抗心衰藥精品課件

1、關(guān)于抗心衰藥第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CHF的概念定義：在靜息或一般體力活動(dòng)情況下，心臟不能有效地將靜脈回流的血液充分排出以滿足機(jī)體組織所需的一種病理狀態(tài)和臨床綜合征，又稱超負(fù)荷心肌病常伴有明顯靜脈淤血，也稱為充血性心力衰竭多種心臟病的終末階段，按發(fā)病急緩分為慢性心衰急性發(fā)作和慢性心力衰竭。 5年存活率僅50%第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌收縮力減弱常見：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病心臟負(fù)荷增加前負(fù)荷增加心臟收縮前所承受的負(fù)荷增加，超過一定限度，可致心肌收縮力下降，心排血量降低后負(fù)荷增加心臟收縮排血時(shí)所承受的負(fù)荷增加 CHF主要病理改變第三張，P

2、PT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌收縮力心輸出量心室內(nèi)殘余血回心血量靜脈壓靜脈系統(tǒng)淤血肺淤血、肺水腫咳嗽呼吸困難等右心淤血體循環(huán)淤血頸靜脈怒張肝脾腫大腹水雙下肢水腫腎血流量醛固酮鈉水潴留 CHF血流動(dòng)力學(xué)改變 所致臨床癥狀和體征第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40-60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，7080年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ACE抑制藥，AT1拮抗藥， 受體阻斷藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量 第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2

3、022年6月藥物作用的主要環(huán)節(jié)正性肌力藥物： 加強(qiáng)心肌收縮力強(qiáng)心苷類受體激動(dòng)藥利尿藥前負(fù)荷擴(kuò)血管藥后負(fù)荷血管緊張素系統(tǒng)抑制劑直接擴(kuò)血管藥第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物分類強(qiáng)心苷類毒毛旋花子甙K、西地蘭、地高辛血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素II受體拮抗藥卡托普利，氯沙坦利尿藥呋塞米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯其他受體阻斷藥：美托洛爾，卡維洛爾非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物：米力農(nóng)其他擴(kuò)血管藥：硝酸甘油，硝普鈉第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一節(jié) 強(qiáng)心苷類 cardiac glycosides一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物，主要源于植物這類藥物包括洋地黃毒苷（digitoxi

4、n）地高辛（digoxin）毛花苷C（cedilanide）毒毛花苷K（strophanthin K）第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用對心臟的作用加強(qiáng)心肌收縮性（正性肌力作用）減慢心率（負(fù)性頻率作用）對心肌電生理的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的作用利尿作用第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、正性肌力作用（Positive inotropic actions） 作用特點(diǎn)選擇性直接作用于心臟加強(qiáng)心肌收縮性 收縮時(shí)張力的提高 心肌縮短速率的提高增加心衰患者心輸出量降低心衰患者氧耗量選擇性直接作用心肌加強(qiáng)心肌收縮力動(dòng)脈供血增多心臟排空完全心衰癥狀被糾正增加心輸量 第十張，PPT共

5、三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月增加心衰患者的心輸出量心輸出量交感神經(jīng)張力心衰心肌收縮力每博輸出量外周阻力強(qiáng)心苷第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月降低心衰患者的氧耗量決定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌收縮力室壁張力心率對于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。 第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷心率外周阻力交感神經(jīng)張力心衰心肌收縮力每博輸出量心肌耗氧量舒張期殘留血量心室壁壓力心室壁張力第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機(jī)制強(qiáng)心苷增加興奮時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+第十四張，PPT共三十九頁，

6、創(chuàng)作于2022年6月苷強(qiáng)心苷增加興奮時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療量強(qiáng)心苷適度抑制心肌細(xì)胞Na+、K+-ATP酶（強(qiáng)心苷受體） Na+-K+主動(dòng)交換胞內(nèi)Na+、K+ Na+-Ca2+雙向交換Na+外流、Ca2+內(nèi)流胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力中毒量強(qiáng)心苷強(qiáng)烈抑制Na+、K+-ATP酶 胞內(nèi)Na+、Ca2+ K+心肌細(xì)胞自律性、傳導(dǎo)性心律失常第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、負(fù)性頻率作用（Negative Chronotropic Action）主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例治療量強(qiáng)心苷通過增加心肌收縮性，提高每搏輸出量，反射性增強(qiáng)迷

7、走神經(jīng)活性，促進(jìn)迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng)發(fā)放，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性降低，心率減慢心率減慢可使每個(gè)心動(dòng)周期中舒張期相對延長，有利于靜脈回心和氧耗量降低。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意強(qiáng)心苷負(fù)性頻率作用是間接性作用是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來心率較快的情況下才較明顯，更不是其產(chǎn)生療效的必要條件。第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用 慢性心功能不全CHF 某些心律失常心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）心房撲動(dòng)（atrial flutter）第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月各種原因所致CHF都可用，但療效有很大差別 療效佳，首選瓣

8、膜病、高血壓病、先心病易中毒，慎用繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代謝障礙肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等，此時(shí)心肌缺氧 不但能量產(chǎn)生障礙，而且興奮性增高易發(fā)生毒性反應(yīng)。禁用機(jī)械阻塞性CHF，如縮窄性心包炎、心包積液、重度二尖瓣狹窄等基本無效，反而加重心衰第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療某些心律失常心房顫動(dòng)（400-600次/分鐘）通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)到達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率。心房撲動(dòng)（250-300次/分鐘）通過縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫的作用。顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較

9、撲動(dòng)為弱，易被強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)作用所阻斷，可使心室率易于控制。第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)胃腸道厭食、惡心、嘔吐等。注意與心衰未控制的癥狀相區(qū)別。神經(jīng)系統(tǒng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、綠視癥、復(fù)視等，應(yīng)停藥）。心臟毒性過速性心律失常室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律、陣發(fā)性心動(dòng)過速甚至室顫。與心肌細(xì)胞內(nèi)失K+有關(guān)。過緩性心律失常竇性心動(dòng)過緩(7天），作用較弱去乙酰毛花苷（西地蘭）生物利用度低，作用較強(qiáng)，作用短，靜脈注射給藥，用于急性心衰毒毛花苷K強(qiáng)心作用最強(qiáng)，作用短，不做口服，靜脈給藥治療重危心衰。第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，P

10、PT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥方法（兩種）1、全效量（即洋地黃化）給藥法： 先用全效量、后維持量 全效量的兩種給予方法： 速給法： 24h內(nèi)iv給足全效量 病情緊急,且兩周未用過強(qiáng)心苷。 緩給法： 3-4天內(nèi)口服全效量 病情較輕,且兩周未用過強(qiáng)心苷。 見效快，但毒性發(fā)生率高第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.每日維持量給藥法： 67天內(nèi)口服全效量(達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度)。 如地高辛0.25-0.375mg/d，然后給維持量 特點(diǎn)：見效慢、毒性反應(yīng)低，不適于急癥。第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié)、ACEI 和 AT1 受體阻斷藥一、ACEI 卡托普利（

11、captopril） 依鈉普利（enalapril） 貝鈉普利（benazapril） 培哚普利（perindopril） 雷米普利（ramipril） 福辛普利（fosinopril）第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 作用機(jī)制抑制AngI轉(zhuǎn)化酶的活性AngII生成減少，醛固酮生成減少緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解減少降低兒茶酚胺、加壓素、ET1的含量等改善血流動(dòng)力學(xué)降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁張力，增加腎血流等抑制并逆轉(zhuǎn)心肌及血管的增生、肥厚第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用90年代后的幾個(gè)大規(guī)模臨床研究表明，ACEI可消除或緩解CHF

12、患者癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率約20-40%。廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛合用，作為CHF的基礎(chǔ)治療藥物之一。第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、AT1拮抗藥特點(diǎn)直接與AngII受體結(jié)合并抑制該受體抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等藥物有：氯沙坦（losartan）, 維沙坦（又稱纈沙坦, valsartan）, 厄貝沙坦（irbesartan）第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 其它類藥物 一、受體阻斷藥 卡維地洛、對CHF的治療學(xué)概念的一大

13、創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。 機(jī)制促使衰竭心肌細(xì)胞的受體密度上調(diào), 恢復(fù)心肌對兒茶酚胺的敏感性糾正因交感支配不均勻造成心室壁局部異常運(yùn)動(dòng)，從而恢復(fù)心肌舒縮協(xié)調(diào)性,改善心肌弛緩性、充盈和順應(yīng)性第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)血管收縮和腎素-血管緊張素系統(tǒng)及血管加壓素釋放和繼發(fā)效應(yīng)降低血中兒茶酚胺,改善由于兒茶酚胺持久增高引起的代謝和心血管損害 降低心肌氧耗、乳酸釋放以及心臟作功，并糾正衰竭心肌中異常的細(xì)胞內(nèi)Ca2+的作用。第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、利尿藥（Diuretics）作用促進(jìn)水鈉排泄，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫用途輕度CHF，單用利尿藥效果好中度CHF，口服袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用重度CHF或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)(milrinone) 抑制PDE，明顯提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量， 增加心肌收縮力，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈。作用強(qiáng)、持久，無耐藥現(xiàn)