科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

1、科室質(zhì)量與平安管理小組管理方法一、為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床保健及醫(yī)技科室的質(zhì)量與平安管 理，逐步規(guī)范并完善科室質(zhì)量與平安管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā) 揮科室醫(yī)療保健質(zhì)量與平安管理小組（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)管小 組”）的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與科室質(zhì)量與平安信 息的有效傳遞和溝通，逐步建立質(zhì)量與平安管理長(zhǎng)效機(jī)制， 全面提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平，制定本方法。適用范圍本方法適用于全院各臨床、醫(yī)技、保健科室。一、質(zhì)管小組成員組成科室主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì) 管小組組長(zhǎng)，成員由科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)、二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與 平安管理小組組長(zhǎng)、科室質(zhì)控員及其它具備質(zhì)量管理能力且 責(zé)任心強(qiáng)的科室成員組成，成員人數(shù)視科室具體

2、情況自行確 定。質(zhì)管小組可下設(shè)以下二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)管組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量管理組、護(hù)理質(zhì)量管理組、 合理用藥管理組、應(yīng)急管理組、病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染 管理組、教學(xué)培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療平安（不良）事件管理 組、臨床路徑單病種管理組等。（二）醫(yī)技科室：醫(yī)療質(zhì)量管理組、應(yīng)急管理組、教學(xué) 培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院感染管理組、醫(yī)療平安（不良）事件管理組等。（三）保健科室：醫(yī)療質(zhì)量管理組、保健質(zhì)量管理組、 護(hù)理質(zhì)量管理組、應(yīng)急管理組、教學(xué)培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院 感染管理組、醫(yī)療平安（不良）事件管理組等。其他專業(yè)性二級(jí)質(zhì)管組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際質(zhì) 量與平安管理重點(diǎn)內(nèi)容自行設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科

3、室主 任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、質(zhì)管小組工作職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（二）制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科 室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措 施；（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì) 量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn) 和宣傳教育；（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信四、建立質(zhì)量與平安管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)與各科室

4、之間質(zhì)量與平安信 息的有效傳遞與溝通，設(shè)立科室質(zhì)量與平安管理聯(lián)絡(luò)員（以 下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控員”）。（一）質(zhì)控員產(chǎn)生：由科室主任指定一名熱心科室管理、 熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)、有較好的辦公軟件使用能力 的醫(yī)師擔(dān)任本科室質(zhì)控員，并報(bào)相關(guān)職能部門(mén)備案。（二）質(zhì)控員職責(zé)：.在小組組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好本科室各項(xiàng)質(zhì)量管理相關(guān) 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作；做好醫(yī)院和科室 對(duì)質(zhì)量與平安檢查情況反響的匯總、分析、整改、評(píng)價(jià)并記 錄的工作；做好各級(jí)部門(mén)質(zhì)量與平安檢查的迎檢準(zhǔn)備和檢查 情況反響的整理記錄工作。.參與各職能部門(mén)組織的醫(yī)療保健質(zhì)量與平安檢查工 作，及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題、對(duì)醫(yī)療保健

5、質(zhì)量與平安管理的意見(jiàn)或建議反響給各職能部門(mén)。.及時(shí)形成科室月度質(zhì)管總結(jié)及季度、半年、年度質(zhì)管 工作報(bào)告，并表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。（三）質(zhì)控員培訓(xùn)I：科室主任負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)管小 組日?；顒?dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，相關(guān)職能部門(mén)每年至少組織一次 全院質(zhì)控員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與平安理念和 意識(shí)的建立、科室質(zhì)管小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)的方式、活動(dòng) 的組織、日?；顒?dòng)的記錄等方面。五、質(zhì)管小組活動(dòng)要求（一）活動(dòng)頻次：科室質(zhì)管小組制定每年的質(zhì)量與平安 管理年度工作計(jì)劃，確定每月質(zhì)量平安管理工作的重點(diǎn)，質(zhì) 管小組每月對(duì)分管內(nèi)容進(jìn)行科室質(zhì)量與平安的日常自查及 總結(jié)，科室質(zhì)管小組每月至少組織一次質(zhì)管活動(dòng)會(huì)議。（二）活動(dòng)形

6、式：運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具采取查 閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視患者等方式開(kāi)展活動(dòng)。（三）活動(dòng)內(nèi)容：各科室質(zhì)量與平安管理的內(nèi)容至少包 括但不限于以下內(nèi)容，其他內(nèi)容由臨床及醫(yī)技科室根據(jù)本科 室實(shí)際質(zhì)量與平安管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。1.臨床科室：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理組：十八項(xiàng)核心制度落實(shí)；崗位職 責(zé)的落實(shí)；診療指南、技術(shù)操作規(guī)程的落實(shí)；技術(shù)準(zhǔn)入與分 級(jí)授權(quán)管理；急危重癥患者的管理；輸血質(zhì)量管理；圍手術(shù) 期質(zhì)量管理；患者健康教育與出院患者隨訪；重返類等特殊 患者的管理；科室質(zhì)量與平安指標(biāo)的完成情況等；（2）護(hù)理質(zhì)量管理組：責(zé)任護(hù)理督導(dǎo)、專項(xiàng)護(hù)理督導(dǎo)、 平安護(hù)理督導(dǎo)管理；（3）合理用藥管理組：處方合

7、格率；備用藥品管理； 抗菌藥物應(yīng)用管理；麻精、激素類等特殊藥物管理等；（4）應(yīng)急管理組：醫(yī)療糾紛（預(yù)警）管理；急診綠色 通道管理；應(yīng)急預(yù)案演練；應(yīng)急相關(guān)培訓(xùn)；應(yīng)急設(shè)備的檢查登記等；（5）病案質(zhì)量管理組：運(yùn)行病歷質(zhì)量管理和終末病歷 質(zhì)量管理等；（6）醫(yī)院感染管理組：消毒隔離制度、無(wú)菌操作技術(shù) 的落實(shí)；醫(yī)療廢物管理、一次性醫(yī)療物品的規(guī)范使用；手衛(wèi) 生依從性的檢查；院感知識(shí)的培訓(xùn)；院感病例的上報(bào)；科室 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；監(jiān)督檢查醫(yī)院感染的其他工作等；（7）教學(xué)培訓(xùn)考核管理組：臨床帶教管理；業(yè)務(wù)培訓(xùn) 考核；“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理等；（8）醫(yī)療平安（不良）事件管理組：患者平安、隱私、 防護(hù)管理；醫(yī)療平安（不

8、良）事件管理；藥品（器械）不良 反響管理等；（9）臨床路徑單病種管理組：臨床路徑管理；單病種 質(zhì)量控制管理。.醫(yī)技科室：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理組：十八項(xiàng)核心制度落實(shí)；崗位職 責(zé)的落實(shí)；技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)；技術(shù)準(zhǔn)入與權(quán)限管理；科 室質(zhì)量與平安指標(biāo)的完成情況等；（2）應(yīng)急管理組：醫(yī)療糾紛（預(yù)警）管理；急診綠色 通道管理；應(yīng)急預(yù)案演練；應(yīng)急相關(guān)培訓(xùn)；應(yīng)急設(shè)備的檢查 登記等；（3）教學(xué)培訓(xùn)考核管理組：臨床帶教管理；業(yè)務(wù)培訓(xùn) 考核；“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理等；（4）醫(yī)院感染管理組：消毒隔離制度、無(wú)菌操作技術(shù) 的落實(shí)；醫(yī)療廢物管理、一次性醫(yī)療物品的規(guī)范使用；手衛(wèi) 生依從性的檢查；院感知識(shí)的培訓(xùn)；院感病例的上報(bào)

9、；科室 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作等；（5）醫(yī)療平安（不良）事件管理組：患者平安、隱私、 防護(hù)管理；醫(yī)療平安（不良）事件管理；藥品（器械）不良 反響管理等。.保健科室：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理組：十八項(xiàng)核心制度落實(shí)；崗位職 責(zé)的落實(shí)；技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)；技術(shù)準(zhǔn)入與權(quán)限管理；處 方合格率；門(mén)診病歷管理、科室質(zhì)量與平安指標(biāo)的完成情況 等；（2）保健質(zhì)量管理組：患者健康教育管理；患者隨訪 管理；健康人群篩查管理；高危兒管理；婦女兒童營(yíng)養(yǎng)、心 理、康復(fù)保健管理等；（3）護(hù)理質(zhì)量管理組：責(zé)任護(hù)理督導(dǎo)、專項(xiàng)護(hù)理督導(dǎo)、 平安護(hù)理督導(dǎo)管理；（4）應(yīng)急管理組：醫(yī)療糾紛（預(yù)警）管理；應(yīng)急預(yù)案 演練；應(yīng)急相關(guān)培訓(xùn)；應(yīng)急設(shè)備的檢查登記等；（5）教學(xué)培訓(xùn)考核管理組：臨床帶教管理；業(yè)務(wù)培訓(xùn) 考核；“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理等；（6）醫(yī)院感染管理組：消毒隔離制度、無(wú)菌操作技術(shù) 的落實(shí)；醫(yī)療廢物管理、一次性醫(yī)療物品的規(guī)范使用；手衛(wèi) 生依從性的檢查；院感知識(shí)的培訓(xùn)；院感病例的上報(bào)；科室 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作等；（7）醫(yī)療平安（不良）事件管理組：患者平安、隱私、 防護(hù)管理；醫(yī)療平安（不良）事件管理；藥品（器械）不良 反響管理等。（四）質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)醫(yī)院質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)）（五）活動(dòng)匯總：各二級(jí)小組每月對(duì)活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié) 并上報(bào)科室質(zhì)管小組，科室質(zhì)管小組對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析并 提出改進(jìn)