抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性 疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成 為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈并拯救了許多患者生 命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導致的不良后果，如不 良反應(yīng)的增多，細菌耐藥性的增長.以及治療的失敗等，給患者健康 乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無 指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥 次數(shù)及療程不合理等。抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提升療 效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)

2、生的關(guān)鍵?？?菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：有無指征應(yīng)用 抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理。一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診 斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng) 用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣 原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指 征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不 能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。及早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選 用

3、抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)依據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌 藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗以下簡稱藥敏的結(jié)果而 定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留 取相應(yīng)標本，馬上送細菌培養(yǎng)，以及早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診 病人可以依據(jù)病情必須要展開藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可依據(jù)患者的發(fā)病狀況、 發(fā)病場所、原發(fā)病灶.基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)?細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后， 對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學抗菌譜和抗菌活性和人體藥代動力學 汲取

4、、分布、代謝和排出過程特點不同，因此各有不同的臨床適 應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確 選用抗菌藥物。抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特 點制訂依據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理狀況 以及細菌耐藥狀況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分 析合計，制訂抗菌藥物個體化的治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時 應(yīng)遵循以下原則。1品種選擇：依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重 癥感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不

5、易達到的部位 的感染如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，抗菌藥物劑量宜較大治療劑量 范圍高限；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠 高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量治療劑量范圍低限。3給藥途徑1輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服汲取完全的抗菌藥 物，不必采納靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始 治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服 給藥。2抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥 物后，很少被汲取，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反 應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部 應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)狀況

6、，例如全身給藥 后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。 此狀況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；句裹 性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮 膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采納抗菌藥物局部應(yīng)用或外 用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采納 刺激性小、不易汲取、不易導致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑， 青霍素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基 糖昔類等耳毒性藥物不可局部滴耳。給藥次數(shù)：為確保藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感 染灶病原菌，應(yīng)依據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素 類、頭

7、孢菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期 短者，應(yīng)日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖昔類等可一日給藥一次(重 癥感染者例外)。療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀 消退后7296h，特別狀況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi) 膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎 和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等必須較長的療程方能徹底治愈，并 防止復(fù)發(fā)。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌 藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針 對性地選用抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療。一般狀況下，用藥4872h療效不佳才可合計換藥。體溫恢

8、復(fù)正常、癥狀顯然好轉(zhuǎn)或消失后72h停藥；嚴重感染者適當延長用藥 時間。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療 的感染，不必須聯(lián)合用藥，僅在以下狀況時有指征聯(lián)合用藥。1病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2單一抗菌藥物不能控制的必須氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2 種以上病原菌感染。3單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重 癥感染。4必須長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染， 如結(jié)核病、深部真菌病。5由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物 劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者 的劑量可適當減少，從而減少其

9、毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié) 同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他B內(nèi) 酰胺類與氨基糖昔類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通 常采納2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于各別狀況， 如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。二抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù) 感染患者。聯(lián)合應(yīng)用2種抗菌藥物常規(guī)要有藥敏監(jiān)測報告，經(jīng)主治以上職稱 的醫(yī)生批準并在病歷上說明狀況；聯(lián)合用3種或3種以上抗菌藥物常規(guī)要有藥敏監(jiān)測報告，經(jīng)科室 副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師批準并在病歷上說明狀況。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征預(yù)防用藥

10、是指尚未感染的患者的用藥指征；預(yù)防用藥應(yīng)有相當或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴重者。避免使用無針對性的廠廣譜抗菌藥、限制性使用的抗菌藥 作為預(yù)防感染的手段；耐藥后果嚴重的抗菌藥嚴禁作為預(yù)防用藥，如 萬古霉素、亞胺培南/西司他丁等；不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥。手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無菌操作作為預(yù)防感染的主要手段， 必以須預(yù)防用藥時，采納“圍手術(shù)期給藥。外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥：圍手術(shù)期用藥必須依據(jù)手術(shù)部位、 可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)繼續(xù)時間等 因素，合理選用抗菌藥。清清手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手

11、術(shù)野無污染，通常不必須預(yù)防用抗菌藥物，僅在以下狀況時可合計預(yù)防 用藥：a.手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加：b.手術(shù)涉及重要臟器， 一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù) 等；c.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜精入、永久性心臟起搏器放置、 人工關(guān)節(jié)置換等；d.高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔一污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖 道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除 術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部 位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)里野引致感染，此類 手術(shù)必須預(yù)防用抗菌藥物。3污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性 創(chuàng)傷未通過擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)必須預(yù)防用 抗菌藥物。術(shù)前己存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、 膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢手術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù) 防應(yīng)用范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法及時間1給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52h內(nèi)給藥，或 麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3h,或失血量大1 500ml,