鎮(zhèn)靜培訓(xùn)2011-12-15課件

1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗感染休克.容量肝腎衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)靜心臟衰竭General Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan Command玩火應(yīng)有度鎮(zhèn)靜需評(píng)估鎮(zhèn)痛要慎重General Hospital of JiNan Command鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估方法鎮(zhèn)靜：Ramsay 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分鎮(zhèn)靜一激動(dòng)評(píng)分 (SAS)Brussels 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估方法鎮(zhèn)痛：語(yǔ)言評(píng)分法(VRS)數(shù)字評(píng)分法(NRS)視覺(jué)模擬法(VAS)面部表

2、情評(píng)分法（FPS）術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法)General Hospital of JiNan CommandRamsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 評(píng)分 臨床特點(diǎn)1 焦慮 激動(dòng)，躁動(dòng)2 合作， 安靜，接受機(jī)械通氣3 鎮(zhèn)靜 有反應(yīng)能力，可服從命令4 入睡， 刺激眉間反應(yīng)迅速5 入睡， 刺激眉間反應(yīng)遲鈍6 入睡， 刺激眉間無(wú)反應(yīng)samsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分最早提出，應(yīng)用最廣，分級(jí)明確，易于掌握；General Hospital of JiNan Command鎮(zhèn)靜-激動(dòng)（SAS）評(píng)分分級(jí)細(xì)致，尤適于機(jī)械通氣的患者評(píng)分 臨床特點(diǎn)7 危險(xiǎn)的激動(dòng) 牽拉氣管插管，企圖拔動(dòng)尿管， 爬上床圍攻擊 醫(yī)護(hù)人員

3、翻來(lái)覆去。 6 十分激動(dòng) 雖經(jīng)頻繁口頭提醒，要求其克制，但不能平靜，需束縛其身體；常咬氣管插管。5 激動(dòng)的 焦慮或輕度激動(dòng)，企圖坐起經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可安靜。4 安靜且合作 安靜易喚醒聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指令3 鎮(zhèn)靜 牽拉氣管插管不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人 身體可轉(zhuǎn)醒，但很快又恢復(fù)至原來(lái)狀態(tài)，可聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令：2 深度鎮(zhèn)靜 可被物理刺激喚醒，但不能交流亦不聽(tīng)從指令可有自發(fā)運(yùn)動(dòng)。1 不能被喚醒 對(duì)有害刺激只有輕微或幾乎無(wú)反應(yīng)，不能交流不能聽(tīng)從指令General Hospital of JiNan CommandBrussels鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)分 臨床特點(diǎn)1 不能被喚醒2 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)3 對(duì)聲

4、音刺激有反應(yīng)4 清醒且平靜5 激動(dòng)Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差別明顯。General Hospital of JiNan Command數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍General Hospital of JiNan Command視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS)用一條100 mm

5、的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100 General Hospital of JiNan Command面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍General Hospital of JiNan Comma

6、nd術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下 0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛 1咳嗽時(shí)有疼痛 2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛 3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受General Hospital of JiNan Command鹽酸哌替啶獨(dú)有作用1、奎尼丁樣作用2、封頂效應(yīng)ceiling effect 3、阿托品樣作用 General Hospital of JiNan Command舒芬太尼1.與型阿片受體親和能力，是芬太尼親和能力的7-10倍2.親脂性為芬太尼的2倍，易透過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障

7、3.靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的10倍4.椎管內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的4-6倍5.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定6.不良反應(yīng)發(fā)生率低：呼吸抑制弱；惡心、嘔吐；瘙癢等發(fā)生率低General Hospital of JiNan Command阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制呼吸抑制胃腸道反應(yīng)瞳孔縮?。ㄟ咛驵こ猓┢つw瘙癢尿潴留藥物依賴性General Hospital of JiNan Command 推薦意見(jiàn)：1應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）2對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)

8、）。3急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。4瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。5持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。 General Hospital of JiNan Command 2、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和受體的親和力則僅為對(duì)受體的1/25。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。General Hospital of J

9、iNan Command3、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium )等。 General Hospital of JiNan Command 帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium 特耐)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：40mg相當(dāng)于嗎啡6mg。起效時(shí)間：7-13min，有效時(shí)間：6-12h。聯(lián)合應(yīng)用：如阿片類。安全性：不影響血小板、胃腸道不良反應(yīng)顯著低。在非心血管手術(shù)中連續(xù)應(yīng)用3天不增加心血管的危險(xiǎn)。用法與用量：40mg 靜

10、脈注射或肌肉注射1/12h，日最大劑量80mg，可用鹽水或葡萄糖配制。注意事項(xiàng)：1.連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)3天。2.不能替代阿司匹林。3.胃腸道并發(fā)癥。4.皮膚反應(yīng)。如：皮膚粘膜眼綜合征、多形性紅斑等。General Hospital of JiNan Command 4、局麻藥物 局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。 推薦意見(jiàn)： 局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。 General Hospital of JiNan Command鎮(zhèn)靜治療的藥物選

11、擇苯二氮卓類： 咪唑安定 氯羥安定 安定 鎮(zhèn)靜 丙泊酚 2受體激動(dòng)劑 （同時(shí)有鎮(zhèn)痛 ）General Hospital of JiNan Command 3、安定 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。 General Hospital of JiNan Command 苯二氮卓類藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑氟馬西尼(flumazenil)，但

12、應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。 General Hospital of JiNan Command 丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升。General Hospital of JiNan Command 丙泊酚 丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人

13、。 長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 曾軍等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜效果的比較,臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（11）General Hospital of JiNan Command 推薦意見(jiàn)1 對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)）2 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)）3短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))4長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))5對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí)) 6鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（7天）或

14、大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))General Hospital of JiNan Command常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱 負(fù)荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hrGeneral Hospital of JiNan Command 2受體激動(dòng)劑 2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感

15、神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。 右美托咪定（dexmedetomidine）由于其2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短（約2h），可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價(jià)格較貴，目前在ICU中尚未普及。Hayashi Y, Maze M. Alpha一2 adrenoceptor agonists and二.thesis. BrJ Anaesth, 1993,71:108Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM. Alpha一2 and imidazoline recepterag

16、onists. Anaesthesia,1999,54:146General Hospital of JiNan CommandDaily AwakeThe protocol involved the daily stopping of the continuous drug infusion (including opiates) and monitoring the patient until he or she started to show signs of awakening. The drugs were then re-started at half the previous dose and were