臨床麻醉學精品課件

1、臨床麻醉學1第1頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日第十五章 麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測Monitor during anaesthetic period第2頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日第一節(jié) 基本監(jiān)測一、循環(huán)功能監(jiān)測（一）血壓監(jiān)測（直接法和間接法）（1）直接動脈壓監(jiān)測法：把動脈穿刺置入周圍動脈內(nèi)通過壓力連接管直接測量動脈血壓結(jié)果準確，可顯示每一瞬間壓力的動態(tài)變化有創(chuàng)性方法，可發(fā)生動脈栓塞等并發(fā)癥第3頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日適應(yīng)征：心血管手術(shù)、需實施控制性降壓的手術(shù)、動脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(shù)（如嗜鉻細胞瘤切除術(shù)等）

2、，以及危重病人（如休克病人等）穿刺部位：左側(cè)橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈、腋動脈或顳淺動脈第4頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日 （2）間接動脈壓監(jiān)測法：是一種無創(chuàng)的監(jiān)測方法。通過血壓計來測量血壓。第5頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日 2.脈搏監(jiān)測 用手指觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈或顳淺動脈等表淺動脈，了解脈搏強度、頻率和節(jié)律。第6頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（一）心電圖監(jiān)測意義：監(jiān)測麻醉期間可能出現(xiàn)的各種心律失常和心肌缺血，以便麻醉醫(yī)師能及時有效地采取措施，防止嚴重事件的發(fā)生不能反映心排血功能和血流動力學改變，也不

3、能替代其他監(jiān)測手段用標準導聯(lián)和胸導聯(lián)5第7頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日二、呼吸功能監(jiān)測監(jiān)測的內(nèi)容： 頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓力及峰值壓、呼吸比值、吸入氧濃度、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測和血氣分析等。 第8頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（一） 脈搏氧飽和度監(jiān)測（SpO2 ） 主要反映組織氧合功能和循環(huán)功能的改變當肺通氣功能障礙、組織缺氧、嚴重低血壓、休克時， SpO2下降受到一些因素影響：低溫、低血壓等。 第9頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（一）呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測（PETCO2）把病人呼出的CO

4、2采集導特殊的監(jiān)護儀即可測出PaCO2特點：直觀、無創(chuàng)、簡便、快速等在無明顯肺疾病的情況下，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）基本可反映動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）第10頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日三、其他監(jiān)測（一） 尿量監(jiān)測留置導尿管，測定每小時尿量，可直接了解腎灌注情況，并間接反映內(nèi)臟器官灌注情況常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他重危病人和長時間手術(shù)病人如果術(shù)中成人尿量0.5ml/kg/h，小兒0.8 ml/kg/h即謂少尿，應(yīng)及時查找原因并進行有效的處理，以防出現(xiàn)腎功能不全。 第11頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（一） 體

5、溫監(jiān)測應(yīng)用范圍：實施全身降溫、體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)、小兒麻醉和老年人麻醉以及危重病人的麻醉麻醉中常用的中心體溫測溫部位是鼻咽部（反映腦溫）、鼓膜、食管（反映心臟溫）或直腸（反映內(nèi)臟溫，但膀胱內(nèi)溫較直腸處可靠）。第12頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日體溫的下降的原因：麻醉藥物的作用呼吸機的使用手術(shù)操作術(shù)中輸血和輸液第13頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日調(diào)控體溫的方法：調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)的溫度在恒定的范圍，減少病人對環(huán)境溫度過冷和過熱引起的應(yīng)激反應(yīng)；麻醉機的呼吸回路上安裝氣體加溫加濕器，減少呼吸道熱量的丟失；使用輸血輸液加溫器對進入體內(nèi)的液體進行加溫；使用暖

6、身設(shè)備對手術(shù)中暴露在術(shù)野之外的頭部、背部或四肢進行保溫；在麻醉恢復(fù)室使用輻射加熱器照射。第14頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日四、SAS的基本監(jiān)測標準 （一）標準一 基本監(jiān)測要求1.凡使用麻醉藥物者均需具有執(zhí)照的麻醉醫(yī)師進行監(jiān)測，在用藥的全過程中麻醉醫(yī)師不能擅自離開病人。2.當病情發(fā)生變化時，麻醉醫(yī)師必須守護在病人身旁并進行嚴密的監(jiān)測和積極的處理。3.如果監(jiān)護議受到干擾，允許暫時中斷監(jiān)測而更換其他監(jiān)測設(shè)備繼續(xù)監(jiān)測病人。 第15頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（二）標準二 基本監(jiān)測項目1.吸入氧分量（FiO2）2.脈搏氧飽和度（SpO2）3.呼氣末

7、二氧化碳分壓（PETCO2）4.心電圖（ECG）5.血壓和脈搏（BP and P） 6. 體溫（T） 第16頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日第二節(jié) 特殊監(jiān)測 一、心功能監(jiān)測 (一)中心靜脈壓（central venous pressure,CVP） 指上腔或下腔靜脈即將進人右心房處的壓力或右心房壓力,正常值為512cmH2O?？赏ㄟ^頸內(nèi)、頸外、鎖骨下或大隱靜脈等周圍靜脈置管測定。CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能。 第17頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日2.肺毛細血管楔壓（PCWP）監(jiān)測 漂浮導

8、管（SwanGanz導管）經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入右心房后，在導管尖端套囊內(nèi)部分注氣，導管便隨血流“漂浮”前進，經(jīng)過右心室、肺動脈，直到嵌入肺小動脈處，此時測得的壓力即為PCWP第18頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日PCWP反映左心室前負荷可發(fā)生嚴重心律失常、肺梗塞等嚴重并發(fā)癥需要昂貴的儀器設(shè)備用于左心功能不全病人以及需監(jiān)測心排出量的病人第19頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日二、血紅蛋白監(jiān)測正常成年男性血紅蛋白120160g/L，女性為110150g/L。血紅蛋白監(jiān)測主要用于判斷術(shù)中失血情況、血液稀釋程度、組織氧合功能以及指導術(shù)中輸血等。 第20頁，共60

9、頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日三、麻醉深度監(jiān)測理想的麻醉深度應(yīng)該保證病人術(shù)中無痛覺和無意識活動，血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒完善且無術(shù)中知曉。麻醉深度的監(jiān)測技術(shù)有：數(shù)量化腦電圖、誘發(fā)電位、食管下段收縮性、心率變異性和腦雙頻指數(shù)。 第21頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日四、神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測 （train-of-four，TOF ） 目的：了解神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)和程度手術(shù)中可確定是否需補充肌松藥手術(shù)結(jié)束后可確定是否需用拮抗藥第22頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日其他：顱腦手術(shù)顱內(nèi)壓糖尿病和胰島細胞瘤血糖體外循環(huán)下凝血功能指標、血清電解

10、質(zhì)、混合靜脈血氧飽和度等。第23頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日第十六章 麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護 第一節(jié) 麻醉手術(shù)期間病人的容量治療 一、麻醉期間的液體選擇（晶體溶液和膠體溶液） （一）晶體溶液：僅丟失水分則選擇低滲機體溶液,也稱維持型溶液；同時丟失水分和電解質(zhì)，則選擇等滲溶液，也稱補充型溶液。 第24頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日1乳酸鈉林格液 除含Na+量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細胞外液補充液。 20.9NaCl液 （生理鹽水） 可用于補充氯和鈉離子第25頁，共60頁，2022年，5月20日，6點3

11、6分，星期日3葡萄糖液 高張葡萄糖液可補給能量，改善機體供能在應(yīng)激情況下，因兒茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和內(nèi)源性葡萄糖增多，輸入葡萄糖的利用受到限制第26頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（二）膠體溶液：是大分子量物質(zhì)，產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保留在血管內(nèi)。在血管內(nèi)半衰期為36小時。適用于：病人血容量嚴重不足； 麻醉期間增加血容量液體治療； 嚴重低蛋白血癥或大量蛋白丟失補充治療。 第27頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（三）人工合成膠體：有抗血小板凝集作用，輸入量超過20ml/kg/d會干擾血型，延長凝血時間。會導致一定程度或嚴重過敏

12、反應(yīng)。（四）羥乙基淀粉：無毒性，無抗原性，過敏樣反應(yīng)發(fā)生率低擴容作用好對凝血機制無明顯影響第28頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日二、圍術(shù)期體液的改變 1.麻醉手術(shù)前病人，經(jīng)過禁食和禁飲會存在一定程度體液的缺少。 2.麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失，如嘔吐、利尿、腹瀉等。 第29頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日3.圍術(shù)期生理病理需要量： 每日正?；A(chǔ)生理需要量； 麻醉術(shù)前禁食后液體缺少量； 麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失； 麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布。 第30頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日表16-2 人體每

13、日生理需要量體重 液體容量（ml/kg） 輸入速度（ml/kg/h） 第一個10kg 100 4第二個10kg 502以后每個10kg 2050 1第31頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日表16-5 不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液 組織創(chuàng)傷程度 額外液體需要量（ml/kg） 小手術(shù)創(chuàng)傷 02 中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)） 24 大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)） 48 第32頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日三、圍術(shù)期間的液體治療 （一）圍術(shù)期生理病理需要可按照麻醉手術(shù)期間的體液變化結(jié)果調(diào)整 圍術(shù)期生理需要量應(yīng)從禁食時間開始計算，直至手術(shù)結(jié)束時間。第33頁，

14、共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日例：70kg病人，禁食8小時，麻醉時間4小時，中等創(chuàng)傷手術(shù)，圍術(shù)期生理病理需要量為（410210150）ml/h(8小時禁食4小時麻醉手術(shù)）1320ml。額外體液需要量70kg4ml/kg280ml。圍術(shù)期生理病理需要量的液體補充量1320 ml280 ml 1600 ml。 第34頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴張補充量手術(shù)失血：紅細胞丟失以及對癥處理凝血因子丟失以及對癥處理血容量減少以及對癥處理第35頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日主要目的： 1. 維持機體組織

15、氧供。人體對失血有一定代償能力，當紅細胞下降到一定程度則需要給予補充。大多數(shù)病人要維持血紅蛋白7080g/L（或Hct2124）以上。 第36頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日輸血適應(yīng)癥是確保機體組織充分氧供，提供足夠攜帶載體紅細胞。目前界定，開始輸血時機為血紅蛋白6070g/L（或Hct1821），在心肌缺血，冠狀血管疾病等患者，應(yīng)為血紅蛋白100g/L（或Hct30）以上。第37頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日影響機體耐受貧血和決定開始輸血的情況：氧需要量增加；心輸出量增加的限制，如冠心病、心功能損害、心肌梗死；機體血液在分布能力障礙，體循環(huán)阻

16、力顯著降低的狀況，如感染性休克、體外循環(huán)后；氧離曲線左移，如堿中毒、低溫；異常血紅蛋白增多，病理性紅細胞疾??；急性貧血；機體氧合能力損害，如肺部疾病、高原。 第38頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日若需要輸血，應(yīng)首先考慮成分輸入濃縮紅細胞，當失血量大于20002500 ml時才采用全血。麻醉手術(shù)期間病人如果需要補充紅細胞和血容量，可采用兩條輸液通路，一條輸注紅細胞，另一條補充膠體溶液。輸注紅細胞的輸血濾網(wǎng)是170m濾器。第39頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日測算濃縮紅細胞補充量：濃縮紅細胞補充量（Hct預(yù)計值55體重Hct實際觀察值55體重）/0.

17、60第40頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日大量輸血（MBT）概念：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50全身血容量和需要輸血150ml/min。原因：多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸大出血、復(fù)雜的心血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等。不良反應(yīng)：可導致凝血功能的異常。第41頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日注意事項：確保病人的組織器官有正常氧供，維持血紅蛋白80g/L以上。維持正常血容量，監(jiān)測病人凝血機制并補充新鮮冰凍血漿（FFP），濃縮血小板(PLT)或新鮮全血維持正常的凝血功能。麻醉手術(shù)期間強調(diào)加強監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓、核心體溫、動脈血

18、氣分析、凝血狀況、尿量。及時對癥處理，給予有效保溫處理，維持正常范圍酸堿平衡。第42頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日2.維持機體凝血功能。主要凝血因子的補充方法是補充新鮮冰凍血漿(FFP)，濃縮血小板(PLT)和冷沉淀。FFP的主要治療適應(yīng)癥： 缺乏凝血因子病人的補充治療； 華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。第43頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日臨床麻醉期間可以使用止血藥物： （1）去氨加壓素: （2）纖溶亢進抑制劑： （3）重組活化凝血因子：第44頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日3. 維持血容量以及對癥處理除失血導致血容量減

19、少外，麻醉處理、麻醉藥物、麻醉方法也明顯產(chǎn)生血管擴張，導致有效循環(huán)血容量減少。這部分血容量的補充主要依靠膠體。第45頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日如果采用晶體溶液補充需要量很大，會導致補液引起的其他副作用，如腸道、腦、肺、肌肉等組織明顯水腫。圍術(shù)期如輸入大量晶體液，導致大量水溶液積蓄在組織間隙或細胞內(nèi)液。72小時才可返回血管內(nèi)，若術(shù)后階段病人的腎功能或心功能不能代償，將會出現(xiàn)高血容量甚至肺水腫。第46頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日四、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理 （一）靜脈通路： （二）影響MAP的三個主要因素： 心肌收縮力； 前負荷； 后負荷。

20、（三）減少出血量主要依靠和改進手術(shù)的操作技術(shù)第47頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（四）麻醉手術(shù)期間開腹快速放腹水：1.放腹水期間：根據(jù)平均動脈壓心輸出量全身血管阻力中心靜脈壓。應(yīng)慎重補充血容量，輸液速度緩慢維持，密切觀察監(jiān)測中心靜脈壓的變化。主要處理使用血管活性藥。2.放腹水后期：腹壓明顯減輕后，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓變化。當中心靜脈壓逐步開始較明顯下降，才開始逐步增加補液量和補液速度。補充液體以膠體為主。第48頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日第二節(jié) 血液保護一、血液保護的意義概念（blood conservation） ：通過各種方法，保護和保存

21、需要，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。第49頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日二、血液保護的方法（一）減少術(shù)中失血的方法 1.控制性降壓 2.動脈阻斷法：止血帶、直視下動脈阻斷法、動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)。 3.止凝血藥物的應(yīng)用：第50頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日（二）自體輸血1.術(shù)前自體血儲備：方法：手術(shù)病人在術(shù)前的一段時間內(nèi)（通常24周），分次采集一定量的自體血，然后儲存起來，在手術(shù)當天再把自體血回輸給自己，以滿足手術(shù)用血的需要優(yōu)點：安全、節(jié)約血源、無傳染病等。第51頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期

22、日2.血源稀釋：方法：手術(shù)前一邊為病人采血并暫時把血液儲存起來，另一邊用晶體液或膠體液不斷地給病人補充循環(huán)血容量，手術(shù)過程利用稀釋的血液維持循環(huán)功能，最大限度地降低血液濃度而減少血液紅細胞的丟失，從而減少術(shù)中失血，待手術(shù)結(jié)束前有計劃地將采集的血液回輸給病人。第52頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日3.血液回收：方法：血液回收指使用血液回收裝置將手術(shù)野的血液回收，經(jīng)處理或再回輸給病人方法。 適應(yīng)癥：心血管外科手術(shù)。矯形外科手術(shù)（脊柱側(cè)彎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）、婦科手術(shù)（宮外孕破裂）、神經(jīng)外科手術(shù)（腦動脈瘤）。禁忌癥：血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染；血液受腫瘤細胞污染；有膿度癥或菌血癥；合并心、肺、肝、腎功能不全或原有貧血；胸腔、腹腔開放性損傷超過4小時以上；凝血因子缺乏。 第53頁，共60頁，2022年，5月20日，6點36分，星期日第三節(jié) 成分輸血成分輸血：把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的血液成分制品和血漿蛋白制品，然后根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)的制品。第54頁，共60頁，2022年，5月20日