醫(yī)學資料妊娠期急診

1、妊娠期急診成都市婦幼保健院 江慶霖更多 醫(yī)學精品課件 下載http:/rayshiu妊娠期急診 概念：妊娠過程中,突然發(fā)生的.嚴重威脅孕婦及胎兒生命的急性病癥,包括婦科、產科及內外科領域中的各種出血、休克、妊娠并發(fā)癥、妊娠期嚴重感染性疾病、妊娠期外傷、特殊胎先露異常、產科手術意外、生殖道軟組織損傷等多種疾病。（廣義） 妊娠期急診的共同特點：起病迅速、發(fā)病前兆不明顯。因受妊娠子宮影響、基本檢查及輔助檢查受阻礙，誤診率較高。即使確診，治療棘手（治療效果？藥物致畸？）妊娠期不同時期，處理的側重點不同； 早期重點考慮急診疾病對胎兒的致畸性。 中期重點考慮疾病是否誘發(fā)早產。 晚期重點考慮疾病發(fā)生時胎兒是

2、否成熟，是否 能提早終止妊娠。妊娠合并急診常誘發(fā)早產，給診斷治療帶來困擾。急診分類婦科急診外科急診產科急診 婦科急診一、卵巢腫瘤蒂扭轉發(fā) 病 率：1 / 85-2500例 因 素：1、腫瘤大?。ㄖ械?、蒂長） 2、性質 *良性 、活動度 、（畸胎瘤、粘液性、漿液性、囊腺瘤發(fā)生率 ） * 物理因素所致：重心或內容不平衡， *不同孕期: 孕中期、產后誘 因： 體位改變、腹瀉、便后、劇烈運動等，也 可在無任何誘因下發(fā)生臨床表現(xiàn)：誘因、下腹疼痛、消化道癥狀、體征 治療原則：1、一旦確診，應積極手術治療，保守治 療會加重病情 2、鎮(zhèn)靜、抑制宮縮 3、硬膜外麻醉 4、一旦扭轉，禁忌復位，注意探查對側 卵巢，

3、進一步處理預 防：孕前發(fā)現(xiàn)與治療 生理性囊腫隨訪 病理性囊腫/孕4+月 手術安全婦科急診二、妊娠合并卵巢腫瘤破裂 出現(xiàn)任何時期，甚至產后，處理不及時 ，死亡臨床表現(xiàn)：1疼痛 2休克 *刺激癥 腹膜炎 中毒性休克 *傷及血管 嚴重內出血 3 其他 可因腫瘤破裂已久出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐等上消化道 癥狀 4 體征：腹部疼痛、反跳痛、腹肌緊張、拒按，出血休克診 斷：1、妊娠合并卵巢腫瘤破裂較合并腫瘤蒂扭轉的診斷困難的多 2、妊娠前或早孕時發(fā)現(xiàn)卵巢者，一旦發(fā)生腹痛，應考慮腫瘤 蒂扭轉及破裂的可能 3、卵巢腫瘤破裂如發(fā)生于妊娠晚期，診斷一般很難 4、病史 患者既往有卵巢腫瘤的病史，或孕早期檢查發(fā)現(xiàn)，應警惕

4、5、體檢 無特異性體征，需要依靠其他的輔助檢查 6、 B超：隨著月份的增大，其診斷的 陽性率治 療：A、保守性治療 癥狀輕者可在短期內密 切觀察 B、手術治療 沖洗盆腔、細胞學檢查、疑惡性者快速切片，根據(jù)結果決定手 術范圍治療；術中減輕對子宮的刺激，術后保胎、解痙，術前、術后使用抗生素 預 防：對于妊娠前或早期發(fā)現(xiàn)有卵巢腫瘤的病人應積極處理，直徑128溫氏單位、尿淀粉酶256溫氏單位、提示為本?。▏乐貢r淀粉酶與病情輕重不成正比 ） *血鈣低于1.88mmol/L，預后不良 *血糖 *腹腔穿刺、B超、CT 5.處理：保守和手術治療： *禁食、補液、抗休克、抗炎、抑制胰酶、解痙、保胎 *手術：指征

5、保守無效手術、伴腹膜炎、壞死積膿、穿孔、（清除、引流、造瘺）四、妊娠合并腸梗阻五、妊娠合并消化道穿孔產科急診 產 科 出 血1、不全流產2、宮外孕3、前置胎盤4、胎盤早裂5、胎膜早破伴特殊類型的胎位不正、臍帶脫垂6、胎盤異常（帆狀胎盤、血管前置）7、子宮破裂8、羊水栓塞9、產后出血（4T ）10、失血性休克11、DIC（凝血功能障礙）產 褥 感 染1、絨毛膜羊膜炎2、子宮內膜炎、子宮肌炎、盆腹膜炎、血拴性靜脈炎、感染性休克胎 兒1、妊娠期肝內膽汁淤積癥2、宮內感染3、胎兒宮內窘迫4、死胎孕早期出血的急診診斷流程孕早期出血評估出血情況急性、嚴重的出血建立靜脈通道血液流變學檢查凝血功能檢查等交叉合

6、血監(jiān)測生命體征按產科休克處理診斷病史婦檢實驗室流產異位妊娠葡萄胎胚胎植入出血陰道感染子宮內膜異位腫瘤、損傷宮頸息肉尿路，直腸疾病出血較多腹痛陰道出血腹痛多在10W以內陰道出血部分有妊娠高血壓疾病表現(xiàn)甲狀腺功能亢進腹痛出血在排卵后1周出血少，時間短無腹痛有特殊的病史仔細詢問病史可鑒別陰道出血宮頸口情況(開/閉，妊娠組織)子宮大小觸痛附件包塊或增厚子宮大小正常子宮與停經月份相符或明顯增大本次月經后4周子宮正常大陰道檢查尿道直腸相關檢查妊娠實驗(+)B超妊娠實驗(+)后穹隆穿刺腹腔鏡B超“雪花狀”改變hCG明顯升高妊娠實驗()活檢細菌學檢查膀胱鏡直腸鏡圍產期急診出血的原因產前出血產時出血產后出血早

7、期晚 期早 期晚 期流產前置胎盤子宮破裂宮縮乏力宮縮乏力異位妊娠胎盤早剝子宮內翻胎盤滯留胎盤滯留滋養(yǎng)葉細胞疾病血管前置胎盤植入撕傷復舊不良陰道宮頸病變陰道宮頸病變血管前置血腫感染生殖道創(chuàng)傷生殖道創(chuàng)傷手術助產凝血功能障礙發(fā)病相關因素腹 痛陰道出血子 宮B超檢查胎盤檢查重型胎盤早剝常合并妊娠高血壓疾病與外傷劇烈內或外出血，全身情況與出血量不成正比硬如板狀，子宮較妊娠月份大有胎盤后血腫胎盤早剝處有血塊壓跡前置胎盤經產婦多見無外出血，全身情況與出血量成正比軟，子宮與妊娠月份一致胎盤位于子宮下段或宮頸內口胎膜破口距胎盤邊緣7cm先兆子宮破裂有梗阻性分娩或剖宮產史隨宮縮陣發(fā)性加劇少量陰道出血，可有血尿病理

8、性縮復環(huán)，子宮下段有觸痛無特殊變化無特殊變化 胎盤早剝、前置胎盤及子宮破裂的鑒別診斷出血量的估計出血量的估計方法稱重法：失血量（血液比重為1.05g=1ml）容積法：用專用產后接血容器收集血液后用量杯測定失血量面積法：血濕面積按10cmX10cm=10ml休克指數(shù)（SI）=脈率/收縮壓SI0.5 血容量正常 0.5-1 1失血30-50% 1500-2500ml失血的評估血紅蛋白：1g=400mlRBC 下降100萬，Hb下降3g休克的程度：輕度失血20% 中度失血20-40% 重度失血40%目測法：不準確應在估計血量的基礎上乘1.52倍擴容劑的使用擴容：全血及血制品，晶體溶液，膠體溶液補充血

9、容量的多少、速度以及液體選擇應根據(jù)出血量多少，患者血液動力學變化及血電解質測定結果而定補液必須持續(xù)至血容量基本正常，休克矯正為止右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）作用和用途：提高血漿膠體滲透壓，使血容量增加，維持血壓。用于失水、出血性、感染性休克，提高血漿膠體滲透壓，增加血容量；減少血小板黏附性并抑制紅細胞凝聚；減輕血液粘稠度，降低周圍循環(huán)阻力；疏通微循環(huán)。用于改善各種休克所致的微循環(huán)障礙，預防或消除血管內紅細胞聚集和血栓形成；心絞痛、急性心肌栓塞及其他周圍血管疾病等羥乙基淀粉貸血漿（706代血漿）作用和用途：為合成的膠體物質，有較好的擴充血容量的作用。用于外傷、失血、感染等引起的休克，亦可用于血

10、拴閉塞性脈管炎葡萄糖注射液作用和用途：增加人體能量，可解毒，增強心肌力量；靜注高滲溶液有脫水及滲透性利尿作用。用于血糖過低、心肌炎，肺、腦水腫和補充體液，降低眼壓及因顱壓增高引起的各種病癥如：腦溢血、顱骨折、尿毒癥等，也用于糖耐量試驗 氯化鈉作用和用途：補充體內鈉離子與氯離子，調節(jié)體內水、電解質的平衡，維持體液正常滲透壓。用于因大量發(fā)汗、劇瀉、嘔吐等造成的脫水或大量失血與術后補液用，0.9%注射也可作注射用藥的溶劑或稀釋劑。外用洗眼、洗鼻、洗傷口葡萄糖氯化鈉注射液作用和用途：補充體液、鈉離子、氯離子及熱量復方氯化鈉注射液（林格氏液）作用和用途：補充體液、鈉、氯離子及少量鉀、鈣離子 白蛋白作用和

11、用途：為血容量擴張劑，平衡機體滲透壓，維持滲透壓的功能約相當于全血漿的5倍。補充機體白蛋白。用于失血性休克、創(chuàng)傷性休克、嚴重燒傷、腦水腫、低白蛋白血癥、腎病及膽汁性肝硬化等出血性休克的擴容治療膠體的使用有爭論：Scherhout(1998)用膠體與晶體相比，死亡率高4%Cochrane數(shù)據(jù)庫資料表明：用白蛋白治療非孕婦女休克與晶體相比，死亡率高6%Bonner(2000)認為液體復蘇時最好是晶體加血 出血性休克的擴容治療最初15-20分快速輸入1000ml晶體液，第一時輸入2L，無改善 輸血Hb降至7g、Hct24% 輸血出血性休克的擴容治療失血20%，可用晶體或右旋糖酐失血20-40%晶體：

12、膠體：血=3：1：0.5失血41-80%晶：膠：血=3：1：0.5-1.5膠體不超過30毫升/公斤出血性休克的擴容治療晶體液的選擇：0.9%氯化鈉:含氯高，限用1500-2000ml林格氏液：含電介質及滲透液同血漿，但不能糾酸含鈉林格氏液：碳酸氫鈉林格氏液及乳酸鈉林格氏液可補容糾酸出血性休克的擴容治療血及成分的補充：嚴重失血低血容量者用全血。保存期為40天,輸入的RBC70%至少可維持24h全血可補充許多的凝集因子，尤其是纖維蛋白元纖維蛋白元并又可擴容1單位的全血可增加Hct3-4%緊急出血可自家輸血 出血性休克的擴容治療 指征 內容 效果全血（450ml） 癥狀性貧血， 所有的成分 Hct3

13、-4%/u 大量失血RBC(250ml) 癥狀性貧血 RBC Hct3-4%/uFFP新鮮凍干 不穩(wěn)定及穩(wěn)定 纖維蛋白元血漿（250ml） 凝集因子的丟失 所有凝集因子 150mg/u及其它因子冷沉淀物 低纖維蛋白元 VIII因子， Cryoprecipitate 血癥 Vwf 供選擇的凝集因子VIII(50ml) XIII因子纖維蛋白元 血小板 血小板減少血小板 血小板5000-8000/ul/u（50ml/u） 的出血出血性休克的擴容治療 失血量1，000毫升以內，可以通過補液保持生命體征及外周血流灌注的穩(wěn)定失血量達1，000毫升以上時（約占體內總血容量20%）血壓，脈率，應迅速補全血以增加循環(huán)血容量出血性休克的擴容治療失血量達1，500毫升（約占體內總血容量30%），收縮壓降至50毫米汞柱，出現(xiàn)口渴，呼吸加深加快，脈搏快而弱，應輸全血和晶體溶液，補充血容量同時糾正細胞外液濃縮出血性休克的擴容治療如果失血量2,000毫升，臨床上表現(xiàn)為血壓測不到，脈快弱甚至不能觸及，少尿甚至無尿此時必須快速輸入全血，在短時間內補足血容量出血性休克的擴容治療急性出血性休克同時應以晶體、膠體溶液