慢性房顫藥物還是消融課件

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長(zhǎng)生慢性心房顫動(dòng)的治療策略高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素： 75歲、高血壓、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素： ASA 81- 325mg 1個(gè)中危因素：ASA 81- 325mg 或 華法林1個(gè)高?；?個(gè)中危因素: 華法林房顫的抗栓治療(06指南)胺碘酮導(dǎo)管消融 ?。↖Ia, C） 無(wú)OHD yes高血壓 yes（有LVH者胺碘酮導(dǎo)管消融 ）冠心病 yes心衰 胺碘酮導(dǎo)管消融維持竇性心律的選擇(06指南) 導(dǎo)管消融： 一線AAD藥物無(wú)效的替代藥物治療抗凝在臨床實(shí)踐中的實(shí)際情況2.03/1

2、00人年1.17/100人年11,526名房顫患者,54.8%服用華法林華法林降低血栓栓塞相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)51%華法林增加顱內(nèi)出血率(0.46/100人年 VS 0.23/100人年）華法林不增加非顱內(nèi)出血(1.05/100人年 VS 1.06/100人年）Go.JAMA, 2003:2685前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照入選973例 75歲的房顫患者隨機(jī)分為 華法林組(INR 2.0-3.0) 阿司匹林組(75mg/d)平均隨訪2.7年終點(diǎn)：致死或致殘性腦卒中，顱內(nèi)出血，動(dòng)脈栓塞老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,4930.831.155(

3、0.4%)6(0.5%) 出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%) 致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計(jì)0.530.695(0.4%) 不詳0.00040.3010(0.8%) 缺血性0.140.5913(1.0%) 致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風(fēng)險(xiǎn))N(年風(fēng)險(xiǎn))華法林VS.阿司匹林RR老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs

4、阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求心室率無(wú)事件生存率Cooper . Am J Cardiol ,2004:1247控制心室率不能改善預(yù)后竇性心律降低死亡率AFFIRM investigators. Circulation, 2004:1509Nichol G . Heart,2002:535J Am Coll Cardiol,2003:20藥物治療維持竇律 - “凈效應(yīng)”有限地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallbe

5、rg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959Oral.NEJM.2006;934146 CAF，持續(xù)半年事件記錄儀隨訪1年成功:無(wú)房顫、房撲不應(yīng)用抗心律失常藥， 成功率為74%對(duì)照組4%慢性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對(duì)照研究慢性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者房顫類型隨訪時(shí)間成功率Oral持續(xù)性1274Calkins持續(xù)/永久性678Ouyang持續(xù)性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持續(xù)/永久性1290.1Earley永久性8.476755名患者卒中/短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68% 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林

6、消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件Oral. Circulation,2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低卒中率Pappone. JACC,2003:185導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后Hsu. NEJM, 2004: 2372 導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后?導(dǎo)管消融作為房顫的一線治療?CABANA Study指南建議在抗心律失常藥物無(wú)效后行導(dǎo)管消融比較導(dǎo)管消融、抗心律失常藥物、控制心室率+抗凝作為一線治療的死亡率的研究主要試驗(yàn)在100余家中心入選3000名患者房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證對(duì)I類或III類抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受的癥狀性房顫患者 在少數(shù)情況下導(dǎo)管消融可以作為一線治療經(jīng)過(guò)選擇的癥狀

7、性房顫伴有心衰的患者2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement男性，69歲陣發(fā)性房顫10年，持續(xù)性房顫病史1年肥厚型心肌病史10年舒張性心功能不全，心功能III級(jí)重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍病例一入院前半年內(nèi)用藥： 地戈辛0.25mg/d 倍它樂(lè)克150mg/d 合心爽30mg 3次/日住院后用藥： 地戈辛0.25mg/d 倍它樂(lè)克300mg/d 合貝爽90mg 3次/日心室率難以控制 HR 154 bpm HR 110 bpm術(shù)后三周安貞醫(yī)院房顫中心女性，49歲持續(xù)性房顫病史3年 4年前行二尖瓣置換術(shù)服用“華發(fā)林”，

8、“胺碘酮”轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效 病例二前（房顫）中（頻率減慢）后（轉(zhuǎn)為房撲）三尖瓣峽部消融后轉(zhuǎn)為竇律男,82歲,慢性房顫10年慢阻肺,肺大皰,高血壓病3級(jí),心功能III級(jí)病例三房顫終止,隨訪一 年未復(fù)發(fā),心功能級(jí)病例四擴(kuò)張性心肌病房顫 31M、心慌、胸悶、氣短（房顫）3個(gè)月、NPD 白酒500g/d（5次/周）6年 BPs 8090mmHg，抗心衰藥物控制差，CV無(wú)效 LA 546159 mm，LVED 61mm, EF 50%，MR中環(huán)肺靜脈消融PVICFAE 廣泛消融未能終止房顫術(shù)中電復(fù)律300J，360J，360J均失敗術(shù)后靜點(diǎn)胺碘酮轉(zhuǎn)竇律3個(gè)月后，左房左室內(nèi)徑恢復(fù)正常,已維持二年 男, 63歲，慢

9、性房顫25年入院診斷高血壓病冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛心律失常 持久性房顫 左前分支阻滯 病例五 入院行冠脈造影可見(jiàn)前降支3040狹窄，右冠近段80狹窄，在右冠狀動(dòng)脈近段置入1枚藥物洗脫支架。PCI 5日后行房顫導(dǎo)管消融術(shù) CPVA 實(shí)現(xiàn)PVIMAI, CFAEs, CS, RA消融，CS電位變慢，規(guī)則電復(fù)律猝發(fā)刺激180ms 誘發(fā)房撲SVC節(jié)段性消融房撲終止猝發(fā)刺激180ms 未誘發(fā)任何心動(dòng)過(guò)速術(shù)前房顫12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖：房顫波極小CPVAMAICSCFAERA隨訪16個(gè)月患者無(wú)房性心律失常發(fā)作謝謝!Dronedarone：胺碘酮的接班人？Dronedarone為胺碘酮類似物，不含碘無(wú)甲狀腺和肺

10、毒性半衰期24小時(shí)，易于調(diào)整用量 22.6%由于藥物的胃腸道反應(yīng)而停藥Touboul. PACE,2002:574(A)2006年9月，Sanofi-aventis撤回向歐州藥審委的申請(qǐng)ATHENA試驗(yàn) 人數(shù)從3700增加為43002008再次申請(qǐng)?Reiffel. HRS-2007心房選擇性RSD1235-正在申請(qǐng)F(tuán)DA批準(zhǔn)Ximelagatran 功敗垂成 RivaroxabanEnoxaparin873例患者參加終點(diǎn)事件包括DVT,PE,全因死亡安全性：術(shù)后主要出血事件終點(diǎn)事件安全性Eriksson. Circulation,2006: 2374%Rivaroxaban - 抗凝的新希望？房顫?rùn)C(jī)制復(fù)雜Pappone. Am J Cardiol,2005.59LAAD