健康評估教學教案-健康評估方

1、教案系部：教研室課程名稱健康評估學時層次、專業(yè)授課方式多媒體授課教師專業(yè)技術(shù)職務授課章節(jié)第二章健康評估方法教學目標掌握：主、客觀資料的概念及健康資料的內(nèi)容熟悉：采集資料的基本方法了解：交談的技巧主要內(nèi)容第一章健康評估方法第一節(jié)健康資料的采集 第二節(jié)健康資料的內(nèi)容與分析第三節(jié)功能性健康型態(tài)的評估教學重點 與難點重點：健康資料的采集難點：功能性健康型態(tài)的評估。教學方法結(jié)合圖片、視頻講授；案例教學法使用教具多媒體基本教材 參考書目基本教材：劉成玉.健康評估.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社,2015. 參考書目：萬學紅，盧雪峰.診斷學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.課后小結(jié)教學反思課后作業(yè).記

2、憶本節(jié)重點內(nèi)容。.完本錢節(jié)課后能力檢測。教學內(nèi)容情景導入患者，男，66歲，工程師。反復咳嗽、咳痰二十余年，近一周加重伴氣促、雙下肢浮腫，平 車送入院。入院診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫。入院體查：神志清醒，語言正常表達，體溫38.7C, 脈搏100次/分，呼吸25次/分，血壓140/90mmHg,體重60kg。患者95年患慢性支氣管炎，經(jīng)積 極治療好轉(zhuǎn)。吸煙三十余年，偶爾少量飲酒，無不良嗜好，無藥物過敏史。近期咳嗽，氣促，呼 吸困難，口唇、甲床輕度紫穿，雙下肢輕度水腫，食欲下降，睡眠差。工作任務.您認為對該患者應采集哪些內(nèi)容？.如何分析資料，寫出該病例的護理診斷。一、健康資料采集的內(nèi)容健康資料的內(nèi)

3、容包括一般工程、主訴、現(xiàn)病史、既往史、成長發(fā)育史、心理社會評估以及系 統(tǒng)回顧。（-）一般工程內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)、婚姻、宗教信仰、入院方式、 住址、家庭成員、聯(lián)絡人、聯(lián)系 、醫(yī)療費支付方式、入院日期、記錄日期、入院醫(yī)療診斷、 主管醫(yī)生、病史陳述者及可靠程度等。假設(shè)病史陳述者并非本人，那么應注明其與病人的關(guān)系。（二）主訴主訴是被評估者感受最主要、最明顯的病癥或體征。即被評估者此次就診的主要原因和持續(xù) 時間。（三）現(xiàn)病史.起病情況與患病的時間.發(fā)作原因與誘因.主要病癥的特點.病情的開展與演變.伴隨病癥.治療、護理經(jīng)過.一般情況（精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便

4、等情況）。.健康問題（四）既往史是指被評估者過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)歷及其對自身健康的態(tài)度等。包括既往一般健康 狀況、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史。（五）成長開展史個體的成長開展史主要包括生長發(fā)育史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、個人史。（六）家族史直系親屬指祖父母、外祖父母、父母、兄弟、姐妹及子女。（七）心理、社會心理方面 指認知能力、情緒狀態(tài)、自我概念和自尊、對健康與疾病的理解和期望、重大 應激事件及應對情況、價值觀與信仰.社會方面指家庭關(guān)系、生活與居住環(huán)境、工作與受教育情況、社交狀況、經(jīng)濟狀況、文 化評估。（八）各系統(tǒng)評估要點主要包括一般健康狀況、頭面器官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、

5、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、運動系統(tǒng)。二、健康資料的分析（-）整理資料.功能性健康型態(tài).人類反響型態(tài).人類基本需要層次論（二）檢查有無遺漏將資料進行整理分類之后，應仔細檢查有無遺漏，并及時補充，以保證資料的完整性及準確 性。（三）與正常值比擬（四）評估危險因素第三節(jié)功能性健康型態(tài)的評估一、健康感知與健康管理型態(tài)（-）評估重點.被評估者對健康的理解及對自我健康狀態(tài)的感受。.影響被評估者健康維護和健康促進的因素。.影響被評估者健康狀況的危險因素。.被評估者自我護理和自我檢查等健康管理能力。.被評估者遵從醫(yī)療計劃或健康指導的行為。（二）評估方法及內(nèi)容.問診問

6、診的重點是健康感知、健康感知與健康管理的影響因素、健康危險因素以及自我護理能力。.身體評估通過身體評估，可了解個體的一般健康狀態(tài)、健康管理技能和環(huán)境中的危險因素，并與問診 所獲取的資料相互印證。.實驗室及輔助檢查二、營養(yǎng)與代謝型態(tài)（一）評估重點（1）食物與液體攝入的合理性。（2）營養(yǎng)失調(diào)與體液失衡的危險因素。（3）營養(yǎng)與體液平衡狀態(tài)。（4）營養(yǎng)失調(diào)與體液失衡的類型。（5）體溫以及皮膚粘膜的完整性。（二）評估方法及內(nèi)容.問診問診的重點是營養(yǎng)、體液、組織完整性、體溫有無變化。.身體評估（1）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）測量身高、體重、三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍，判斷生長發(fā)育是否正常。（3）檢查

7、頭發(fā)、眼、唇、舌、牙齦、皮膚、指甲等。檢查皮膚、粘膜有無破損、潰瘍或繼發(fā) 感染。（4）聽診肺部有無濕啰音，觸診足、踝、腿、臂、能部或全身皮膚有無指壓凹陷。.實驗室檢查三、排泄型態(tài)（一）評估重點.被評估者的排泄型態(tài)，包括排便排尿的頻率、量和習慣。.排泄異常的類型及其嚴重程度。.引起排泄異常的危險因素。.被評估者排泄的自理行為和知識水平。（二）評估方法及內(nèi)容.問診問診的重點是被評估者日常排尿與排便型態(tài)有無改變。.身體評估（1）觀察被評估者的意識和精神狀態(tài)以及軀體活動能力（2）檢查腹部有無膨隆，腸鳴音減弱或增強；（3）檢查男性有無前列腺肥大，女性有無子宮脫垂、膀胱脫垂或直腸脫垂，有無陰道粘膜干 燥、

8、發(fā)紅或變薄等。（4）直腸指檢直腸內(nèi)有無糞便嵌頓、腫塊或觸痛，了解肛門括約肌的緊張度以及肛門及其周 圍有無痔瘡、肛裂等。.實驗室及輔助檢查四、活動與運動型態(tài)（一）評估重點L被評估者的日常生活活動、休閑娛樂活動和日常體格鍛煉習慣。.機體的生理功能能否滿足日常生活活動的需要。.被評估者的活動耐力及影響活動耐力的因素。（二）評估方法及內(nèi)容.問診問診的重點包括活動與運動的形式、日常生活活動能力、活動耐力及其影響因素。.身體評估（1）視診被評估者的衣著修飾和個人衛(wèi)生狀況，判斷其日常生活及自理能力是否下降。（2）觀察被評估者的體位和步態(tài)，面容與表情，皮膚粘膜、指甲顏色，判斷被評估者的活動 耐力是否下降。（3

9、）動態(tài)、連續(xù)地觀察生命體征是有效評估活動耐力的方法之一。（4）檢查被評估者的胸部與周圍血管，注意有無胸廓畸形；有無心臟或肺部視診、觸診、聽 診或叩診異常；有無周圍動脈阻塞或靜脈曲張等陽性體征。（5）檢查骨、關(guān)節(jié)和肌肉的外形，有無壓痛、紅腫、形態(tài)異常、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動范圍縮 小，以判斷軀體活動是否障礙。（6）檢查被評估者有無視力或聽力障礙，肌力減退或消失，平衡或協(xié)調(diào)功能，以判斷其感知 功能、隨意運動、肌力、平衡和協(xié)調(diào)功能有無異常。五、睡眠與休息型態(tài)（一）評估重點.被評估者對睡眠與休息的時間和質(zhì)量的感知。.睡眠-休息型態(tài)紊亂的病癥、體征。.睡眠-休息型態(tài)紊亂的類型、原因。（二）評估方法及內(nèi)容.問

10、診問診的重點是日常睡眠型態(tài)、失眠及其特點、白日過度嗜睡及其原因、睡前習慣、咖啡因或 烈酒攝入史、疾病史、吸煙史和服藥史。.身體評估（1）觀察被評估者白天是否有不斷打哈欠、揉眼睛、頭低垂、身體松弛、激惹和無精打采； 表情冷淡、結(jié)膜充血、眼瞼下垂、黑眼圈或輕度眼球震顫等；言語不清、發(fā)音錯誤和措辭不當?shù)?睡眠缺乏所致的說話清晰度和用詞能力改變；警覺性下降、注意力不集中、定向力減退、記憶、 思維和判斷力下降等表現(xiàn)。（2）觀察被評估者的睡眠環(huán)境是否存在聲音嘈雜、光線過亮、溫度過冷或過熱等不利睡眠的 因素。（3）觀察被評估者睡眠時有無呼吸暫停的鼾聲、夢游、夜驚、磨牙以及與年齡不符的遺尿等。.輔助檢查六、認

11、知與感知型態(tài)（一）評估重點.被評估者的視覺、聽覺、味覺和嗅覺等感知功能狀態(tài)。.被評估者的思維能力、語言能力、定向力以及意識狀態(tài)。.由于感知與認知功能改變而面臨的危險。.對感知與認知功能改變的反響。（）評估方法與內(nèi)容.問診問診的重點是評估感知功能和認知功能。.身體評估（1）進行視覺、聽覺、味覺、嗅覺、和痛覺的評估。（2）進行思維能力、語言能力、定向力以及意識狀態(tài)的評估七、自我概念型態(tài)（一）評估重點.身體意象、自我認同和自尊方面的自我感受與評價。.影響被評估者自我概念的相關(guān)因素。.自我概念方面現(xiàn)存的、潛在的威脅。（二）評估方法與內(nèi)容.問診問診的重點是身體意象、社會認同、自我認同與自尊、自我概念的現(xiàn)

12、存與潛在威脅!.身體評估（1）觀察被評估者的外表是否整潔、穿著打扮是否得體以及非語言行為的表現(xiàn)。（2）觀察被評估者的語言行為有無“我真沒用”等語言流露。（3）有無焦慮的表現(xiàn)，如著急、害怕、驚慌、無法平靜、顫抖、心悸、氣緊、惡心、嘔吐、 尿頻、出汗、臉紅、失眠、易激惹等。（4）有無抑郁的表現(xiàn)。如哭泣、睡眠障礙、食欲減退、體重下降、心慌、易疲勞、空茫感、 無助感等。.畫人測驗.量表測評八、角色與關(guān)系型態(tài)（一）評估重點.被評估者所承當?shù)慕巧约氨辉u估者的角色感知與角色行為。.角色緊張的危險因素。.角色緊張的生理、心理和行為反響。.被評估者與他人的溝通形式。.阻礙有效溝通的因素。.現(xiàn)存的或潛在的家庭功

13、能障礙。（二）評估方法與內(nèi)容.問診問診的重點是個體在家庭、工作和社會生活中所承當?shù)慕巧?、對角色的感知與滿意情況、有 無角色適應不良以及社會關(guān)系和溝通能力。.身體評估（1）觀察被評估者的一般狀況、語言表達能力、理解能力等。（2）觀察家庭成員的表現(xiàn)和反響、情緒狀態(tài)。（3）聽力和視力的檢查。.量表測評 常用家庭功能量表和家庭支持量表。九、性與生殖型態(tài)（-）評估重點.被評估者對性和生殖方面所關(guān)心的內(nèi)容。.被評估者對性和生殖功能的認知。.被評估者的性發(fā)育水平，包括相關(guān)的生理改變。.被評估者在性和生殖方面存在的問題。（二）評估方法與內(nèi)容.問診問診的重點是性別認同與性別角色、性與生殖的知識、性行為及其滿意度、性虐待、家族 史、生育史與生育能力、生殖系統(tǒng)檢查史。.身體評估（1）注意檢查乳房的發(fā)育情況，兩側(cè)是否完整對稱，局部有無包塊、壓痛，乳房皮膚有無異 常，乳頭處有無分泌物。（2）檢查外生殖器的發(fā)育狀況及有無異常。.實驗室和輔助檢查十、壓力與應對型態(tài)（一）評估重點.被評估者面臨的壓力資源。.被評估者對壓力認知與評價。.被評估者的壓力反響與應對方式。.被評估者應對方式的有效性。.壓