抗心絞痛藥-31課件

1、第一頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31 病 例主訴：胸痛反復發(fā)作兩年，1h前復發(fā)?，F(xiàn)病史：患高血壓14年。兩年前開始(kish)做劇烈活動后感心前區(qū)疼痛，休息后可緩解。發(fā)病1年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能緩解。今晨大便時，突發(fā)心前區(qū)劇烈胸痛伴胸悶憋氣、出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸無明顯緩解，急來院。體檢：臉色蒼白、面容痛苦、呼吸急促。HR：96次分，BP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。診斷：高血壓；冠心??；心絞痛第二頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31抗心肌缺血藥抗 心 絞 痛 藥(Antianginal drugs)第三頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31本次(bn c)授課內(nèi)容心

2、絞痛的臨床表現(xiàn)及病理(bngl)生理學基礎?？剐慕g痛藥物(yow)的藥理作用、臨床應用及不良反應。硝酸酯類受體阻斷藥鈣通道拮抗藥第四頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31心絞痛 冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床(ln chun)綜合征。 心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，缺血性心臟病）最常見.第五頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31第六頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31 病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛時間1 - 5 min (15min)，休息(xi xi)或用藥物治療后?？删徑?。 心絞痛典型(dinxng)表

3、現(xiàn)第七頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-311、勞累性心絞痛：心肌需氧時發(fā)作(fzu)(勞累、情緒激動、受寒或飽食)包括穩(wěn)定型心絞痛（最常見）、初發(fā)型和惡化型心絞痛。2、自發(fā)性心絞痛：發(fā)作與心肌需氧無關，時間長而重。包括臥位型心絞痛、變異性型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛。3、混合性心絞痛：前兩者混合出現(xiàn)。心絞痛的分型(WHO)第八頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31心肌缺血O2 demandO2 supply胸 痛 室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌收縮力 心 率 心室壁張力 冠脈血流 灌注壓冠脈阻力側支循環(huán)腺苷、乳酸(r sun)、丙酮酸、 組胺、k+， 心絞痛的病理(bngl)生理學機制O2 demandO2 su

4、pply灌注(gunzh)時間第九頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-311.增加供氧：舒張冠狀動脈；促進側支循環(huán)形成。2.降低耗氧：舒張動、靜脈，心臟負荷， 室壁張力(zhngl);心率;心收縮力。3.改善心肌(xnj)代謝： Ca2+ 4.抑制血小板聚集，抗血栓形成?？剐慕g痛藥的基本(jbn)作用第十頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31抗心肌缺血藥的分類(fn li)硝酸(xio sun)酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-R阻斷藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓抗血小板和抗血栓藥其他第十一頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31第一類：硝酸(xio sun)酯類【常用藥】 ：硝酸甘油、硝酸(xio

5、sun)異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；CH2-ONO2 CH2-ONO2 CH2-ONO2 【常用藥】 ：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等； 第十二頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31硝酸甘油(Nitroglycerin)的藥動學口服肝首過效應強,生物利用度不足10%，故不宜口服。舌下給藥，12min起效，作用(zuyng)維持2030min。第十三頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31硝酸甘油藥理作用1 降低心肌耗氧量2 增加(zngji)冠脈血流量，改善缺血區(qū)血流供應3 缺血心肌的保護作用松弛(sn ch)血管平滑肌第十四頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31 小劑量：舒張V回心血量前負荷室壁張力耗氧量；

6、 大劑量(jling)：舒張A 左室內(nèi)壓和室壁張力耗氧量1.降低(jingd)心肌耗氧量第十五頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31 擴張粗大的輸送血管(xugun)或側枝血管(xugun)。缺血區(qū)阻力血管擴張，血流易從非缺血區(qū)的輸送血管經(jīng)側枝血管流向缺血區(qū)2.增加(zngji)缺血區(qū)血供第十六頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31 非缺血區(qū)缺血區(qū)對 照硝酸(xio sun)酯類的效應非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送(sh sn)血管阻力(zl)血管第十七頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31擴張V 室內(nèi)壓力(yl) 擴張A 室壁張力 藥物正常狹窄增加(zngji)心內(nèi)膜下血供第十八頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31 NO、降鈣素基因

7、相關肽(CGRP)保護心肌細胞，減輕缺血性損傷，縮小梗死范圍(fnwi)、改善左室重構。 3. 缺血心肌(xnj)的保護作用第十九頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31【松弛血管(xugun)機制】Ca2+ MLCK- MLCKP血管(xugun)平滑肌舒張NOcGMP依賴(yli)的PK SMC 鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物CGRP 第二十頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-311.心絞痛：各型心絞痛，穩(wěn)定型首選(shu xun)。預防：軟膏劑、貼劑、長效硝酸酯類（硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯）預防夜間發(fā)作。治療：舌下含化;靜滴2.急性心肌梗塞：早期應用3.CHF：硝酸甘油 Nitroglyc

8、erin【臨床(ln chun)應用】第二十一頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31局 部全 身1.血管(xugun)舒張所致面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐發(fā)紺眼內(nèi)壓體位性BP暈厥【不良反應】第二十二頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-312. 耐受性1).快，連續(xù)應用(yngyng)兩周即出現(xiàn)。2).可逆，停藥1周消失。3).同類藥物之間有交叉耐受性。4).機制： a.可能與細胞內(nèi)生成NO過程中需SH，致SH衰竭有關。 b.可能與硝酸甘油誘發(fā)氧化應激有關?；钚匝酢静涣挤磻康诙?，共四十頁?？剐慕g痛藥-31速效(sxio)救心丸 由川芎、

9、冰片(bn pin)、麝香，蟾酥等名貴中藥組方和西藥硝酸甘油。 具有鎮(zhèn)靜止痛，改善微循環(huán)，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，改善心肌缺血的作用。具有服用劑量小，起效快，療效高的特點。適用于冠心病，心絞痛 。第二十四頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31第二類：受體阻斷(z dun)藥心絞痛發(fā)作交感神經(jīng)興奮性心肌局部和血中兒茶酚胺含量激動(jdng)受體心率心肌收縮性心肌耗氧量。心率舒張期相對冠脈血流心肌缺血。第二十五頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31受體阻斷(z dun)藥降低心肌(xnj)耗氧量： 阻斷-R心率及收縮力耗氧 收縮力心室容積耗氧（缺點）。 總耗氧 普萘洛爾【抗心絞痛作用(zuyng)】第二十

10、六頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31受體阻斷(z dun)藥2. 增加缺血區(qū)血供: 耗氧量降低非缺血區(qū)血管(xugun)阻力 缺血區(qū)血管因缺氧舒張，阻力 血流流向缺血區(qū)供血； 心率、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。3. 改善心肌代謝：FFA，糖代謝，耗氧第二十七頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31【臨床(ln chun)應用】穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛：可用變異型心絞痛：忌用 有效量個體差異較大，應從小量開始(kish)。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應逐漸減量。 心臟功能抑制 心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用(jn yn) 哮喘/慢阻肺禁用【不良反應】【禁忌癥】第二十八

11、頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31表 硝酸酯類與受體阻斷藥合用(hyng)治療心絞痛的效應作用硝酸酯類R阻斷藥室壁張力 心室容積 心室壓力 心率 收縮性 血壓 第二十九頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31聯(lián)合(linh)用藥硝酸酯類和R阻斷藥合用：協(xié)同氧耗，R阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌(xnj)收縮力 ；硝酸甘油可R阻斷藥所致心室容積和心室射血時間。取長補短，量，副作用第三十頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31第三類 鈣通道阻滯(z zh)藥 硝苯地平 氨氯地平 維拉帕米 地爾硫卓 第三十一頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31鈣通道阻滯(z zh)藥降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，后負荷心率，

12、收縮力；擴張冠脈、增加缺血區(qū)血供：側支循環(huán)、解除冠脈痙攣(jn lun)冠脈和缺血區(qū)血流量； 保護缺血心肌: Ca2+ 超載；組織ATP分解，氧自由基產(chǎn)生抑制血小板聚集耗氧量抗心絞痛作用(zuyng)第三十二頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31硝苯地平：擴張冠狀A及小A變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用維拉帕米：伴心律失常(xn l sh chn)的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛各種類型型心絞痛；【臨床(ln chun)應用】第三十三頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31抗血小板和抗血栓藥阿司匹林：小劑A2，TXA2)，抗血栓形成。量: 抑制(yzh)血小板COX（不可逆），血栓素

13、 （ thromboxane 噻氯匹啶：ADP受體阻滯劑，抑制血小板聚集替羅非斑：血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑，雙嘧達莫：抑制PDEcAMP 利多格雷： TXA2合成酶抑制劑第三十四頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31 嗎多明 在肝臟的代謝產(chǎn)物作為NO供體，擴張靜脈強于動脈(dngmi)，減輕心臟負荷而降低心肌耗氧；也可擴張冠脈，改善供血。 發(fā)揮作用不需SH參與，不易產(chǎn)生耐受性。 可作為硝酸酯類的替代品用于各型心絞痛。其他(qt)抗心肌缺血藥第三十五頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31 卡維地洛 阻斷1 、2和1受體 1.心肌耗氧 阻斷1受體，抑制心臟； 阻斷1受體，外周阻力，減輕心臟 后負荷，減少心臟

14、作功和室壁張力 。 2.抗氧化 改善血管(xugun)內(nèi)皮功能。 用于治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛、心力 衰竭和高血壓。第三十六頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31 作用：1. 促VSM細胞KATP 通道開放, 加速K+外流， Ca2+內(nèi)流而舒張血管。2. 促NO釋放，cGMP生成，致VSM松弛。 特點： 擴張冠脈作用強，對變異型心絞痛效好。 反復(fnf)用藥不易產(chǎn)生耐受性。 尼可地爾第三十七頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31思考題？硝酸甘油治療心絞痛的藥理學基礎(jch)？2.硝酸甘油與 普萘洛爾合用治療心絞痛的藥理學基礎。第三十八頁，共四十頁。抗心絞痛藥-31THANK YOU!第三十九頁，共四十頁?？剐慕g痛藥-31內(nèi)容(nirng)總結病 例