中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病證-7痢疾課件

1、脾胃病證第七節(jié) 痢疾一、概述（一）定義 痢疾是指由于氣血邪毒凝滯于腸腑脂膜，傳導(dǎo)失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的病證。 是一類具有傳染性的疾病。 多發(fā)生夏秋季節(jié)。（二）源流1、內(nèi)經(jīng)稱之為“腸澼”，其發(fā)病與飲食不節(jié)及濕熱下注有關(guān)。2、張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”，制定為有名的白頭翁湯與桃花湯。 濕熱痢：白頭翁湯；虛寒久痢：桃花湯。3、諸病源候論痢病候?qū)⒘〖卜譃槌喟琢?、膿血痢、冷熱痢、休息痢?1種痢病候。 病機方面強調(diào)“熱毒致病”：“痢由脾弱腸虛，腸虛不復(fù)，故赤白連滯，血痢者，熱毒折于血，入大腸故也?！?、痢疾病名首見于宋嚴(yán)用和濟生方 痢疾論治，云：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是

2、也”。5、金元時代已認(rèn)識到本病具有流行性，傳染性，稱為“時疫痢”，如丹溪心法曰：“時疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似”。6、明清時期對痢疾的認(rèn)識更趨深入，進一步闡發(fā)了痢疾的病因病機和辨證論治。 提出痢有伏積，所謂“無積不成痢也”。 因外感、內(nèi)傷者，根據(jù)人體所盛、氣虛的不同，發(fā)病有熱化、寒化二途。證治匯補痢疾曰：“無積不成痢，痢起夏秋，濕熱交蒸，本乎天也。因熱求涼，過吞生冷，由于人也。氣壯而傷于天者，郁熱為多。氣弱而傷于人者，陰寒為甚。濕土寄旺四時，或從火化，則陽土有余，而濕熱為病?；驈乃?，則陰土不足，而寒濕為病?！?、對休息痢的認(rèn)識更為深刻，認(rèn)為與積熱未清，調(diào)理失宜，過服寒涼，元氣下陷，腎

3、虛不固有關(guān)。強調(diào)痢疾與脾腎的關(guān)系，如：醫(yī)宗必讀痢疾：“痢之為證，多本脾腎。在脾者病淺，在腎者病深未有久痢而腎不損者?！?、治療方面： 金人劉河間提出：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。 明代張景岳強調(diào)：“最當(dāng)察虛實，辨寒熱”。 明代李中梓醫(yī)宗必讀痢疾：“至治法，須求何邪所傷，何臟受病。如因于濕熱者，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯。因于氣者調(diào)之；因于血者和之。新感而實者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞因?！?清代喻昌創(chuàng)“逆流挽舟”之法，創(chuàng)活人敗毒散。并在醫(yī)門法律云“引其邪而出之于外”。清代蔣寶素稱痢疾為“內(nèi)癰”:其醫(yī)略十三篇痢疾云：“治痢之法，當(dāng)參人治癰之義”。（三）范圍西醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性痢

4、疾、阿米巴痢疾及一些結(jié)腸病變?nèi)鐫冃越Y(jié)腸炎等，可參考本病辨證論治。 1、基本病機為：邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷而成痢。 2、病位及涉及臟腑：在腸，與脾胃密切相關(guān) ，可涉及腎。 3、病性：痢疾的病理性質(zhì)主要有虛實兩方面。三、病因病機小結(jié)本病初期多實證1.疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴， 2.疫毒上沖于胃，使胃氣逆而不降；或久痢傷正，胃虛氣逆3.感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣，下痢赤白，肛門灼熱4.寒濕陰邪，內(nèi)困脾土，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯，下痢白多赤少 疫毒痢 噤口痢 濕熱痢寒濕痢 下痢日久，可由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，寒熱并見。1.疫毒熱盛傷津 濕熱內(nèi)郁

5、不清，日久則傷陰、傷氣 素體陰虛感邪，陰虛痢者2.脾胃素虛而感寒濕患痢 濕熱痢過服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸3.痢疾失治，遷延日久正虛邪戀 治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門留寇陰虛痢虛寒痢休息痢日久因脾胃虛寒，化源不足，累及腎陽關(guān)門不固，下痢滑脫不禁，腰酸腹冷，表現(xiàn)虛寒征象辨證論治2、辨寒熱寒證：痢下白多赤少，或晦暗清稀，無臭，面白，畏寒喜熱，四肢微厥，小便清長，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)弱者。熱證：痢下膿血，色鮮紅，質(zhì)稠惡臭，肛門灼熱，或里急后重，口渴喜冷飲，小便黃赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。（二）治療原則1、根據(jù)寒、熱、虛、實確定治療原則。初痢宜通，久痢宜澀（補），熱痢清之；初痢實證常用方法：清腸、清熱、解

6、毒、化濕、燥濕。寒熱交錯者，溫清并舉；虛實夾雜者，通澀兼施。2、調(diào)和氣血 痢疾為患，不論虛實，腸中總有滯，氣血失于調(diào)暢。因此，消導(dǎo)去滯，調(diào)氣和血行血為治痢的基本方法。3、存胃氣 顧護胃氣應(yīng)貫穿于治痢之始終。三、分證論治（一）濕熱痢1、辨證依據(jù)腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，或純下赤凍；肛門灼熱，小便短赤，或發(fā)熱惡寒，頭痛身楚，口渴發(fā)熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2、治法：清熱解毒，調(diào)氣行血。3、方藥：芍藥湯。芍藥、當(dāng)歸、甘草：補血和營，緩急止痛；黃芩、黃連、大黃：清熱化濕解毒，推蕩積滯；木香、檳榔：行氣導(dǎo)滯以除后重；肉桂：反佐，防苦寒傷中與冰伏濕熱之邪。（五）虛寒痢1、辨證依據(jù)（1）下痢

7、稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁；（2）腹部隱痛，排便不爽，食少神疲，四肢不溫，腰痠怕冷，或脫肛；（3）舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)而弱。2、治法：溫補脾腎，收澀固脫。3、方藥：附子理中丸合真人養(yǎng)臟湯。赤石脂、罌粟殼：澀腸止瀉；肉豆蔻、訶子：暖脾溫中止瀉；附子、干姜：溫中散寒；人參、白術(shù)、粳米：益氣健脾和中；當(dāng)歸、白芍、甘草：養(yǎng)血和血，緩爭止痛；肉桂：溫補脾腎，消散陰寒；木香：理氣醒脾，使補澀之品不壅滯氣機。（六）休息痢辨證重點：時發(fā)時止，終年不愈；臨床分為發(fā)作期及緩解期。1、發(fā)作期（1）辨證依據(jù)腹痛，里急后重，大便夾有膿血；倦怠怯冷，嗜臥，食少；舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。（2）治法：溫中清腸，調(diào)氣化

8、滯。（3）方藥：連理湯。2、緩解期（1）脾氣虛弱辨證依據(jù)主癥：腹脹食少，大便溏薄或夾少量粘液；兼次證：肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，或脫肛；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈緩弱。治法：補中益氣，健脾升陽。方藥：補中益氣湯。黃芪：補中益氣；人參、白術(shù)、炙甘草：補氣健脾；當(dāng)歸：養(yǎng)血和營；陳皮：理氣和胃，使補而不滯；升麻、柴胡：引下陷之清氣上行。2、寒熱錯雜辨證依據(jù)主癥：胃脘灼熱，煩渴，腹痛綿綿，下痢稀薄，時夾少量粘凍；兼次癥：饑而不欲食，強食則吐，四肢不溫；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉緩。治法：溫中補虛，清熱燥濕。方藥：烏梅丸。烏梅：澀腸止瀉，生津止渴；黃連、黃柏：清熱燥濕止??；附子、干姜、桂

9、枝、川椒、細(xì)辛：溫腎暖脾而祛寒；人參、當(dāng)歸：益氣補血而扶正。3、瘀血內(nèi)阻辨證依據(jù)主癥：腹部刺痛，拒按，下痢色黑；兼次癥：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部結(jié)塊，推之不移；舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血祛瘀，行氣止痛。方藥：膈下逐瘀湯。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、丹皮：活血祛瘀；香附、元胡、烏藥、枳殼：行氣導(dǎo)滯止痛；甘草：調(diào)和諸藥。預(yù)防及護理措施1、注意飲食衛(wèi)生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定預(yù)防作用；2、抓好“三管一滅”：水、糞、飲食妥善管理，滅蒼蠅；3、注意調(diào)攝身體，提高抵抗力；4、及時治療。病例分析患者王某，男，28歲，晚10時外出吃夜宵，次日上午9時起腹痛，里急后重，腹瀉，大便量少，為赤白粘凍，白多赤少，自服黃連素4片無好轉(zhuǎn)，伴見身重