科室質量與安全管理小組管理辦法

1、科室質量與平安管理小組管理方法一、為進一步加強臨床保健及醫(yī)技科室的質量與平安管 理，逐步規(guī)范并完善科室質量與平安管理長效機制，充分發(fā) 揮科室醫(yī)療保健質量與平安管理小組（以下簡稱“質管小 組”）的督導作用，實現(xiàn)質量管理部門與科室質量與平安信 息的有效傳遞和溝通，逐步建立質量與平安管理長效機制， 全面提升醫(yī)院質量管理水平，制定本方法。適用范圍本方法適用于全院各臨床、醫(yī)技、保健科室。一、質管小組成員組成科室主任為本科室質量管理第一責任人，擔任本科室質 管小組組長，成員由科室副主任、護士長、二級專項質量與 平安管理小組組長、科室質控員及其它具備質量管理能力且 責任心強的科室成員組成，成員人數視科室具體

2、情況自行確 定。質管小組可下設以下二級專項質管組織，內容包括：（一）臨床科室：醫(yī)療質量管理組、護理質量管理組、 合理用藥管理組、應急管理組、病案質量管理組、醫(yī)院感染 管理組、教學培訓考核管理組、醫(yī)療平安（不良）事件管理 組、臨床路徑單病種管理組等。（二）醫(yī)技科室：醫(yī)療質量管理組、應急管理組、教學 培訓考核管理組、醫(yī)院感染管理組、醫(yī)療平安（不良）事件管理組等。（三）保健科室：醫(yī)療質量管理組、保健質量管理組、 護理質量管理組、應急管理組、教學培訓考核管理組、醫(yī)院 感染管理組、醫(yī)療平安（不良）事件管理組等。其他專業(yè)性二級質管組織由各科室根據本科室實際質 量與平安管理重點內容自行設立，成員及負責人由科

3、室主 任、護士長選定，成員人數視科室具體情況自行確定。三、質管小組工作職責（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度；（二）制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科 室醫(yī)療質量管理與控制工作；（三）制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措 施；（四）定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質 量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、 法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓 和宣傳教育；（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信四、建立質量與平安管理聯(lián)絡員機制為實現(xiàn)醫(yī)院質量管理部門與各科室

4、之間質量與平安信 息的有效傳遞與溝通，設立科室質量與平安管理聯(lián)絡員（以 下簡稱“質控員”）。（一）質控員產生：由科室主任指定一名熱心科室管理、 熟悉科室各項業(yè)務、責任心強、有較好的辦公軟件使用能力 的醫(yī)師擔任本科室質控員，并報相關職能部門備案。（二）質控員職責：.在小組組長的領導下，做好本科室各項質量管理相關 統(tǒng)計數據和指標的收集、匯總、分析工作；做好醫(yī)院和科室 對質量與平安檢查情況反響的匯總、分析、整改、評價并記 錄的工作；做好各級部門質量與平安檢查的迎檢準備和檢查 情況反響的整理記錄工作。.參與各職能部門組織的醫(yī)療保健質量與平安檢查工 作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療保健

5、質量與平安管理的意見或建議反響給各職能部門。.及時形成科室月度質管總結及季度、半年、年度質管 工作報告，并表達持續(xù)改進。（三）質控員培訓I：科室主任負責對質控員進行質管小 組日常活動的指導和培訓，相關職能部門每年至少組織一次 全院質控員業(yè)務能力培訓，培訓內容包括質量與平安理念和 意識的建立、科室質管小組活動的內容、活動的方式、活動 的組織、日常活動的記錄等方面。五、質管小組活動要求（一）活動頻次：科室質管小組制定每年的質量與平安 管理年度工作計劃，確定每月質量平安管理工作的重點，質 管小組每月對分管內容進行科室質量與平安的日常自查及 總結，科室質管小組每月至少組織一次質管活動會議。（二）活動形

6、式：運用相關質量管理方法與工具采取查 閱病歷、現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視患者等方式開展活動。（三）活動內容：各科室質量與平安管理的內容至少包 括但不限于以下內容，其他內容由臨床及醫(yī)技科室根據本科 室實際質量與平安管理重點內容自行確定。1.臨床科室：（1）醫(yī)療質量管理組：十八項核心制度落實；崗位職 責的落實；診療指南、技術操作規(guī)程的落實；技術準入與分 級授權管理；急危重癥患者的管理；輸血質量管理；圍手術 期質量管理；患者健康教育與出院患者隨訪；重返類等特殊 患者的管理；科室質量與平安指標的完成情況等；（2）護理質量管理組：責任護理督導、專項護理督導、 平安護理督導管理；（3）合理用藥管理組：處方合

7、格率；備用藥品管理； 抗菌藥物應用管理；麻精、激素類等特殊藥物管理等；（4）應急管理組：醫(yī)療糾紛（預警）管理；急診綠色 通道管理；應急預案演練；應急相關培訓；應急設備的檢查登記等；（5）病案質量管理組：運行病歷質量管理和終末病歷 質量管理等；（6）醫(yī)院感染管理組：消毒隔離制度、無菌操作技術 的落實；醫(yī)療廢物管理、一次性醫(yī)療物品的規(guī)范使用；手衛(wèi) 生依從性的檢查；院感知識的培訓；院感病例的上報；科室 目標性監(jiān)測；監(jiān)督檢查醫(yī)院感染的其他工作等；（7）教學培訓考核管理組：臨床帶教管理；業(yè)務培訓 考核；“三基三嚴”培訓考核管理等；（8）醫(yī)療平安（不良）事件管理組：患者平安、隱私、 防護管理；醫(yī)療平安（不

8、良）事件管理；藥品（器械）不良 反響管理等；（9）臨床路徑單病種管理組：臨床路徑管理；單病種 質量控制管理。.醫(yī)技科室：（1）醫(yī)療質量管理組：十八項核心制度落實；崗位職 責的落實；技術操作常規(guī)的落實；技術準入與權限管理；科 室質量與平安指標的完成情況等；（2）應急管理組：醫(yī)療糾紛（預警）管理；急診綠色 通道管理；應急預案演練；應急相關培訓；應急設備的檢查 登記等；（3）教學培訓考核管理組：臨床帶教管理；業(yè)務培訓 考核；“三基三嚴”培訓考核管理等；（4）醫(yī)院感染管理組：消毒隔離制度、無菌操作技術 的落實；醫(yī)療廢物管理、一次性醫(yī)療物品的規(guī)范使用；手衛(wèi) 生依從性的檢查；院感知識的培訓；院感病例的上報

9、；科室 目標性監(jiān)測；監(jiān)督檢查有關醫(yī)院感染的各項工作等；（5）醫(yī)療平安（不良）事件管理組：患者平安、隱私、 防護管理；醫(yī)療平安（不良）事件管理；藥品（器械）不良 反響管理等。.保健科室：（1）醫(yī)療質量管理組：十八項核心制度落實；崗位職 責的落實；技術操作常規(guī)的落實；技術準入與權限管理；處 方合格率；門診病歷管理、科室質量與平安指標的完成情況 等；（2）保健質量管理組：患者健康教育管理；患者隨訪 管理；健康人群篩查管理；高危兒管理；婦女兒童營養(yǎng)、心 理、康復保健管理等；（3）護理質量管理組：責任護理督導、專項護理督導、 平安護理督導管理；（4）應急管理組：醫(yī)療糾紛（預警）管理；應急預案 演練；應急相關培訓；應急設備的檢查登記等；（5）教學培訓考核管理組：臨床帶教管理；業(yè)務培訓 考核；“三基三嚴”培訓考核管理等；（6）醫(yī)院感染管理組：消毒隔離制度、無菌操作技術 的落實；醫(yī)療廢物管理、一次性醫(yī)療物品的規(guī)范使用；手衛(wèi) 生依從性的檢查；院感知識的培訓；院感病例的上報；科室 目標性監(jiān)測；監(jiān)督檢查有關醫(yī)院感染的各項工作等；（7）醫(yī)療平安（不良）事件管理組：患者平安、隱私、 防護管理；醫(yī)療平安（不良）事件管理；藥品（器械）不良 反響管理等。（四）質量管理標準（詳見醫(yī)院質量檢查標準）（五）活動匯總：各二級小組每月對活動內容進行總結 并上報科室質管小組，科室質管小組對存在問題進行分析并 提出改進