yàn) -3（IST-3）回顧性分析選取發(fā)病 3 h 內(nèi)、基線 NIHSS 評(píng)分 5 分的標(biāo)準(zhǔn)溶栓組和安慰劑組的患者進(jìn)行比較分析，以探討輕型卒中患者是否能從 rt-PA 靜脈溶栓中獲益。結(jié)果顯示：共 106 例患者入選（溶栓組 55 例，安慰劑對(duì)照組 51 例），溶栓組存活和生活自理 定義為牛津殘障評(píng)分（OHS）02 分 的比例顯著高于安慰劑組（84%vs 65%），但

26、結(jié)局良好（定義為 OHS 01 分）的比例兩組無顯著差別（60% vs 51%）。溶栓組無患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血通過對(duì)美國 GWTG 登記數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，在 2010 年 5 月 -2012 年 10 月的數(shù)據(jù)中共有 5910 例發(fā)病 4.5 h 內(nèi)到院接受 tPA 靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS 評(píng)分 5 分），結(jié)果顯示，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為 1.8%，威脅生命或嚴(yán)重的系統(tǒng)性出血的發(fā)生率為 0.2%，死亡率也很低，為 1.3%，但是在出院時(shí)，仍有 30.3% 的患者不能獨(dú)立行走，29.4% 的患者不能直接回家。高齡、非洲裔、糖尿病及 NIHSS 評(píng)分較高的患者相對(duì)短期結(jié)局更差。另一

27、個(gè)多中心的卒中登記數(shù)據(jù)庫回顧分析，選擇發(fā)病 4.5 h 內(nèi)且 NIHSS 評(píng)分 5 分的急性缺血性卒中患者，根據(jù)是否接受了 tPA 靜脈溶栓分為兩組，并校正了兩組的基線差異。結(jié)果共入選了 1386 例患者，其中 194 例進(jìn)行了靜脈溶栓。溶栓治療組卒中后 3 個(gè)月 mRS 01 分的比例顯著高于未溶栓組，溶栓組癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈出血的發(fā)生率也非顯著性地高于未溶栓組。推薦意見：1. 鑒于既往大量隨機(jī)對(duì)照研究將 NICE 人群排除，因此缺乏 NICE 人群溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但 NICE 患者不應(yīng)被靜脈溶栓治療排除，因?yàn)樯鲜龌颊呖赡軓撵o脈溶栓中獲益。（a 級(jí)推薦；C 級(jí)證據(jù)） 。2. 發(fā)病 34.5

28、 h，癥狀持續(xù)在 30 min 以上者，應(yīng)盡早啟動(dòng)溶栓評(píng)估，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益以判斷是否行靜脈溶栓治療。（a 級(jí)推薦；C 級(jí)證據(jù)）3. 對(duì)于 NICE 人群最佳溶栓獲益人群的確定，仍需大型臨床研究加以證實(shí)。（a 級(jí)推薦；C 級(jí)證據(jù)）顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 50%。美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所 rt-PA 卒中研究（NINDS）的一篇回顧性分析中，以 5 種不同輕型卒中患者定義來比較溶栓組與安慰劑組患者，同安慰劑組相比，溶栓組均顯示能從 rt-PA 靜脈溶栓中獲益的趨勢，而溶栓組 36 h 內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 0.HR-NICE 的防治國際卒中試驗(yàn) -3（IST-3）回顧性分析選取發(fā)

29、病 3 h 內(nèi)、基線 NIHSS 評(píng)分 5 分的標(biāo)準(zhǔn)溶栓組和安慰劑組的患者進(jìn)行比較分析，以探討輕型卒中患者是否能從 rt-PA 靜脈溶栓中獲益。因此，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過卒中事件的心房顫動(dòng)患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但在臨床實(shí)踐中，心房顫動(dòng)患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足。結(jié)果共入選了 1386 例患者，其中 194 例進(jìn)行了靜脈溶栓。另一個(gè)多中心的卒中登記數(shù)據(jù)庫回顧分析，選擇發(fā)病 4.輕型卒中 90 d 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 18%。阿司匹林（75 mg/d）90 d。4%），安慰劑組無 sICH。研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后

30、預(yù)后不良。4%），安慰劑組無 sICH。TIA 與輕型卒中有明確的早期強(qiáng)化抗栓治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1 非心源性 HR-NICE 的抗血小板治療結(jié)果顯示：共 106 例患者入選（溶栓組 55 例，安慰劑對(duì)照組 51 例），溶栓組存活和生活自理 定義為牛津殘障評(píng)分（OHS）02 分 的比例顯著高于安慰劑組（84%vs 65%），但結(jié)局良好（定義為 OHS 01 分）的比例兩組無顯著差別（60% vs 51%）。EXPRESS 與 SOS-TIA 研究結(jié)果表明，對(duì) HR-NICE 進(jìn)行早期危險(xiǎn)因素防治，可能降低早期的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（C

31、AS）已成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段，并被指南推薦?；颊卟∏檩p微而排除在阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療之外的缺血性卒中患者中，約 30% 預(yù)后不良，提示應(yīng)重視對(duì)該類患者的評(píng)估和關(guān)注，以篩查可能從溶栓獲益的患者。輕型卒中 90 d 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 18%。兩種治療下出血風(fēng)險(xiǎn)一致，差異無顯著性，仍需進(jìn)一步研究。由于樣本量不足，兩種治療方案中主要終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無顯著性。（a 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）2.2 心源性 HR-NICE 的抗凝治療：心源性腦栓塞是心房顫動(dòng)的重要并發(fā)癥。顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 50%。目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）已

32、成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段，并被指南推薦。華法林 - 阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（WASID）以伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的 NICE 患者為主要研究對(duì)象，結(jié)果提示與阿司匹林相比，在伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的輕型卒中或 TIA 患者中應(yīng)用中等強(qiáng)度華法林的不良事件發(fā)生率更高，安全性不及阿司匹林。研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預(yù)后不良。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。因此，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過卒中事件的心房顫動(dòng)患者都需要長

33、期口服抗凝藥物治療，但在臨床實(shí)踐中，心房顫動(dòng)患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足。英國 TIA 專病門診及其他研究也證實(shí)，門診早期診治，能夠大大降低 TIA 卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于 NICE 患者應(yīng)盡早完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件條件，評(píng)估流程見圖 1。HR-NICE 的防治1. 二級(jí)預(yù)防治療EXPRESS 與 SOS-TIA 研究結(jié)果表明，對(duì) HR-NICE 進(jìn)行早期危險(xiǎn)因素防治，可能降低早期的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí) TIA.org 登記研究也表明，長期指南指導(dǎo)下二級(jí)預(yù)防治療可以大大減少 HR-NICE 的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 。具體的二級(jí)預(yù)防策略和缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防并無差異，詳見中國缺血

34、性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2014。有一些特殊人群需個(gè)體化治療，本指南單獨(dú)列出如下。2.1 非心源性 HR-NICE 的抗血小板治療阿司匹林 + 氯吡格雷快速評(píng)估卒中和 TIA 以預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究（FASTER）針對(duì) NICE 人群探討了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單藥治療，觀察并比較了 90d 的臨床預(yù)后情況。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究（CHANCE）入組 5170 例發(fā)病時(shí)間在 24 h 內(nèi)的非心源性 HR-NICE 患者?；颊弑浑S機(jī)分配為兩組：聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（首次 300 mg 負(fù)荷量，繼以 75 mg/d）與阿司匹林（75 mg/d）治療 21