顱內(nèi)外血管重建用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療

1、顱表里血管重修用于顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤的治療【摘要】目的探究應(yīng)用顱表里血管重修技能治療顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤的技能要點(diǎn)。要領(lǐng)回首性闡發(fā)應(yīng)用顱表里血管重修技能治療11例顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤的履歷。行頸外動(dòng)脈-大隱靜脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)5例，頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)3例，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)2例，枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋手術(shù)1例。搭橋手術(shù)后舉措脈瘤伶仃術(shù)5例，載瘤動(dòng)脈近心端阻斷術(shù)6例。效果術(shù)后血管造影或3d-ta表現(xiàn)符合血管通暢9例，急性閉塞1例，慢性閉塞1例；動(dòng)脈瘤不顯影10例，動(dòng)脈瘤擔(dān)當(dāng)對側(cè)椎動(dòng)脈供血而需行進(jìn)一步參與栓塞治療1例。術(shù)后隨訪667個(gè)月，均勻40.6個(gè)月；1例移植血管慢性閉塞病人

2、在術(shù)后第50個(gè)月殞命，余10例病人臨床表示差異程度改進(jìn)，未產(chǎn)生再出血。結(jié)論顱表里血管重修結(jié)合載瘤動(dòng)脈近心端阻斷或動(dòng)脈瘤伶仃術(shù)是治療顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤的有用要領(lǐng)。【關(guān)鍵詞】腦血管重修術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)extra-andintra-ranialrevasularizatininthetreatentfplexintraranialaneuryss:analysisf11asestngzhiyng,angyunjie,lianghuanshengdepartentfneursurgery,firstaffiliatedhspitalfhinaedialuniversity,shenyang1100

3、01,hinakeyrds:erebralrevasularizatin;intraranialaneurys;irsurgery2002年1月2022年12月，我們共對11例顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤病例本組指海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤、宏大血栓性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和部門后循環(huán)動(dòng)脈瘤等在治療中運(yùn)用了顱表里血管重修技能，本文重點(diǎn)探究其技能要點(diǎn)，現(xiàn)陳訴如下。1工具與要領(lǐng)1.1臨床資料男4例，女7例；年事2567歲，均勻50.4歲。表示為差異程度的海綿竇綜合征5例三叉神經(jīng)痛4例，眼球運(yùn)動(dòng)停滯3例，上瞼下垂2例，復(fù)視3例，視力落落2例，顱高壓征2例，腦缺血2例包羅對側(cè)肢體癱瘓1例，頭暈1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血sah1例hunt

4、hess2級，外傷后重復(fù)鼻衄1例。1.2影像學(xué)查抄術(shù)前通例行腦血管造影、ri和3d-ta查抄，均表現(xiàn)為顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤，此中頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段宏大動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈15段宏大蛇形動(dòng)脈瘤1例，頸內(nèi)動(dòng)脈2段宏大血栓性動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈4段外傷性假性動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈2段宏大蛇形動(dòng)脈瘤2例，椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈起始部血栓性夾層動(dòng)脈瘤1例。術(shù)前腦血管造影歷程中，通例抑制病變側(cè)頸部的頸動(dòng)脈，行對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影或椎動(dòng)脈造影，評價(jià)側(cè)支循環(huán)的代償環(huán)境；效果表現(xiàn)：側(cè)支循環(huán)欠佳8例。1.3移植血管的查抄本組以大隱靜脈為移植血管5例，術(shù)前行超聲查抄確認(rèn)大隱靜脈通暢程度，是否存在附壁血栓等。假設(shè)大隱靜脈通暢不佳，存

5、在附壁血栓，不適于作為移植血管，那么以橈動(dòng)脈為移植血管，本組3例；超聲確認(rèn)橈動(dòng)脈通暢程度和長度，術(shù)前通例行橈動(dòng)脈allen試驗(yàn)及增強(qiáng)試驗(yàn)，相識掌弓血流由尺動(dòng)脈代償?shù)沫h(huán)境。以顳淺動(dòng)脈為搭橋血管2例，枕動(dòng)脈為搭橋血管1例；術(shù)前行頸外動(dòng)脈造影，確認(rèn)血管通暢程度。術(shù)前超聲下標(biāo)識表記標(biāo)幟移植血管走行。1.4顱表里血管重修本組行頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤近心端阻斷加頸外動(dòng)脈-大隱靜脈或橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈2段搭橋術(shù)5例，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端伶仃加頸外動(dòng)脈-大隱靜脈或橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈2段搭橋術(shù)3例，大腦中動(dòng)脈2段宏大蛇形動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端伶仃加顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)2例，椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈起始部血栓性夾層動(dòng)脈瘤近心端阻斷

6、加枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋術(shù)1例。在手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤時(shí)，通例經(jīng)鼻氣管插管，別離表現(xiàn)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈2段。在取移植血管前靜脈給藥，滿身肝素化5000u，并靜脈滴注甲基強(qiáng)地松龍20g/kg成人用量通常為1000g。確切結(jié)扎并堵截移植血管的分支，制止?fàn)坷浦惭?，留意?biāo)識表記標(biāo)幟移植血管的血流標(biāo)的目的。取大隱靜脈2535或橈動(dòng)脈2025。用血管內(nèi)膜庇護(hù)劑生理鹽水150l+25%白卵白50l+肝素10000u沖洗、充盈移植血管，確認(rèn)移植血管無滲漏。用一個(gè)塑料管束作移植血管走行通道走行于舌下神經(jīng)外側(cè)，腭二腹肌后腹內(nèi)側(cè)；下頜骨下頜支內(nèi)側(cè)，外側(cè)翼突肌外側(cè)；顴弓和顳肌內(nèi)側(cè)

7、，顱骨外側(cè)之間的間隙內(nèi)，將以血管內(nèi)膜庇護(hù)劑充盈的移植血管經(jīng)塑料管由頸部術(shù)區(qū)引導(dǎo)至頭部術(shù)區(qū)，調(diào)解好移植血管的位置后取出塑料管。起首行移植血管與大腦中動(dòng)脈2段通常選擇顳支端側(cè)符合，符合前用美蘭行血管內(nèi)膜染色，用8-0prlene血管縫合線中斷縫合；然后行移植血管與頸外動(dòng)脈端側(cè)符合，用6-0prlene血管縫合線中斷縫合。確認(rèn)移植血管血流暢暢后，立即結(jié)扎頸部頸內(nèi)動(dòng)脈5例，或在眼動(dòng)脈近心端阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈1例。在手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈2段宏大血栓性動(dòng)脈瘤時(shí)，確認(rèn)移植血管血流暢暢后，在眼動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈之間阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈2例。在治療大腦中動(dòng)脈2段宏大蛇形動(dòng)脈瘤時(shí)，先游離顳淺動(dòng)脈前支8，然后開顱選擇符合的大腦中動(dòng)脈3

8、段舉行端側(cè)符合，用8-0prlene血管縫合線中斷縫合；確認(rèn)移植血管血流暢暢后，在動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)心端阻斷大腦中動(dòng)脈，并切除部門動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓。在治療椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈起始部血栓性夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，先游離枕動(dòng)脈10，然后開顱選擇符合的小腦后下動(dòng)脈段舉行端側(cè)符合，用8-0prlene血管縫合線中斷縫合；確認(rèn)移植血管血流暢暢后，在動(dòng)脈瘤近心端阻斷椎動(dòng)脈。血管吻適時(shí)，血流阻斷時(shí)間為2540in。1.5術(shù)后腦血管查抄術(shù)后2周老手腦血管造影7例或3d-ta查抄3例，確認(rèn)符合口通暢環(huán)境及動(dòng)脈瘤是否完全不顯影。1例病人因經(jīng)濟(jì)緣故原由，術(shù)后僅行超聲查抄，1年后行腦血管造影。對付血栓性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，行ri查抄確認(rèn)術(shù)后

9、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓環(huán)境及動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)是否減校2效果術(shù)后dsa造影或3d-ta表現(xiàn)：本組符合口通暢9例，頸外動(dòng)脈血流經(jīng)移植血管對顱內(nèi)供血充實(shí)，移植血管橈動(dòng)脈急性閉塞1例，移植血管大隱靜脈慢性閉塞術(shù)后1年1例。動(dòng)脈瘤不顯影10例；另1例椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈起始部血栓性夾層動(dòng)脈瘤經(jīng)對側(cè)椎動(dòng)脈造影，表現(xiàn)動(dòng)脈瘤部門顯影，ri查抄表現(xiàn)血栓性動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)減校出院時(shí)，本組海綿竇綜合征表示均緩解，視力部門規(guī)復(fù)，顱內(nèi)高壓消散，無新的腦構(gòu)造缺血梗死，未出現(xiàn)sah或鼻衄。隨訪667個(gè)月，均勻40.6個(gè)月。1例頸內(nèi)動(dòng)脈15段宏大蛇形動(dòng)脈瘤病人出現(xiàn)移植血管慢性閉塞，在術(shù)后第50個(gè)月出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，昏倒，1周后殞命；余1

10、0例病人臨床表示差異程度改進(jìn)，未出現(xiàn)sah或鼻衄。3討論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要治療目的是，在保持載瘤動(dòng)脈通暢的條件下，將動(dòng)脈瘤從血液循環(huán)中斷絕出去，防范動(dòng)脈瘤破碎出血；或部門切除動(dòng)脈瘤，減小動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)；或緩解腦構(gòu)造血供不敷。但在治療顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤時(shí)，因動(dòng)脈瘤部位特別位于海綿竇內(nèi)或位于后循環(huán)，或動(dòng)脈瘤體積宏大且含有血栓，難以到達(dá)上述治療目的。阻斷載瘤動(dòng)脈是輕便易行的治療要領(lǐng)，但有出現(xiàn)腦缺血的大概。在側(cè)支循環(huán)不充實(shí)的環(huán)境下，顱表里血管重修后阻斷載瘤動(dòng)脈或伶仃動(dòng)脈瘤，是治療顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤的有用本領(lǐng)之一。術(shù)前舉行腦血液動(dòng)力學(xué)查抄，評價(jià)腦血管側(cè)支循環(huán)的代償環(huán)境，是斷定是否必要舉行顱表里血管重修的基矗如今

11、，球囊停滯試驗(yàn)ballnlusintest，bt是術(shù)前猜測閉塞動(dòng)脈后是否會產(chǎn)生腦缺血壞死的最好要領(lǐng)。在舉行bt時(shí)，通過低落血壓和延伸不雅察時(shí)間凌駕30in的要領(lǐng)，可以進(jìn)步猜測的正確性。但縱然病人通過了嚴(yán)酷的bt查抄，阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈后仍有20%會出現(xiàn)差異程度的腦構(gòu)造缺血表示1-3。如今仍無絕對可靠的術(shù)前查抄要領(lǐng)猜測閉塞載瘤動(dòng)脈后是否會產(chǎn)生腦構(gòu)造缺血壞死。因此，有人提出全部必要阻斷載瘤動(dòng)脈的病例均應(yīng)舉行腦血管重修4-5。本組術(shù)前未行bt，在行頸內(nèi)動(dòng)脈龐大動(dòng)脈瘤的術(shù)前腦血管造影時(shí)，通例抑制病變側(cè)頸部的頸動(dòng)脈，行對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影或椎動(dòng)脈造影，評價(jià)側(cè)支循環(huán)的代償環(huán)境。在現(xiàn)實(shí)事情中應(yīng)嚴(yán)酷把握斷定尺度，以制止

12、阻斷載瘤動(dòng)脈后出現(xiàn)腦缺血并發(fā)癥。在顱表里血管重修時(shí)，常用的移植血管有大隱靜脈、橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。在必要阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，通常選擇大隱靜脈或橈動(dòng)脈作為移植血管。大隱靜脈作為移植血管的長處在于：可以獵取充足長度的移植血管；不必?fù)?dān)憂移植血管痙攣；可以得到充足的血流量。因此，大部門醫(yī)師將大隱靜脈作為移植血管的首眩但部門醫(yī)師以為橈動(dòng)脈更為符合6，其長處在于：更切合血管生理剖解；管徑與大腦中動(dòng)脈匹配性好。而其缺點(diǎn)在于：可以得到的長度有限約2025；輕易出現(xiàn)血管痙攣。本組首選大隱靜脈作為移植血管5例；假設(shè)術(shù)前超聲查抄表現(xiàn)大隱靜脈通暢不佳，存在附壁血栓，不適于作為移植血管時(shí)，那么以橈動(dòng)脈為移植血管3例。

13、在必要阻斷大腦中動(dòng)脈時(shí)，通常把顳淺動(dòng)脈作為移植血管；而在必要阻斷小腦后下動(dòng)脈時(shí)，那么通常把枕動(dòng)脈作為移植血管。相對付顳淺動(dòng)脈來說，枕動(dòng)脈走行龐大，一部門走行于頭夾肌下方，一部門走行于皮膚內(nèi)，且這兩部門之間的枕動(dòng)脈走行迂曲，難以游離。由于小腦后下動(dòng)脈部位深在，因此，必要游離10以上的枕動(dòng)脈。本組對1例枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋病人，術(shù)中將枕動(dòng)脈走行迂曲的部門與四周的結(jié)締構(gòu)造一起分散，收縮了手術(shù)時(shí)間，低落了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以大隱靜脈或橈動(dòng)脈為移植血管時(shí)，移植血管有三種走行方法：耳后皮下、耳前皮下、顴弓和顳肌下方。將移植血管置于皮下時(shí)，輕易受到外力損傷。本組選擇將移植血管置于顴弓和顳肌下方，詳細(xì)走行通道為：

14、舌下神經(jīng)外側(cè)，腭二腹肌后腹內(nèi)側(cè)；下頜骨下頜支內(nèi)側(cè)，外側(cè)翼突肌外側(cè)；顴弓和顳肌內(nèi)側(cè)，顱骨外側(cè)之間的間隙。如許，移植血管即被庇護(hù)于骨與肌肉的間隙內(nèi)，更切合血管的生理環(huán)境，制止移植血管受外力損傷。移植血管與頸部頸動(dòng)脈之間有兩種符合方法：移植血管與頸內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)符合，移植血管與頸外動(dòng)脈端側(cè)符合；本組選擇后者，以淘汰頸內(nèi)動(dòng)脈血流阻斷的時(shí)間，從而淘汰腦構(gòu)造缺血梗死性并發(fā)癥。為了得到抱負(fù)的手術(shù)空間，本組接納經(jīng)鼻氣管插管，以更充實(shí)地表露頸外動(dòng)脈，便于血管符合。移植血管與顱內(nèi)血管之間也有兩種符合方法：移植血管與頸內(nèi)動(dòng)脈1段端側(cè)符合，移植血管與大腦中動(dòng)脈2段端側(cè)符合；本組選擇后者，這是由于，前者手術(shù)操縱部位深在，且

15、輕易損傷后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。血管符合技能直接影響手術(shù)效果。符合口內(nèi)翻和誤縫合對側(cè)血管內(nèi)膜是手術(shù)失敗的重要緣故原由。本組利用美蘭行血管內(nèi)膜染色，使血管內(nèi)膜邊沿呈淡藍(lán)色，以制止誤操縱。應(yīng)先縫合難以操縱的供血血管與受血血管的銳角端支持線，后縫合供血血管與受血血管的鈍角端支持線；并接納“留針技能，防范符合口血管內(nèi)膜內(nèi)翻。在顱表里血管重修后，伶仃動(dòng)脈瘤是最抱負(fù)的治療要領(lǐng)。本組對2例大腦中動(dòng)脈2段宏大蛇形動(dòng)脈瘤、2例頸內(nèi)動(dòng)脈2段宏大血栓性動(dòng)脈瘤和1例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段宏大動(dòng)脈瘤接納了伶仃動(dòng)脈瘤的要領(lǐng)，其他動(dòng)脈瘤那么于顱表里血管重修后阻斷載瘤動(dòng)脈近心端。阻斷載瘤動(dòng)脈近心端后，載瘤動(dòng)脈內(nèi)通常漸漸形成血栓，

16、血栓生長直到載瘤動(dòng)脈第1個(gè)大的分支血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈的分支血管眼動(dòng)脈。本組4例海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤此中1例為外傷性動(dòng)脈瘤通過顱表里血管重修后阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈近心端，得到滿足療效，說明位于海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈瘤可以通過該術(shù)式舉行治療。別的，本組1例椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈起始部血栓性夾層動(dòng)脈瘤病人，在枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋術(shù)后阻斷椎動(dòng)脈近心端，術(shù)后血管造影證明搭橋血管通暢，但對側(cè)椎動(dòng)脈的血流暢過動(dòng)脈瘤進(jìn)入小腦后下動(dòng)脈，擬進(jìn)一步利用參與技能栓塞動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端的椎動(dòng)脈。顱表里搭橋手術(shù)急性期失敗的緣故原由重要有：血管符合口局促、移植血管痙攣、移植血管內(nèi)膜損傷等；慢性期失敗的重要緣故原由有：內(nèi)膜增生、瓣膜纖維化、動(dòng)脈硬化等。本

17、組1例橈動(dòng)脈移植后產(chǎn)生急性閉塞，思量為移植血管稍短20，因牽拉致血管痙攣，引起符合口局促；1例大隱靜脈移植后產(chǎn)生慢性閉塞，思量為內(nèi)膜增生和瓣膜纖維化所致。因此，為了制止搭橋手術(shù)失敗，應(yīng)只管獵取充足長度的移植血管，留意庇護(hù)移植血管內(nèi)膜，對抗血管痙攣，確保符合口通暢。本組在移植血管內(nèi)膜庇護(hù)方面重要應(yīng)用了甲基強(qiáng)的松龍打擊，滿身肝素化和血管內(nèi)膜庇護(hù)劑。在肝素鹽水中參加白卵白是為了使血管內(nèi)膜庇護(hù)劑的滲出壓靠近血漿滲出壓，這有利于延伸血管內(nèi)膜庇護(hù)時(shí)間。在對抗血管痙攣時(shí)，可利用3%罌粟堿濕敷或壓力擴(kuò)張技能。總之，顱表里血管重修是治療顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤的一項(xiàng)必備技能。將其與載瘤動(dòng)脈近心端阻斷、動(dòng)脈瘤伶仃或血管內(nèi)參

18、與治療相結(jié)合，可以進(jìn)步顱內(nèi)龐大動(dòng)脈瘤的治愈率，淘汰腦缺血梗死性并發(fā)癥。但本組病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間有限，還必要進(jìn)一步增長病例數(shù)，延伸隨訪時(shí)間，美滿手術(shù)前后的查抄，以進(jìn)步血管符合技能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1sekharln,senn,jhhd.saphenusveingraftbypassftheavernusinternalartidarteryj.jneur-surg,1990,72(1):35-41.2rigitant,al-efty,lenettijp,etal.vasularnsideratinsandpliatinsinranialbasesurgeryj.neursurgery,1994,35(3):351-363.3rskira,spetzlerrf,nulsenfe.latepli-atinsfarti