KDIGO腎小球腎炎指南更新

1、腎小球腎炎臨床實踐指南 概覽膜性腎病IgA腎病狼瘡性腎病寡免疫性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎特發(fā)性膜性腎病是腎病綜合征+尿蛋白 4 g/d + 基線時的50%，+降壓藥治療 6個月后無下降 (1B) 和/或嚴(yán)重的致殘性腎病 (1C)和/或6-12個月時原因不明的SCr升高 30% (2C)否SCr 300 mol/L+ 小腎 或 嚴(yán)重感染 (未分級)特發(fā)性膜性腎病-要使用免疫抑制劑嗎？初始療法6個月每月使用類固醇 (口服 or 靜注) 每月與環(huán)磷酰胺 (口服)*交替使用 (推薦級別1B)無效 指 6個月后無緩解 or Scr上升或出現(xiàn)嚴(yán)重腎病變 (推薦級別1C)重復(fù)活檢: Scr水平上升同時未出現(xiàn)

2、大量蛋白尿 (15 g/d) (未分級)持續(xù)口服環(huán)磷酰胺 : 有效但毒性更大 (2C)*Ponticelli 治療方案: 甲基強的松龍 (1g/d IV X 3 days 口服強的松 0.5mg/kg/d) 在第 1,3,5個月，第2,4,6個月交替口服 環(huán)磷酰胺 (CYC)(2mg/kg/d) 特發(fā)性膜性腎病Ponticelli 方案 10 年隨訪 完全和部分緩解的可能性 IV 甲基強的松龍1 gm x 3 天, 接著口服強的松0.5 mg/kg 第1,3,5月 + 環(huán)磷酰胺 2mg/kg/d 第2,4,6月 ( ) Jha V et al. J Am Soc Nephrol 2007;18

3、:18991904Probablity of reaching a remission初始替代治療CNI6個月(1C)*如6個月內(nèi)未緩解則停藥 (2C)每1-2個月減量50%，持續(xù)用藥 (2C)監(jiān)測血液中的CNI水平(未分級)*環(huán)孢素1.75-2.5 mg/kg bid +強的松龍0.15 mg/kg/d他克莫司 0.025-0.0375 mg/kg bid + 不使用強的松龍? ACTH，利妥昔單抗特發(fā)性膜性腎病他克莫司單方治療膜性腎病: 隨機對照研究 Praga M et al. Kidney Int 2007; 71: 924930 Tac 0.05mg/kg level 3-5ng/m

4、l x 12 mo with 6 mo taper n=25 n=23 禁用:皮質(zhì)類固醇單藥(1B)MMF單藥(2C)特發(fā)性膜性腎病但.Chan TM et al.Nephrology 2007;12:576-81MMF + pred vs Ponticelli治療后的月數(shù)蛋白尿（g/d）10IgA 腎病沒有證據(jù)表明IgAN 是一種獨立的疾病，也沒有證據(jù)表明世界各地的IgA腎病均相同IgA腎病的預(yù)后和對蛋白尿的平均隨訪時間年尿蛋白腎衰生存率10.2：減少蛋白尿及降壓治療10.2.1：當(dāng)尿蛋白1 g/d時，我們推薦進行長期的ACE-I或ARB治療，并根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。 (1B)10.2.2：

5、如尿蛋白介于0.5 1 g/d 之間(兒童為 0.5 1 g/d /1.73 m2)，我們建議進行ACE-I或ARB治療。 (2D)10.2.3：我們建議在能耐受的范圍內(nèi)盡量上調(diào)ACE-I或ARB的劑量，以達到尿蛋白1g/24 hr時才考慮皮質(zhì)類固醇、免疫抑制方案在這種情況下，這些治療方案有效的證據(jù)如何? IgA腎病的皮質(zhì)類固醇治療無終點事件的生存率-血肌酐倍增隨機對照試驗 血肌酐 1g/24h - GFR 50 ml/min 持續(xù)服用ACE-I+口服皮質(zhì)類固醇持續(xù)6-8個月 隨訪：2年 (中國), 5 年(意大利)BP維持良好10.3:皮質(zhì)類固醇10.3.1:盡管進行了3-6個月的最佳支持治

6、療(包括ACE-I或ARBs和血壓得到控制)，但尿蛋白仍持續(xù)1 g/d且GFR50 ml/min，對于這些患者，我們建議接受6個月的皮質(zhì)類固醇治療。(2C)第10章：IgA腎病10.4：免疫抑制劑 10.4.1：我們不建議IgA腎病患者進行皮質(zhì)類固醇+環(huán)磷酰胺/硫唑嘌呤聯(lián)合治療(除非有新月體IgA腎病伴腎功能迅速減退，見推薦10.6.3) 。(2D)10.4.2：我們不建議GFR1 g/24hrTang S et al. KI 2010; 77: 543霉酚酸酯組對照組尿蛋白僅在24個月時才減少eGFR斜率較小復(fù)合終點sCr倍增或 ESRD 3/2010/20顯著差異Tripterygium

7、wilfordii Hook F No mention in KDIGO 雷公藤多甙治療效果-KDIGO并未提及 Meta-analysis of 4 RCTs (n=188, 94 to each group)Chen et al Inter Med 2011;49:2049-2055 21狼瘡性腎炎12.3：III型LN (局灶性LN) 和IV型LN (彌散性LN)初始治療12.3.1：我們推薦以皮質(zhì)類固醇(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺 (1B)或MMF (1B)進行初始治療。12.3.2：我們建議，如果在治療的前3個月內(nèi)患者的LN病情惡化(SCr上升，蛋白尿加重) ，應(yīng)改用另一種推薦的初始治療，或

8、再次進行腎臟活檢，以指導(dǎo)進一步的治療。 (2D)第12章：狼瘡性腎炎12.4：III型LN (局灶性LN) 和IV型LN (彌散性LN)維持治療12.4.1：我們推薦，完成初始治療后，III型和IV型LN患者接受硫唑嘌呤(1.5-2.5 mg/kg/d) 或 MMF (1-2 g/d，分次給藥) 和低劑量的口服皮質(zhì)類固醇(相當(dāng)于強的松10 mg/d)維持治療。(1B)12.4.2：我們建議，不耐受MMF和硫唑嘌呤的患者可采用CNIs和低劑量的皮質(zhì)類固醇維持治療。(2C)第12章：狼瘡性腎炎24狼瘡性腎炎-維持療法Houssiau, ASN Denver 2010MAINTAIN類固醇 + IV

9、 環(huán)磷酰胺 + AZAversus類固醇 + IV 環(huán)磷酰胺 + MMFALMS24狼瘡性腎炎-25MAINTAIN 腎炎研究 主要終點: 腎臟出現(xiàn)病變活動的時間Analysis by intention-to-treatHoussiau et al., Ann Rheum Dis, 201025Appel, ASN Denver 2010ALMS 維持療法研究受試者達到主要和次要終點指標(biāo)1008060402012.4.3：我們建議，達到完全緩解后，在考慮對免疫抑制藥物進行減量之前，繼續(xù)維持治療至少1年。(2D)12.4.4：維持治療12個月后，如未達到完全緩解，在確定是否有改變治療的指征之前

10、，可考慮再次進行腎臟活檢。(未分級)12.4.5：在對維持治療減量的同時，如果腎功能惡化和/或蛋白尿加重，我們建議免疫抑制劑增加到之前可控制LN的劑量水平。 (2D)第12章：狼瘡性腎炎12.9 ：難治性疾病的治療12.9.1：在完成了一種初始治療方案后SCr和/或蛋白尿惡化的患者中，可考慮再次進行腎臟活檢，以區(qū)分活動性LN和瘢痕形成。(未分級)12.9.2：完成一種替代的初始治療方案后，活檢顯示仍為活動性LN、SCr和/或蛋白尿惡化的患者要進行治療(見12.4節(jié)) 。(未分級)12.9.3：我們建議，對于多種推薦的初始治療方案均無效的患者(見12.4節(jié)) ，可考慮進行利妥昔單抗 i.v.、免

11、疫球蛋白或CNIs治療。(2D)第12章：狼瘡性腎炎13章: 寡免疫性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎13.1：寡免疫性局灶節(jié)段壞死性GN的初始治療13.1.1：我們推薦采用環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)類固醇作為初始治療。(1A)13.1.2：對于病情不嚴(yán)重或?qū)Νh(huán)磷酰胺禁忌的患者，我們推薦采用利妥昔單抗和皮質(zhì)類固醇作為一種替代的初始治療。(1B)第13章：寡免疫性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎利妥昔單抗治療 Wegener 肉芽腫及 顯微鏡下多血管炎隨機雙盲研究(n=197 名受試者)所有受試者接受甲基強的松龍 1 g/day IV (1-3 days) + 強的松 1 mg/kg/day, with taper 6 m

12、onths. 利妥昔單抗 375 mg/m2 每周一次 x 4vs.環(huán)磷酰胺 2 mg/kg/day for 1-3個月then 硫唑嘌呤 2 mg/kg/day 4-6個月 主要終點為6個月的緩解率.Stone et al N Engl J Med 2010;363(3):221-32.利妥昔單抗Vs 環(huán)磷酰胺 治療ANCA 血管炎6個月研究結(jié)果利妥昔單抗 (n=99)環(huán)磷酰胺 (n=98)PANCA 類型 (%) PR3 - ANCA MPO - ANCA67326634主要終點: BVAS/WG = 0 6個月時未使用強的松. 64%53%0.09復(fù)發(fā)患者的主要研究終點67%42%0.0

13、1患者每月的復(fù)發(fā)率0.0110.0180.30不良事件, n (%)22 (22%)32 (33%)0.01死亡12Stone et al N Engl J Med. 2010;363:221-32.13.2：特殊的患者人群13.2.1：對于需要透析或SCr迅速增加的患者，我們推薦加用血漿置換。(1C)13.2.2：對于彌漫性肺出血的患者，我們建議加用血漿置換。(2C)13.2.3：對于有ANCA血管炎和抗-GBM GN重疊綜合征的患者，根據(jù)提議的標(biāo)準(zhǔn)和抗-GBM GN的治療方案(見第14章) ，我們建議加用血漿置換 。(2D)13.2.4：對于治療3個月后，仍依賴透析和沒有任何腎外表現(xiàn)的患者

14、，我們建議停止環(huán)磷酰胺治療。(2C)第13章：寡免疫性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎死亡: 感染 (n=19); 肺出血 (n=6); CVD (n=4)Jayne et al. J Am Soc Nephrol. 2007; 18:2180MEPEX: SCr 500 g/L ( 5.8 mg/dl) 兩組患者均使用甲基強的松龍1 gm IV x 3d vs. 血漿置換加口服類固醇 和環(huán)磷酰胺 PEMPPEMP13.3： 維持治療13.3.1：我們推薦達到緩解的患者進行維持治療。 (1B)13.3.2：我們建議保持完全緩解的患者繼續(xù)維持治療至少18個月。(2D)第13章：寡免疫性局灶節(jié)段壞死性腎小

15、球腎炎13.4：維持治療的藥物選擇13.4.1：我們推薦以口服硫唑嘌呤1-2 mg/kg/d進行維持治療。(1B)13.4.2：我們建議對硫唑嘌呤過敏或不耐受的患者使用MMF (1g，BID) 進行維持治療。(2C)第13章：寡免疫性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎Hiemstra et al JAMA 2010; 304:2381Months0 18 緩解 (3-6 月) = 隨機化 靜注或口服環(huán)磷酰胺 OR霉酚酸酯 2g/day * 硫唑嘌呤 2 mg/kg/day *強的松霉酚酸酯 vs 硫唑嘌呤 用于維持治療MMF 霉酚酸酯用于緩解療法，效果要低于硫唑嘌呤 霉酚酸酯 55% 硫唑嘌呤 38%156 患者復(fù)發(fā)P=0.03 霉酚酸酯 7.5% 硫唑嘌呤 16%毒性 (嚴(yán)重不良反應(yīng))P=0.12* 一年后有計劃的減少劑量量13.6：難治性疾病的治療13.6.1：在對環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)類固