腦梗死-優(yōu)秀課件

1、腦梗死第一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第二頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第三頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第四頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第五頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第六頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第七頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第八頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第九頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第十頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第十一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀概念(ginin)又稱缺血性卒中或中風(fēng)。 由各種原因引起的局部腦組織血液供應(yīng)障礙(zhng i)，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。第十二頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀分類：依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將腦梗死分為

2、腦血栓(xushun)形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死三種類型，而腦血栓形成是其最常見的類型。第十三頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀病因(bngyn)病機(jī)動(dòng)脈粥樣硬化，最主要(zhyo)因素。 動(dòng)脈粥樣硬化常見部位第十四頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀10個(gè)簡單的危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙(x yn)、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。第十五頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第十六頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀病因(bngyn)病機(jī)1、腦梗死常為腦動(dòng)脈(dngmi)血栓形成和（或）栓塞的后果 2、血管壁本身的病變 伴高血壓、糖尿病、高脂血癥 動(dòng)脈炎、先天

3、性動(dòng)脈狹窄3、血液成分改變 真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)第十七頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀病理(bngl)生理腦組織對缺血、缺氧性損害非常敏感。腦血流中斷(zhngdun)30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，超過4-6分鐘即可造成不可逆性損傷（腦組織梗死）.第十八頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀梗死(n s)病灶急性(jxng)梗死病灶分為中央壞死區(qū)（腦細(xì)胞死亡）和缺血半暗帶（腦損傷為可逆性急診溶栓治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)）第十九頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀再灌注時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi)再灌注損傷：腦血流的再通超過了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，則腦損傷可繼續(xù)(jx)加劇第二十頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)

4、秀腦缺血性病變病理(bngl)分期超早期(16h): 急性期(624h): 壞死(hui s)期(2448h):軟化期(3d3w):恢復(fù)期(34w后):第二十一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀臨床(ln chun)類型 完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（6h）達(dá)高峰進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸(zhjin)進(jìn)展或呈階梯式加重可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)第二十二頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀大面積腦梗死：通常(tngchng)是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性卒中依據(jù)(yj)臨

5、床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查分型第二十三頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第二十四頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀分水嶺腦梗死：是指相鄰血管(xugun)供血區(qū)之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血第二十五頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀出血性腦梗死：是由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死(hui s)后血液漏出繼發(fā)出血第二十六頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀多發(fā)性腦梗死：是指兩個(gè)或兩個(gè)以上(yshng)不同的供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死第二十七頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀一般(ybn)特點(diǎn) 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見常在安靜或睡眠中發(fā)病，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位患者一般(ybn)意識(shí)清楚，當(dāng)發(fā)生基

6、底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至危及生命第二十八頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀臨床表現(xiàn)好發(fā)于50-60歲以上的中老年人，男性多于女性。常合并有動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險(xiǎn)因素。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊，部分有頭昏、一過性肢體麻木(mm)、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。第二十九頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀腦梗死起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1-2天達(dá)到(d do)高峰。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。第三十頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)

7、秀第三十一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀 病變血管依次為- 頸內(nèi)A 大腦(dno)中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A第三十二頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀頸內(nèi)動(dòng)脈(dngmi)閉塞綜合征病灶側(cè)可出現(xiàn)單眼一過性黑蒙對側(cè)偏癱(pintn)、偏身感覺障礙和（或）同向性偏盲等優(yōu)勢半球受累可伴失語癥，非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙第三十三頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀大腦(dno)中動(dòng)脈閉塞綜合征大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征第三十四頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀椎-基底(j d)動(dòng)脈閉塞綜合征基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命(shngmng)的嚴(yán)重腦血管事件引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共

8、濟(jì)失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等第三十五頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀 基底動(dòng)脈(dngmi)主干閉塞四肢癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征 基底動(dòng)脈分支閉塞(bs) 交叉性癱瘓 內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞 同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴(r mng)、眩暈第三十六頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀閉鎖(b su)綜合癥腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致。臨床上病人常有以下表現(xiàn)：1、意識(shí)清楚，聽力正常，能聽懂別人講話，明白問話，可用眼球活動(dòng)示意回答。2、四肢全癱，雙側(cè)病理反射陽性。3、不能說，不能進(jìn)食，不能做各種運(yùn)動(dòng)，只能眼球上下(shngxi)運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。第三十七頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)

9、秀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起(ynq)局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。TIA好發(fā)于3465歲，65歲以上占25.3%，男性多于女性。發(fā)病突然，多在體位改變、活動(dòng)過度、頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，有一過性的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，一般無意識(shí)障礙，歷時(shí)520分鐘，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。第三十八頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀輔助(fzh)檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、血脂

10、、肝腎功能等，心電圖、胸片。影像學(xué)檢查：可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管(xugun)分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管(xugun)狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要 第三十九頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀頭顱(tul)CT掃描頭顱CT平掃是最常用的檢查對超早期（6小時(shí)以內(nèi)）缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出多數(shù)梗死病灶發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度變化，2448小時(shí)后逐漸出現(xiàn)與閉塞血管(xugun)一致的低密度區(qū)，如梗死體積較大可有占位效應(yīng)第四十頁

11、，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀占位效應(yīng)(xioyng)一般指腦組織病理解剖改變的一種影像學(xué)表現(xiàn)，由顱內(nèi)占位病變(bngbin)及周圍水腫所致，表現(xiàn)局部腦溝、腦池、腦室受壓變窄或閉塞，中線結(jié)構(gòu)移位。第四十一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第四十二頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀磁共振(MRI)成像MRI序列(T1、T2相)對發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50以下的患者出現(xiàn)異常彌散加權(quán)成像(DWI)可早期（2小時(shí)以內(nèi)(y ni)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT第四十三頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第四十四頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀血管(x

12、ugun)影像第四十五頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)無創(chuàng)，檢查費(fèi)用低，可以到床邊檢查對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(jin c)，對預(yù)后判斷有參考意義第四十六頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀2009319第四十七頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀MRA /CTA 敏感性和特異性均高于CTDDSA 顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段(shudun)，是腦血管病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)。第四十八頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀診斷(zhndun)1、中老年患者，多有腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素病史2、發(fā)病前可有TIA3、安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后發(fā)現(xiàn)癥狀

13、4、迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重5、多數(shù)患者意識(shí)清楚(qng chu)，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯6、頭顱CT早期正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。第四十九頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀鑒別(jinbi)診斷1、腦出血第五十頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀 腦梗死 腦出血發(fā)病年齡 多60以上 多60以下起病狀態(tài) 安靜、睡眠中 活動(dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度 十余小時(shí)或1/2天內(nèi)達(dá)高峰 十分鐘至數(shù)小時(shí)全腦癥狀 輕或無 頭痛嘔吐嗜睡等意識(shí)障礙 無或輕 多見且重神經(jīng)體征 非均等(jndng)性偏癱 多為均等(jndng)性偏癱C T 檢查 低密度 高

14、密度 腦 脊 液 無色透明 可有血性第五十一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀2、腦栓塞起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 常有心臟病史，心房纖顫、風(fēng)心病心肌梗死(xn j n s) 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3、顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征第五十二頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀腦梗死的臨床(ln chun)分期急性腦梗死分為超早期（16小時(shí)(xiosh)內(nèi)）、急性期（12周）和恢復(fù)期（2周6個(gè)月）和后遺癥期(6個(gè)月以后)四個(gè)階段病理分期：超早期(16h): 急性期(624h): 壞死期(2448h):軟化期(3d3w):恢復(fù)期(34w后):第五十三頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)

15、秀要特別重視超早期和急性期的治療，注意(zh y)全身綜合征治療與個(gè)體化相結(jié)合，根據(jù)不同病因、不同病情采取不同的措施重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在36小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療第五十四頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀腦疝正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)， 該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高， 腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位， 被擠到附近的生理孔道或非生理孔道， 使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓， 腦脊液循環(huán)發(fā)生(fshng)障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的。第五十五頁，共七十七頁。腦梗死

16、-優(yōu)秀治療(zhlio)-危險(xiǎn)因素篩查不能局限于腦梗死的診斷應(yīng)找出腦梗死的病因治療和預(yù)防復(fù)發(fā)可干預(yù)因素：血壓，糖尿病，肥胖等不可(bk)干預(yù)因素：年齡，性別，家族史第五十六頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀治療(zhlio)原則爭取超早期治療，4.5小時(shí)(xiosh)內(nèi)盡可能靜脈溶栓，盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)確定個(gè)體化和整體化治療方案第五十七頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀一般(ybn)治療主要包括維持生命體征和預(yù)防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險(xiǎn)因素，啟動(dòng)規(guī)范化二級(jí)預(yù)防措施為重要(zhngyo)內(nèi)容。1、戒煙限酒，改變不良生活飲食方式2、規(guī)范化二級(jí)預(yù)防藥物治療第五十八頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀控制

17、(kngzh)血壓、血糖和血脂高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)(wixin)因素在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)增加49，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)增加46第五十九頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀一般(ybn)治療控制血壓降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90mmHg，理想血壓應(yīng)達(dá)到130/80mmHg。糖尿病合并高血壓患者(hunzh)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下。第六十頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀控制(kngzh)血糖糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍以上空腹血糖應(yīng) 7.0mmol/L，糖化(tn

18、ghu)血紅蛋白 (HbAlc) 6.5%必要時(shí)可通過控制飲食、口服降糖藥或使用胰島素治療第六十一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀控制(kngzh)血糖急性期血糖控制應(yīng)注意兩點(diǎn)：1、當(dāng)超過11.1mmol/L時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療(zhlio)，將血糖控制在8.3mmol/L以下 2、血糖低于2.8mmol/L時(shí)，可予10-20%葡萄糖口服或注射治療第六十二頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀調(diào)脂治療(zhlio)他汀類降脂藥第六十三頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀 腦水腫腦水腫多見于大面積梗死(n s)降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生是治療的目標(biāo)。可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等第六十四頁，

19、共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀 感染(gnrn)腦卒中患者（尤其存在意識(shí)障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預(yù)防肺炎盡可能避免插管和留置導(dǎo)管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染如發(fā)生可根據(jù)(gnj)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素第六十五頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀 應(yīng)激性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑）對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行(jnxng)冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（云南白藥、凝血酶等）第六十六頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀 控制(kngzh)體溫由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫

20、水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生(chnshng)，從而增加卒中患者死亡率及致殘率應(yīng)以物理降溫（酒精擦浴，冰塊等）為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠第六十七頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀特殊(tsh)治療超早期溶栓溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中, 無昏迷 CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血(ch xi)年齡在1880歲 患者本人或家屬同意 (1) 發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5小時(shí)內(nèi)靜脈予組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）第六十八頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀(2)發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，無條件采用rTPA時(shí)，可用尿激酶替代(3)對發(fā)病6h的大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重腦卒中的且不適合靜脈溶栓的，在有

21、經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行(jnxng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(4)基底動(dòng)脈血栓形成溶栓時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬(5)超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療第六十九頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀第七十頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀抗血小板聚集(jj)治療建議急性期抗血小板治療(zhlio)：1、有溶栓禁忌癥或未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)予阿司匹林150300mgd，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量 2、溶栓患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后服用阿司匹林 3、對不能耐受阿司匹林的患者，口服75mg/d氯吡格雷第七十一頁，共七十七頁。腦梗死-優(yōu)秀抗凝治療(zhlio)建議肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑(2)心源性梗死(如人工瓣膜、心房(xnfng)纖顫，心肌梗死伴附壁