醫(yī)學(xué)課件血型與輸血學(xué)

1、醫(yī)學(xué)課件血型與輸血學(xué)Key pointsThe introduction about blood group ,blood group antibody and the clinical valuation of different blood cell markers;The measurement of ABO antigen/antibody、Rh antigen/antibody、irregular antibody and HLA antigen, the testing of blood cell and serum markers under different clinical

2、 conditions;Reasonable transfusion and blood component therapy is the sign of modern transfusion, the traditional and non-traditional clinical application of different blood components;The testing of blood cell and serum markers before and after stem cell transplantation;The technology and applicati

3、on about autologous transfusion, therapeutic hematopheresis and therapeutic blood components exchange,the testing needed to prevent adverse effects of blood transfusion before transfusion. 緒 論輸血 輸血既是獻血者和供血者之間進行的血液移動,亦是一種臟器移植。輸血學(xué) 就是圍繞將供血者血液或血液制品輸注給受血者進行救治這一中心目的，研究、開發(fā)和應(yīng)用一切可采用的科技手段及管理措施，提高供受血者輸注用的血液和血液

4、制品的質(zhì)量，從而保證臨床輸血的安全性和治療效果。血型與輸血發(fā)展史人們嘗試著將動物血輸給人歐洲的放血療法盛行了上千年1628年 英國的Harvy發(fā)現(xiàn)了血循環(huán),為輸血奠定了科學(xué)基礎(chǔ)。1665年 英國牛津年輕的生理學(xué)家和醫(yī)生Lower首次進行了動物間輸血實驗，獲得成功。1667年 法國哲學(xué)家、數(shù)學(xué)家和醫(yī)生Denis在人體上輸血，獲得成功。Blundell的工作使輸血術(shù)得到復(fù)興自1817年至以后的11年間,英國生理學(xué)家及產(chǎn)科醫(yī)生Blundell 為10位患者輸過血，其中5人獲救。Blundell 認為只有同種之間才可以進行輸血；輸血不應(yīng)當(dāng)用于治療瘋狂病或改變性格。Blundell 改進了輸血器具，使輸

5、血由直接輸血進入半直接輸血。早期觀察到的輸血效果實例1 嬰兒昏迷不醒，臉色像死人一樣蒼白，一動不動地躺在母親身邊，隨時可能死去。當(dāng)父親的血液流進嬰兒的體內(nèi)時，在嬰兒的耳朵尖上有一個小的粉紅色點，隨后原先完全青紫色的口唇開始變成了紅色，繼而一種鮮艷的粉紅色遍布全身。她就像剛被放在一個熱騰騰的浴池里似的，接著那位嬰兒開始大聲哭嚎。早期觀察到的輸血效果實例2 最終，布朗德爾和他的同事們給一名由于血尿瀕臨死亡的婦女輸了168毫升血液。那位婦女告訴他們說：“我感覺自己壯得象頭牛” 。隨后她康復(fù)了。早期觀察到的輸血效果實例3 其中一名生存者是位33歲的婦女，她由于極度虛弱，西金森給她輸了340毫升健康仆人

6、的血液，突然她感到處于一種非?！懊舾泻图印钡臓顟B(tài)，并且高聲唱了一首圣歌。隨后她恢復(fù)了正常狀態(tài)，對她剛才費力地高聲叫唱全然不知。早期的輸血失敗案例 血液開始流入病人體內(nèi)幾乎不到一分鐘，病人就表現(xiàn)出呼吸衰竭的癥狀，又過了一分鐘，她停止了呼吸。在整個過程中，我坐在那兒非?？鞓罚浅M足地觀察著我的助手在非常漂亮地工作著，我簡直太愚蠢了！麻醉師首先發(fā)出警告。我仍然坐在那兒。麻醉師說病人舉動越來越異常，接著尖叫了一聲就停止了呼吸。其他醫(yī)生開始進行人工呼吸時，我才突然意識到發(fā)生了什么。十九世紀后期輸血的短暫盛行18471856年，7名患者輸過血，5人死亡。19世紀下半葉，歐洲有數(shù)百次輸血的報道。1873

7、年波蘭醫(yī)生Gesellius統(tǒng)計56的輸血以死亡告終。十九世紀末輸血由于給病人帶來過多的痛苦和死亡，又陷入黑暗時期。Landsteiner發(fā)現(xiàn)了人類血型1900年 奧地利維也納大學(xué)病理科解剖研究所助教Karl Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)人類紅細胞的血型，為以后血液安全、有效的輸用作出了重大貢獻。 Landsteiner因發(fā)現(xiàn)人類ABO血型系統(tǒng)而獲得1930年諾貝爾獎金。 此后他又發(fā)現(xiàn)了 MN，P，Rh等血型，贏得了“血型之父”的譽稱號。Ottenberg-輸血治療的先驅(qū)者 1908年 Ottenberg提出ABO血型的遺傳規(guī)律，并提出O型可輸給其它3種血型的患者，O型為“萬能”獻血者，特別

8、可用于緊急輸血時，并于1913年提出輸血前應(yīng)進行供血者和受血者的配合試驗。因而他也是輸血治療早期不可低估的先驅(qū)者。避免血液凝固1908年，克雷爾（Alexis Carrel)博士認識到不讓血液和空氣接觸，可以避免血液凝固。他通過將一位父親的臂動脈和嬰兒的腿靜脈連接，實行了首次“新輸血”。真正使輸血變得容易的人盧因森（1915年1月） 紐約的盧因森博士發(fā)明了實用的檸檬酸鈉抗凝劑。 方便獻血 ；方便輸血；方便保存；方便運輸；使建立血庫成為可能。1916年 Ross和Turner用枸櫞酸和葡萄糖制成保存液，2條件下保存血液二周。1918年 保存液應(yīng)用于臨床，從此輸血進入了間接輸血時代。1923年 S

9、eibeit發(fā)現(xiàn)了熱原，這對安全輸血，減少輸血反應(yīng)起了重要作用。1937年 世界上出現(xiàn)了第一個血庫，在芝加哥Cock Country H。第二次世界大戰(zhàn)促進了輸血的發(fā)展失血是戰(zhàn)場死亡的主要原因；朝鮮戰(zhàn)場上90的士兵死于沒有及時輸血；輸血的早期實踐者之一白求恩。新的問題 當(dāng)發(fā)現(xiàn)了ABO血型和抗凝劑后，人們以為從此輸血再也不是什么大不了的事了。但是，臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患者在輸注了ABO相合并且是通過了配血試驗的血，仍然發(fā)生了致命的輸血反應(yīng)。1945年，Coombs，Mourant及Race等描述了抗球蛋白試驗，用以檢測有抗體附著的紅細胞。1959年 改進ACD（枸櫞酸、枸櫞酸鈉、葡萄糖）保存液為CP

10、D（枸櫞酸鹽、磷酸鹽、葡萄糖），可在4保存血液35天。1960年 Bacter 發(fā)明了用于輸血的塑料袋。為成分輸血提供了條件。艾倫醫(yī)生警告人們當(dāng)心肝炎50年代早期，醫(yī)生知道輸血可以傳染乙型肝炎。艾倫一直關(guān)注著輸血傳播肝炎的問題，他發(fā)現(xiàn)病毒不耐高溫?，F(xiàn)代人類的災(zāi)難艾滋病198283年 發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷綜合癥 AIDS（Aqaird Immunodeficiency Syndrome）。輸血引起AIDS傳播昆塔娜是一名編織藝術(shù)家由于輸血感染了艾滋病，經(jīng)過長期起訴,在她死后的一天，陪審團判給她800多萬美元。我國輸血事業(yè)的開端1944年 我國第一個凍干血庫中心在昆明建立。1947年 我國第一個醫(yī)院

11、血庫在南京建立。1953年 我國第一個大型中心血庫在沈陽建立。1958年 我國第一個規(guī)范性血站在天津建立60年代末開展輸血前肝炎檢測檢測肝炎相關(guān)抗原HAA (hepatitis associated antigen)。乙肝表面抗原 HBSAg （hepatitis B Surface antigen)。1985年 檢測人類免疫缺陷性病毒HIV (Human Immunodeficiency Virus)199091年 開始檢測丙型肝炎病毒HCV (Hepatitis C Virus)血型研究的應(yīng)用輸血方面 輸血前檢測ABO、Rh血型器官移植方面 主要是HLA配型血型與疾病相關(guān)方面 如強直性脊椎

12、炎與B27相關(guān)新生兒溶血方面 主要是新生兒溶血病親子鑒定方面 ABO MN Rh P HLA血型、血型抗原與抗體血型 是人類血液的主要特征之一，表達了血液各種成分的遺傳性狀。血型抗原分類 1.紅細胞血型抗原: ABO、Rh、MNS等。 2.白細胞血型抗原:CD、HLA等。 3.血小板血型抗原:HPA等。 4.其他血型抗原。血型抗原完全抗體 在血型抗原物質(zhì)刺激下可形成，與紅細胞生理鹽水懸液混合后能引起紅細胞凝集的特異性抗體。 血型抗體不完全抗體 只可使紅細胞致敏而不能使紅細胞凝集的抗體。 血型抗體與紅細胞的表面抗原結(jié)合后，產(chǎn)生血管內(nèi)或血管外溶血。血型抗體 在血型抗原物質(zhì)刺激下可形成的免疫球蛋白。

13、紅細胞血型抗體可分為完全抗體和不完全抗體。第一節(jié) 紅細胞血型 是紅細胞上的遺傳性標志。 包括ABO、 Rh、MNS 、 P、 Lutheran、 Kell等。一、ABO血型系統(tǒng) 1901年，Landsteiner發(fā)現(xiàn)了人類的第一個血型系統(tǒng)ABO血型系統(tǒng)。ABO血型合成 血型物質(zhì)的存在的臨床意義： a.測定唾液中的血型物質(zhì)輔助鑒定血型； b.中和ABO血型系統(tǒng)中的“天然抗體”； c.預(yù)測胎兒ABO血型等。發(fā)生及分布: 胎兒在56周已可測出，表達相對穩(wěn)定。存在于多種細胞的細胞膜和其他體液中。ABO血型分布及存在的意義ABO血型系統(tǒng)獨特的性質(zhì)1.血清存在反應(yīng)強的抗體。2. 組織細胞及各種體液中存在著

14、ABH物質(zhì)。ABO亞型紅細胞上的A抗原1.孟買型：無ABH抗原 ,血清中有其抗體。2.B（A）型和A（B）型：紅細胞上同時存在B抗原和很弱的A抗原，容易誤判為AxB型。 其他特殊類型的ABO亞型 ABO血型的遺傳二、Rh 血型系統(tǒng)概述 抗Rh抗體一般指抗-D。Rh血型抗原及抗體 1. Rh抗原：含D、C、E、c和e五種，D抗原性最強。 2.Rh抗體：主要通過輸血或妊娠免疫而產(chǎn)生。Rh抗體臨床意義：引起輸血反應(yīng)或新生兒溶血病。 亮谷絲蘇甘絲氨酸蘇氨酸谷氨酸亮氨酸甘氨酸亮谷絲蘇甘絲氨酸蘇氨酸谷氨酸亮氨酸甘氨酸Rh血型引起的新生兒溶血三、其它血型. P血型系統(tǒng): P抗原除存在于紅細胞，還存在于纖維母

15、細胞和淋巴細胞上。通常不引起新生兒溶血病和溶血性輸血反應(yīng)。. Kell血型系統(tǒng)： 主要抗原是K和k，引起嚴重溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病。 . Kidd血型系統(tǒng)：抗原為Jka，Jkb 。第二節(jié) 紅細胞血型檢測技術(shù)凝集反應(yīng)（agglutination）沉淀反應(yīng)（precipitation） 溶血反應(yīng)（hemolysis） 凝集反應(yīng) 沉淀反應(yīng)溶血反應(yīng)一、紅細胞血型鑒定ABO血型鑒定 Rh血型鑒定MN血型鑒定一、紅細胞血型鑒定ABO血型鑒定Rh血型鑒定MN血型鑒定(一）ABO血型鑒定1.正向定型2.反向定型4結(jié)果判定正定型（細胞定型）抗-A 抗-B 抗-A，B反定型（血清定型）AC BC OC檢測結(jié)

16、果 + + O+ + + A + + + B+ + + AB（二） Rh血型鑒定1原理: （1）單克隆混合試劑檢測法 用Rh各抗血清（IgM+IgG型）檢測Rh抗原。 （2）酶介質(zhì)檢測法可破壞紅細胞表面的唾液酸，降低紅細胞表面負電荷，減少細胞間的靜電排斥力，使細胞間的距離縮小，有利于IgG型Rh血型抗體與紅細胞上的Rh抗原反應(yīng)，形成肉眼可見的凝集。（三）MN血型鑒定1原理: 用IgM類特異性抗M、抗N單克隆血清來鑒定紅細胞上有無相應(yīng)的M抗原和/或N抗原。抗-M抗N血型基因型MNMNMMNNMN二、交叉配血實驗概念分類 1.“主側(cè)”配血 2.“次側(cè)”配血 3自身對照（一）交叉配血實驗技術(shù)1.鹽水

17、介質(zhì)法 2.酶介質(zhì)法 3.抗人球蛋白介質(zhì)法 4.凝聚胺法5.微柱凝膠免疫技術(shù)第三節(jié) 白細胞血型1. 包括紅細胞血型抗原2.白細胞本身所特有的血型抗原3.人類白細胞抗原（HLA）一、HLA系統(tǒng)基因、抗原結(jié)構(gòu)HLA基因型: 位于6號染色體短臂6p21.3區(qū)域。HLA抗原 . HLA-I類分子 .HLA-II類分子 3.HLA-III類分子HLA抗原臨床應(yīng)用HLA多態(tài)性的研究器官和骨髓移植前組織相容性配型親子鑒定HLA與某些疾病的關(guān)聯(lián)遺傳學(xué)方面。二、HLA系統(tǒng)抗原的檢測方法.HLA血清學(xué)技術(shù)(微量淋巴細胞毒試驗) 分型血清中含有的抗特定HLA抗原的細胞毒抗體與待檢淋巴細胞膜表面的HLA抗原結(jié)合后，在

18、補體的參與下?lián)p傷細胞膜，觀察細胞是否被染色劑染色，了解細胞損傷、死亡的情況。.HLA的分子生物學(xué)檢測：PCR-SSP（ PCR序列特異性引物）PCR-RFLP（PCR限制性片段長度多態(tài)性）PCR-SBT（PCR-直接測序分型 ）三、粒細胞血型分布：粒細胞分類：. HNA-1抗原：目前發(fā)現(xiàn)的唯一具有多態(tài)性的粒細胞抗原系統(tǒng)。. HNA-2抗原：其中HNA-2 a具有臨床意義。.HNA-3抗原：其中HNA-a表達于淋巴細胞、血小板、內(nèi)皮細胞、脾臟、腎臟、胎盤細胞，是粒細胞聚集因子，與輸血相關(guān)性肺損傷相關(guān)。(一)粒細胞抗原抗體檢測方法1. 血清學(xué)方法：a.粒細胞凝集試驗b.單抗特異性粒細胞抗原捕獲試驗

19、c.粒細胞免疫熒光試驗d.流式細胞術(shù)2. DNA分型技術(shù): PCR-RFLP、PCR-SSP等。（二）粒細胞抗體的臨床意義1.新生兒同種免疫粒細胞減少癥2. 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)3. 輸血相關(guān)性肺損傷4. 粒細胞輸注無效5. 自身免疫性粒細胞減少癥第四節(jié) 血小板血型二、血小板同種抗體同種血小板抗體一般由輸血、妊娠或骨髓移植等免疫刺激而產(chǎn)生。最常見的抗體是HRA-lb和5b抗體。這和相應(yīng)HPA抗原在群體中的分布頻率有關(guān)。三、血小板血型抗原和抗體的臨床意義1.新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜 2.輸血后紫癜 3.血小板輸注無效四、血小板輸注的適應(yīng)證及禁忌證1預(yù)防性血小板輸注: (1)各種慢性血小

20、板生成不良性疾病。 (2)血小板低下并伴有導(dǎo)致血小板破壞或消耗增加的因素存在。2治療性血小板輸注: （1）血小板生成減少引起的出血 （2）大量輸血所致的血小板稀釋性減少 （3）脾腫大 （4）感染和彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC） （5）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ ITP） （6）藥物引起的免疫性血小板低下 （7）血小板功能異常所致嚴重出血（二）禁忌癥1.血栓性血小板減少性紫癜（TTP）2.溶血尿毒綜合征（HUS）3.肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）五、特制血小板制劑的臨床應(yīng)用1.移除大部分血漿的血小板2.洗滌血小板3.少白細胞血小板4.輻照血小板5.冰凍血小板第五節(jié) 新生兒溶血病(一)ABO新生兒溶

21、血病 是由于母嬰血型不合，母體的IgG抗A(B)經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細胞所引起。(二) Rh血型引起的新生兒溶血二、實驗室檢查直接抗球蛋白試驗游離試驗:是檢測新生兒血清中的血型抗體。釋放試驗:與直接抗球蛋白相同，也是檢測新生兒紅細胞上是否存在免疫抗體。三、新生兒溶血病治療與預(yù)防1.藥物治療與血漿置換2. 提早分娩3. 宮內(nèi)換血4.光照治療與換血療法5.預(yù)防第六節(jié) 臨床輸血一、全血輸血（一）適應(yīng)證 1心功能不全或心力衰竭及嬰幼兒、老年人慢性病體質(zhì)。 2需要長期或反復(fù)輸血的患者，如再生障礙性貧血等患者。（二）禁忌癥1心功能不全或心力衰竭的貧血患者。2需要長期或反復(fù)輸血患者，如再障患者。

22、3對血漿蛋白已致敏或?qū)ρ獫{內(nèi)某種反應(yīng)原敏感的患者。 4因以往輸血或妊娠已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體的患者。5血容量正常的慢性貧血患者。6可能施行骨髓移植及其它器官移植的患者二、成分輸血概念適應(yīng)證 1補充血容量 2提高攜氧能力3補充凝血因子，糾正出血4調(diào)節(jié)免疫機能，提高機體抵抗力 5維持膠體滲透壓 6有害物質(zhì)的排除禁忌證: 無明確的輸血適應(yīng)證就是禁忌證。成分輸血的優(yōu)點1制劑容量小，純度高，治療效果好2針對性強，不良反應(yīng)少3減少輸血傳播性疾病的發(fā)生4便于保存，使用方便5一血多用，節(jié)約血液資源三、自體輸血概念優(yōu)點 1. 避免經(jīng)輸血傳播的疾病。 2. 避免同種異體輸血產(chǎn)生的同種免疫反應(yīng)。 3. 反復(fù)放血可

23、刺激紅細胞再生，促進患者術(shù)后造血速度加快。 4. 避免異體血液對受血者免疫功能的抑制。 5. 緩解血源緊張的矛盾。自體輸血種類根據(jù)血液來源和保存方法主要分為： 1.貯存式自體輸血 2.稀釋式自體輸血 3.回收式自體輸血四、干細胞移植（二）移植流程. 供者選擇與受者移植前的準備：組織配型。. 預(yù)處理：超劑量化療或放療。. 移植物處理： 1）骨髓和異體外周血造血干細胞的處理：去除骨髓中的紅細胞、ABO血型凝集原等。 ）自體移植物的處理：體外凈化自體移植物。.移植物的輸注：靜脈滴注，但不能超過3 h。. 植活的檢測：靠檢測受者血細胞和免疫學(xué)的標記。（三）移植并發(fā)癥及其防治1. 感染2. 移植物抗宿主

24、?。℅VHD）3. 巨細胞病毒（CMV）感染及相關(guān)性間質(zhì)性肺炎（CMV-IP）4. 肝靜脈阻塞病（VOD）5. 出血性膀胱炎6. 移植復(fù)發(fā)7. 其他并發(fā)癥五、血液單采和置換治療性血液成分單采術(shù)1. 治療性紅細胞單采術(shù)2. 治療性白細胞單采術(shù)3. 治療性血小板單采術(shù)治療性血液成分置換術(shù) 1. 治療性血漿置換術(shù)2. 治療性紅細胞置換術(shù)六、輸血不良反應(yīng)概念：分類：.按輸血反應(yīng)發(fā)生的時間，輸血不良反應(yīng)可分為急性反應(yīng)和遲發(fā)性反應(yīng)。.按輸血反應(yīng)發(fā)生的機制，輸血不良反應(yīng)可分為免疫性反應(yīng)和非免疫性反應(yīng)。七、常見輸血不良反應(yīng)1. 溶血反應(yīng)：（1）急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR） （2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR)2. 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR)3. 過敏反應(yīng)4. 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）5. 輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）八、輸血傳播疾病病毒性疾病: 1. 病毒性肝炎:HBV、HC