老年人血脂異常的治療 - 卒中預防的他汀課件

1、老年人血脂異常的治療-心腦有何不同?卒中預防的他汀治療賀茂林 北京大學醫(yī)學部 北京世紀壇醫(yī)院神經內科總膽固醇1.21.00.8 前瞻性觀察研究：45 個前瞻性隊列研究共包括 450,000個體平均隨訪16年13,397 次卒中事件Prospective Studies Collaboration. Lancet. 1995;346:1647-1653.校正的卒中發(fā)生率175200225250早期流行病學研究：膽固醇水平與卒中風險關系不明確mmol/L4.55.05.56.06.5mg/dL00.51.01.52.02.53.0160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239

2、 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280(7.2)血清膽固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相對危險350,977,M,F/U6y,對多種混雜因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 膽固醇水平與缺血性卒中相關缺血性卒中危險比率總膽固醇水平(mmol/L)Int J Epidemiol. 2003;32:563-572亞太地區(qū)29項前瞻性研究薈萃分析 在冠心病人群中，隨著TC水平增高，缺血性卒中的危險也增加 TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危險增加254.55.05.56.06.50.8

3、1.01.21.4012345=180中國LDL-C水平與缺血性心腦血管病有關急性缺血性腦卒中急性冠心病急性冠心病和缺血性腦卒中急性出血性腦卒中總心血管事件趙冬，中國人群10年心血管病發(fā)病危險的評估和應用 危險比率LDL-C水平(mg/dl)膽固醇與卒中的關系 血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的重要危險因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA風險增加。 降低膽固醇可以減少卒中/TIA風險嗎?LDL-C卒中？Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危險性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.7

4、0.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%， 卒中的危險性降低15.6%他汀試驗薈萃：降低LDL-C水平，卒中風險降低降壓治療立普妥10mg降脂治療40%冠心病立普妥降膽固醇治療可在降壓治療的基礎上進一步顯著降低冠心病和腦卒中腦卒中16%27%36%Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-1158.21 (1.5%)2

5、4 (1.7%)51 (3.6%)83 (5.8%)立普妥*48% (11-69)39 (2.8%)腦卒中31% (-16-59)34 (2.4%)冠脈血管重建36% (9-55)77 (5.5%)急性冠脈事件37% (17-52)p=0.001127 (9.0%)主要終點 危險性比率 危險降低 (CI)安慰劑*事件* N (% 隨機化后病人).2.4.6.811.2立普妥更好 安慰劑更好CARDS:立普妥降低糖尿病卒中風險48%Colhoun HM, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.基線特征年齡（年）63.062.5男性60.359.0正在吸煙19.11

6、9.3SBP/DBP, mmHg139/82138/81入選時事件 TIA29.931.8 卒中70.068.2 缺血性96.396.7 出血性2.73.0 其它0.90.4高血壓62.461.4糖尿病16.716.9頸動脈狹窄20.921.7阿托伐他汀安慰劑注：單位伴隨*使用的藥物阿托伐他汀安慰劑抗血小板藥物93.6%94.1%抗高血壓藥物*68.7%69.2%他汀類藥物*11.4%25.4% 阿托伐他汀5.1%13.0% 辛伐他汀4.7%11.0*伴隨藥物隨機化時和隨機化后任何時間服用的藥物*ACEI, 二氫吡啶衍生物，受體阻滯劑，血管緊張素II拮抗劑，利尿劑*隨訪期間患者使用的非研究用他

7、汀The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.隨訪期間LDL-C變化基線LDL-C:133mg/d均LDL-C(mg/dl)10080401月基線時間3月6月1年2年3年4年5年6年研究結束安慰劑129mg/dl阿托伐他汀73mg/dl治療后平均LDL-C水平-7%-38%1%主要終點：阿托伐他汀顯著降低卒中再發(fā)相對危險達161612840致死或非致死卒中(%)1023456隨機分組后時間（年）安慰劑阿托伐他汀16RRR調整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治療效

8、果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設分析調整死亡率阿托伐他汀（N=2365）N（）安慰劑（N=2366）N（）HR（95CI）*P值所有原因死亡216 (9.1)211 (8.9)1.0(0.82, 1.21)0.98心血管78 (3.3)98 (4.1)0.78(0.58, 1.06)0.11癌癥57 (2.4)53 (2.2)1.05(0.72, 1.53)0.80感染26 (1.1)20 (0.8)意外/自殺11 (0.5)6 (0.3)其它23 (1.0)15 (0.6)無法歸類21 (0.9)19 (0.8)肝臟和肌肉不良事

9、件阿托伐他汀n/N（）安慰劑n/N（）ALT/AST3倍正常上限51/2319 (2.0)11/2323 (0.4)CPK10倍正常上限2/2319 (0.1)0/2319 (0.0)橫紋肌不良事件肌痛129/2365 (5.5)141/2366 (6.0)肌病7/2365 (0.3)7/2366 (0.3)橫紋肌溶解2/2365 (0.1)3/2366 (0.1)根據(jù)SPARCL研究結果推算46例患者接受阿托伐他汀治療5年,可預防1例次卒中事件;29例患者治療5年,可預防1例次主要心血管事件;雖然阿托伐他汀組出血性卒中稍微增多，但阿托伐他汀治療使患者總體明顯獲益；他汀預防缺血性卒中/TIA專

10、家建議(2007)有缺血性卒中或/TIA的患者，應盡早完善血脂檢查，基線LDL-C2.6mmol/L (100mg/dL)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下，并定期監(jiān)測血脂水平。他汀類藥物預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內科雜志. 2007;46(1):81-82.基于SPARCL 研究證據(jù)，AHA/ASA新指南進一步擴大了他汀強化干預人群2006卒中二級預防指南2008年更新指南卒中合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標值為100mg/dl，對合并多種危險因素的極高?；颊週DL-C 150 mg/dl；

11、3.9mmol/L），建議進行生活方式干預(Class , Level C) 和他汀治療(Class , Level A)二級預防：非心源性的卒中患者，建議他汀治療(Class , Level A)Cerebrovasc Dis 2008;25:4575072008歐洲卒中指南使用他汀我們擔心什么？腦出血?肝臟、肌肉損害低膽固醇與腦出血04年薈萃分析：他汀治療不會增加腦出血的危險Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909. 他汀更好 安慰劑更好 *Statin vs usual care.TrialsOdds Ratios (95% Cl) HPSG

12、REACE*MIRACLKLIS*LIPIDCARE4SAFCAPSOVERALL (95% Cl)HeterogeneityHR 0.90 (0.65-1.22)P=.151.00.50.20.053.010.0A recent meta-analysis demonstrated that statin therapy does not increase risk of hemorrhagic stroke vs control07年薈萃分析：他汀治療沒有增加腦出血Ann Pharmacother 2007;41:1937-454D(2005)4S(1994)CARDS(2004)CARE

13、(1996)HPS(2002)LIPID(1998)MEGA(2006)MIRACL(2001)SPARCL(2006)所有0.64 (0.22-1.85)0.20 (0.00-1.92)2.95 (0.26-無限)0.33 (0.08-1.44)0.96 (0.66-1.41) 2.00 (0.83-4.80)1.17 (0.58-2.36)0.14 (0.00-1.29)1.67 (1.09-2.55)1.11 (0.77-1.60)RR(95%CI)他汀治療顯著降低所有心血管事件和卒中風險，未顯著增加出血性卒中風險2008年的薈萃分析： 他汀未增加出血性卒中風險Am J Med. 200

14、8 Jan;121(1):24-33 SPARCL亞組分析：LDL-C水平并不與出血相關Stroke. 2007;38:3198-3204LDL-C水平無變化LDL-C下降50%LDL-C至少一次測量50%32.7%39.4%27.9%88%統(tǒng)計4731例患者的55,046個LDL-C測量值，并將基線LDL-C值與之后的測量值對比的結果出血事件沒有增加卒中 31%主要CHD事件 37%需血管再通事件 47%所有CV事件 34%SPARCL 研究:基線LDL-C 水平及LDL-C降低的幅度與出血風險并不相關(Neurology,2008)SPARCL 研究:腦出血史、BP160/100mmHg、

15、男性及年齡增長增加出血風險(Neurology,2008)如何看待出血？現(xiàn)有證據(jù)表明, 長期使用他汀治療未發(fā)現(xiàn)增加腦出血的風險；基于SPARCL 研究結果，對有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益,建議謹慎使用。治療堅持情況 1008060402001023456隨機分組后時間（年）百分比(%)安慰劑阿托伐他汀中途退出 HR=0.75, p0.001中途加入 HR=0.41, p0.001他汀使用凈差=78SPARCL 研究:采用盲法測定LDL-C值作為判斷是否服用他汀的依據(jù)(STROKE,2007年12月)SPARCL 研究:和LDL-C沒變化或上升組比，降低50%以上亞組降低卒中風險35%(STROKE,2007年12月)SPARCL 研究:和LDL-C沒變化或上升組比，降低50%以上亞組有降低死亡風險的趨勢中國專家共識(2008)：他汀對卒中一級預防中華內科雜志，2008年10月第47卷第10期臨床描述開始降脂的LDL