新生兒疑難相關(guān)病例討論課件

1、疑難病例討論新生兒科劉冬杰病史主訴：窒息復(fù)蘇后47分鐘現(xiàn)病史：患兒系第2胎第1產(chǎn)，胎齡40+2周，胎膜早破6小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)道試分娩，母親出現(xiàn)宮縮乏力，患兒宮內(nèi)窘迫（胎心慢），剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3500克，羊水過少，污染，出生時(shí)阿氏評分1分鐘評4分（心率90-100次/分，呼吸1分，膚色1分，肌張力1分，喉反射0分），立即給予清理呼吸道，吸氧，5分鐘阿氏評分2分（心率1分，呼吸1分），病史患兒心率持續(xù)下降，立即給予氣管插管，復(fù)蘇囊加壓給氧，生后10分鐘評1分（心率1分），患兒全身皮膚發(fā)紺，心音低鈍、遙遠(yuǎn)，無自主呼吸，肌張力低下，繼續(xù)給予清理呼吸道，自氣管內(nèi)吸出黃綠色胎糞樣物質(zhì)約2ml，持續(xù)正壓通氣

2、，胸外按壓，1:10000腎上腺素針2ml氣管內(nèi)滴入，間隔3分鐘重復(fù)1次，共應(yīng)用3次，繼續(xù)持續(xù)正壓通氣，患兒心率逐漸恢復(fù)至120-130次/分，膚色稍轉(zhuǎn)紅潤，仍無自主呼吸，肌張力低下，在氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧下由手術(shù)室急診轉(zhuǎn)入我科。病史既往史：無特殊。家族史：父親27歲，血型B型；母親24歲，血型B型。家屬訴其母親妊娠期體健，否認(rèn)孕期用藥史，既往人工流產(chǎn)1次，具體不詳。否認(rèn)傳染病及遺傳病史。病史入院查體：T 36.0 P 126次/分 R氣管插管復(fù)蘇囊給氧下50次/分,Wt 3500克，精神、反應(yīng)差，全身皮膚發(fā)紺、糞染，無自主呼吸，對光反射遲鈍，前囟平軟，口周發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及痰

3、鳴音。心率126次/分，律齊，心音低鈍，未聞及明顯雜音。腹軟，肝肋下可觸及約1.0cm，質(zhì)軟邊銳，劍突下未觸及，腸鳴音未聞及。四肢肌張力低，原始反射未引出。輔助檢查血?dú)夥治鍪荆篜H6.665，PCO244.2mmHg，PO267mmHg，HCO35.0mmol/l，BE-30mmol/l，SO290%。測血糖7.8mmol/L。測血壓87/43mmHg，平均動(dòng)脈壓血壓56mmHg。給予糾酸治療，2小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.217，PCO230.1mmHg，PO285mmHg，HCO38.2mmol/l，BE-20mmol/l，SO296%。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 34.14109/L，紅細(xì)胞

4、 4.431012/L，血紅蛋白 150.00 g/L，血小板 231.00109/L，中性細(xì)胞比率 39.90 %，淋巴細(xì)胞比率 55.20 %，C反應(yīng)蛋白 小于8 mg/L。血栓六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間 30.30S，PT比值 2.59，PT活動(dòng)度26.90 %，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2.72，部分凝血酶原時(shí)間60.70S，凝血酶時(shí)間 30.60S，纖維蛋白原 1.43g/L，D二聚體（比濁法）106.3ug/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物 218.7ug/ml。輔助檢查心臟彩超：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（2.0mm）；動(dòng)脈水平左向右分流。腹部彩超:右腎集合系分離。胸片:胸廓對稱，氣管居中；雙肺紋理稍增重、模糊，雙肺

5、肺野透亮度降低，雙肺門影不大，心臟大小形態(tài)位置未見異常；雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。氣管插管影末端約平T3椎體。提示:新生兒肺炎。治療及病情變化（第1天）入院后給予清理呼吸道，連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)：PIP 18cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 25次/分,FiO2 25%。應(yīng)用美羅培南抗感染。碳酸氫鈉糾正酸中毒。維生素K1預(yù)防新生兒出血癥。入院2小時(shí)復(fù)測血糖2.2mmol/L，予10%葡萄糖靜脈注射，糾正低血糖，后反復(fù)出現(xiàn)低血糖，給予上調(diào)靜脈營養(yǎng)糖濃度至12.5%，血糖逐漸趨于穩(wěn)定。入院后約1小時(shí)患兒出現(xiàn)頻繁抽搐，表現(xiàn)為四肢節(jié)律性抽動(dòng)，伴皺眉，眨眼，雙眼凝視，口唇節(jié)律性抽動(dòng)，給予“

6、苯巴比妥針20mg/kg”靜推抗驚厥治療，同時(shí)予以頭部低溫治療，下調(diào)輻射臺(tái)溫度至34.5度，后患兒抽搐頻率較前減少。6:00（入院3小時(shí)左右）患兒再次出現(xiàn)抽搐，再次給予“苯巴比妥針10mg/kg” 抗驚厥治療。治療及病情變化（第1天）治療及病情變化（第2天）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 19.30109/L,血小板 116.00109/L, 中性細(xì)胞比率 85.90 %, C反應(yīng)蛋白 12 mg/L。給予加用萬古霉素加強(qiáng)抗感染治療。復(fù)查血栓六項(xiàng)提示凝血功能障礙，予輸注冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子。復(fù)查電解質(zhì)：鉀6.45 mmol/L, 鈉123 mmol/L, 氯85 mmol/L, 鈣1.62 mmol/L。

7、繼續(xù)給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)鈣治療。治療及病情變化（第2天）頭顱CT示：腦實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低，灰、白質(zhì)界限不清，腦室系統(tǒng)受壓變窄，腦溝、腦裂變窄、顯示不清，部分溝、裂內(nèi)可見高密度影積存，中線結(jié)構(gòu)居中。左側(cè)顳部及雙側(cè)頂部頭皮腫脹。 意見:1.新生兒缺氧缺血性腦??；2.考慮腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.左側(cè)顳部及雙側(cè)頂部頭皮腫脹?；純呵柏稄埩χ饾u增高，給予20%甘露醇0.5g/kg、Q6H降顱壓治療。胸部CT提示：雙肺炎癥，繼續(xù)抗感染治療。治療及病情變化（第3天）患兒無自主呼吸，逐漸上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后指脈氧不穩(wěn)定，口唇偶有節(jié)律性抽動(dòng)，四肢無抽搐，對光反射不存在，瞳孔等大等圓，直徑約5mm，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，腦干癥狀明顯，給予給予20%甘露醇1g/kg、Q6H降顱壓治療。禁食下口腔分泌物仍較多，胃腸減壓引流通暢，自胃內(nèi)抽抽出淡黃色粘液伴咖啡色絮狀物，繼續(xù)止血治療?；純喝杂谐掷m(xù)性低鈣、低鈉血癥，給予靜脈補(bǔ)鈣、補(bǔ)鈉。治療及病情變化（第3天）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.70109/L,紅細(xì)胞3.071012/L,血紅蛋白108.00 g/L,血小板 142.00109/L,中性細(xì)胞比率 89.9 %, 淋巴細(xì)胞比率 5.7 %, C反