第二篇 第十章 肺血栓栓塞癥課件

1、 肺血栓栓塞癥 診斷與治療哈爾濱醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院 呼吸科 陳宏“氣滯血淤，不通則痛”血栓栓塞性疾病 嚴重的國際性醫(yī)療保健問題急性冠脈綜合征缺血性腦卒中 靜脈血栓栓塞癥外周動脈閉塞性疾病潛在的挑戰(zhàn)(Hidden Challenges)急性冠脈綜合征靜脈血栓栓塞癥Case Record女性，30歲，既往體健，口服避孕藥史10年健身房內連續(xù)仰臥起坐200次胸骨后疼痛伴呼吸困難，3小時后到急診體征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分12導聯(lián)心電圖SQT初步檢查后患者洗漱，突然摔倒意識喪失,血壓測不到心電圖：電機械分離常規(guī)心肺復蘇： 胸外心臟按壓、腎上腺素等15分鐘心電不能恢復Case Reco

2、rd 何種原因？如何處理？繼續(xù)心肺復蘇，保持有效心搏急診床旁心臟超聲檢查右室顯著擴張室間隔運動異常左室腔顯著縮小左室收縮無力Case Record10mg rt-PA 靜脈推注 90mg 持續(xù)靜脈滴注45分鐘后， 恢復心電，血壓110/70mmHg 心率 140bpm, 心電圖：RBBB轉入重癥監(jiān)護病房，生命體征逐漸穩(wěn)定溶栓后12小時，APTT 60s，靜脈輸注UFH第二天加華法林5mg，UFH與華法林重疊5天，PT-INR 2.3停用UFH，單獨應用華法林9天后，復查心臟超聲 Case Record心肺復蘇后出院前復查超聲結果B：Apical 4-chamberA：Parasternal l

3、ong axis右室，左室內徑正常VTE: A strong relationship between DVT& PTE約 50%近端DVT并發(fā)PTE180-90%的PTE存在DVT 21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombus肺栓塞（ Pulmonary embolism PE）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism PTE） 肺梗死（ Pulmonary inf

4、arction PI）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism, VTE) VTE = PTE + DVT DVT與PTE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段，不同部位的表現(xiàn)名詞與概念 PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT國內的實際情況VTE其實如此多見不同人群住院病人DVT的發(fā)生率 疾病人群 DVT發(fā)生率 長期臥床病人 10-20% 普通的腹部外科手術 15-40% 神經(jīng)外科手術 15-40% 休克 20-50% 脛骨骨折 20-70% 髖部或膝蓋手術 40-60% 大創(chuàng)傷 40-

5、70% 脊髓損傷 60-80% 綜合ICU 10-80% Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl)VTE在中國并不少見腦卒中患者DVT發(fā)病情況調查488例住院腦卒中患者，DVT總體發(fā)生率21.7% 缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40%骨科患者中DVT的發(fā)病情況調查 1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT發(fā)生率24.4%247例關節(jié)置換，在IPC干預下，DVT發(fā)生率21.9%1230例創(chuàng)傷患者，40歲DVT發(fā)生率21.2%以上血栓患者，有DVT癥狀

6、者為56.9%中華骨科雜志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期 VTE在中國并不少見VTE: 經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PTE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1約50-80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-20

7、5.DVT致死性PTE靜脈血栓形成Virchow 三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷危險因素血栓栓子來源下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)其他體靜脈系統(tǒng)右心房、右心室肺栓塞栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側多于單側下肺多于上肺PTE的病理特點病理生理學改變機械性堵塞神經(jīng)體液因素低 氧PAP PVR 右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓 休克循環(huán)功能改變臨床表現(xiàn)癥狀： 呼吸困難（84%-90%） 勞力性呼吸困難，氣促，胸憋悶胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛，心絞痛樣胸痛暈厥（11%-20%）咯血（11%-30%）休克肘靜脈壓監(jiān)測煩躁不安、驚恐，頻死感其他，DVT表現(xiàn)等臨床表現(xiàn)的特點無特異性錯綜復雜，表現(xiàn)各異，與原

8、發(fā)病相混淆從無明顯癥狀到猝死 影響因素栓子大小、數(shù)目、部位多個栓子的遞次栓塞間隔時間機械、體液和神經(jīng)反射的作用基礎心肺貯備功能在有高危因素的患者,出現(xiàn)可疑癥狀,進入診斷程序。體征 亦無特異性呼吸系統(tǒng)體征 呼吸頻率增加 發(fā)紺 細濕羅音，哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征循環(huán)系統(tǒng)體征 心動過速 血壓變化 頸靜脈充盈或異常搏動 P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢DVT的癥狀與體征PTE的重要標志(marker)下肢腫脹：雙下肢非對稱性水腫 雙周徑相差1.0 cm 以上即有診斷意義急性期: 疼痛，炎癥反應明顯慢性期: 下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張， 皮膚色素沉著，甚至潰爛約50-8

9、0%下肢DVT患者可無明顯癥狀和體征輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT肺動脈造影磁共振成像（MRI）肺動脈造影肺動脈造影確診手段動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥 PTE診斷的反指征P(A-a)O2增大血氣結果正常不能排除PTE心電圖SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯需動態(tài)、對比觀察心電圖的變化非特異性，需結合病情進行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI導II導III導ECG 示V1V4導T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大

10、征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大繼發(fā)性肺及胸腔改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起)患側膈肌抬高胸腔積液膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨 隆心界擴大右下肺A干增寬局部肺紋理減少超聲心動圖提供PTE的間接征象右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高室間隔左移和運動異常,左室變小鑒別診斷價值排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE偶然見血栓可作為確診手段血漿D-二聚體 (D-dimer)交聯(lián)纖維蛋白在纖溶時產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物檢測結果與檢測方法有關 ELISA：500ug/L敏感性高，特異

11、性低除外診斷價值:可在80%的幾率上除外急性PTE確診手段：核素肺通氣/灌注顯像無創(chuàng)、安全、有價值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）掃描典型表現(xiàn): 呈肺段分布的灌注缺損 與肺通氣掃描不匹配結果判讀高度可能性正?；蚪咏Ｖ虚g可能性（非診斷性異常）螺旋CT、電子束CT肺動脈造影CTPA敏感性70-100%，特異性76-100%顯示栓子的形態(tài)、性質、大小和范圍，觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠端的管腔變化等直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”即中心充盈缺損；肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象：“馬賽克”征；肺梗死灶；肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不

12、全騎跨在左右肺動脈內的血栓右肺動脈內血栓軌道征左下肺動脈內血栓附壁充盈缺損磁共振成像（MRI）敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的征象類似肺動脈造影臨床價值有待評價肺動脈造影經(jīng)典的“金標準”，有創(chuàng)性檢查提供血流動力學參數(shù)主要征象血管內不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注靜脈回流延遲血管阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象DVT的影像學診斷下肢靜脈超聲： 有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）下肢靜脈造影： DVT診斷的金標準，適用于無創(chuàng)檢查不能確定的診斷M

13、RI、CTV核素靜脈造影診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）危險因素、臨床、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查合理安排進一步檢查確診PTE（確診）核素、CTPA、MRPA、肺動脈造影尋找PTE的成因和危險因素（求因）急性PTE的臨床分型大面積PTE：血流動力學標準：ABPS180mmHg，舒張壓110mmHg）；心肺復蘇術后；血小板計數(shù)低于1001012/L2個月內出現(xiàn)缺血性中風者；10天內的胃腸道出血；溶栓治療相對禁忌癥溶栓治療溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min, 2200IU/kg/h靜滴12小時；2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,

14、10萬IU/h靜滴24hrtPA：50-100mg靜滴2h監(jiān)測：24h監(jiān)測PT或APTT，6 mos) with PHT & NYHA 3-4 sxSpecialized centerPulmonary ThromboendarterectomyPatient in UCSDPatient in Chaoyang Hospital高危人群，如無禁忌證應常規(guī)預防 具有高危因素并接受外科手術的病人，尤其是骨關節(jié)手術 內科疾病：充血性心力衰竭、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病并需臥床 ICU中：多數(shù)患者具有多重高危因素藥物預防 普通肝素、低分子肝素、華法林機械預防 彈力襪、加壓泵不建議應用阿司匹林進行預防下腔靜脈

15、濾器的應用應慎重預防DVT和PTE一般預防措施生活方式 適當運動、戒煙、控制體重、保持心情舒暢飲食方面 減少膽固醇的攝入 多吃蔬菜、水果、適量飲茶長時間不變體位 多飲水、穿醫(yī)用彈力襪、適時活動口服避孕藥 時間不宜超過5年、采用間歇服用法 40歲以上不宜采取藥物避孕藥物預防措施常用藥物 小劑量肝素、低分子肝素、華法林預防起始和結束時間 視具體情況,應用至危險因素去除長期預防 肝素應用1-2周停用、重疊華法林 長期口服華法林機械預防方法方法：序貫加壓彈力襪（GCS） 間歇序貫充氣泵（IPC） 靜脈足泵（VFP） 指征：藥物預防的輔助措施 存在抗凝禁忌證 活動性出血或出血傾向 出血高危風險 肝素誘發(fā)

16、的血小板減少癥特殊情況下的預防建議出血危險性高 機械預防措施 聯(lián)合應用藥物和機械方法易栓癥 處于高危情況下行預防性抗凝治療 可能需要終生口服抗凝劑 第7次美國胸科醫(yī)師學院抗栓與溶栓會議 以循證醫(yī)學為特點的指南性文件尊重既往ACCP指南的形式，保持其延續(xù)性對新的治療方案的評價對正在研發(fā)的藥物的臨床效果評估尊重專家委員會和?？漆t(yī)師反饋意見的重要性成立由多學科專家組成的常務委員會收集來自不同?？漆t(yī)師協(xié)會推薦的意見同國際上相關專業(yè)權威人士進行聯(lián)系第七次ACCP抗栓與溶栓會議 抗栓治療指南概況抗栓藥物的推薦級別抗栓藥物抗凝藥物：UFH、LMWH、VKA、新型抗凝藥物抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、環(huán)氧

17、化酶抑制劑肝素誘導的血小板減少癥抗栓藥物的臨床應用指南冠心病、急性心肌梗塞、冠脈搭橋、經(jīng)皮冠脈介入房顫、瓣膜性心臟病靜脈血栓栓塞癥的預防和治療外周動脈閉塞性疾病妊娠和兒童從證據(jù)到臨床實踐加強對VTE的研究 ACCP指南VTE預防的部分推薦意見所有病人均不推薦單獨應用阿司匹林預防血栓形成（1A）中度危險外科手術患者，建議應用小劑量普通肝素（LDUH，5000U，bid）或低分子肝素（LMWH，3400 U/d）（1A）較高危險的外科手術患者，建議應用普通肝素（5000 U，bid）或低分子肝素（3400 U/d）（1A）存在多個危險因素的高危外科手術患者，建議采用藥物（LDUH每天3次或LMWH

18、3400 U/d）聯(lián)合分級彈力襪和/或間歇氣壓裝置（1C）加強對VTE的研究 ACCP指南VTE預防的部分推薦意見對擇期進行全髖關節(jié)或全膝關節(jié)成形術者， 選擇應用下列抗凝藥任何一種：LMWH、fondaparinux或維生素K拮抗劑（VKA），調整VKA，使INR目標值為2.5，范圍2.03.0（1A）髖骨骨折手術者，常規(guī)應用fondaparinux（1A），或LMWH（1C），或VKA（目標INR2.5，范圍2.03.0）（2B），或LDUH（1B）髖或膝關節(jié)成形術及髖骨骨折手術患者，血栓預防至少在10天以上（1A）建議并存一種及以上VTE危險因素的創(chuàng)傷患者進行血栓預防（1A）加強對VTE的研究 ACCP指南VTE預防的部分推薦意見所有婦科及泌尿系統(tǒng)大手術患者均需要預防血栓形成，建議LDUH每天二或三次（1A）有關內科疾病患者血栓預防的建議對于因急性發(fā)作的內科疾病的住院患者充血性心力衰竭或嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或臥床并存在一種以上其他危險因素癌癥既往VTE病史膿毒血癥急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病 建議應用LDUH（1A）或LMWH預防血栓（