非小細(xì)胞肺癌術(shù)后放射治療縱隔移位研究(全文)

1、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后放射治療縱隔移位研究（全文）摘要目的分析非小細(xì)胞肺癌（）術(shù)后放療（）流程中含靶區(qū)縱隔移位規(guī)律和實(shí)施中期評(píng)估的價(jià)值。方法例術(shù)后期和切除并任何期患者，以骨性解剖建立坐標(biāo)軸，測(cè)量縱隔三維方向在流程中的移位規(guī)律。采用、檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，受試者工作特征（）曲線計(jì)算臨界值。結(jié)果納入患者流程中（前后）、（左右）、（上下）方向縱隔移位分別為、，縱隔移位距離的大小順序分別為；曲線計(jì)算臨界值分別為、，臨界值者分別為（）、（）、例（），縱隔三維方向移位不同（、）；、方向的縱隔移位與切除部位（、）、手術(shù)方式（、）均相近。全組縱隔移位和臨界值、放療中程模擬（）后修改和原計(jì)劃放療的比較分析顯示患者放射性食管炎

2、（）、放射性肺炎發(fā)生率均相近（均）；但后修改計(jì)劃病例級(jí)的發(fā)生率顯著低于原計(jì)劃患者，分別為、（）。，結(jié)論根治術(shù)后期和或切除病例的流程中存在縱隔移位，患者發(fā)生明顯的移動(dòng)，流程中期重新定位并修改靶區(qū)和放療計(jì)劃對(duì)質(zhì)量保證和質(zhì)量控制有利。隨著三維放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，放療流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證（，）和質(zhì)量控制（，）受到國(guó)內(nèi)外高度重視，國(guó)內(nèi)頒布放療質(zhì)控指南強(qiáng)調(diào)了放療的臨床和物理技術(shù)部分同樣重要，是保證放療療效和降低損傷的關(guān)鍵保障，。而臨床中靶區(qū)移動(dòng)是導(dǎo)致放療失敗、放射性損傷加重的主要原因之一。非小細(xì)胞肺癌（，）根治性手術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后三維放療顯著降低復(fù)發(fā)，提高年無復(fù)發(fā)生存期及年生存率。雖然近年

3、出現(xiàn)關(guān)于時(shí)機(jī)、適應(yīng)證等作用的爭(zhēng)議；但目前指南推薦術(shù)后期及患者需要。通常在術(shù)后周內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)進(jìn)行照射，靶區(qū)主要分布于縱隔內(nèi)，需要周完成處方劑量分次照射。然而，由于手術(shù)采取肺葉切除即出現(xiàn)縱隔向患側(cè)移位，但隨著患者進(jìn)行肺功能鍛煉修復(fù)，使保留肺葉擴(kuò)張而出現(xiàn)縱隔移動(dòng)并隨個(gè)體肺功能修復(fù)狀況各異。胸部及線檢查證實(shí)肺癌患者術(shù)后存在縱隔器官移位；且個(gè)月（周左右）內(nèi)變化顯著，個(gè)月（周）趨于穩(wěn)定；導(dǎo)致部分患者在術(shù)后周開始的放療流程中可能出現(xiàn)縱隔內(nèi)照射靶區(qū)的移動(dòng)。相對(duì)于非手術(shù)放療流程中由于腫瘤退縮原因再次定位及修訂計(jì)劃可減輕放療不良反應(yīng)及保護(hù)正常器官，；而對(duì)術(shù)后放療流程中由于手術(shù)區(qū)域修復(fù)并纖維化、肺功能恢復(fù)致肺體

4、積改變等導(dǎo)致的縱隔解剖位置改變，是否需要在放療流程中重新定位并修改靶區(qū)及放療計(jì)劃設(shè)計(jì)尚不明確。本研究旨在定量分析術(shù)后放療流程中縱隔移位規(guī)律，為臨床實(shí)踐中是否重新定位修訂靶區(qū)和放療計(jì)劃提供參考。資料與方法病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診的，術(shù)后病理分期為或切除的任何分期（國(guó)際肺癌第版分期標(biāo)準(zhǔn)）；卡氏評(píng)分；年齡歲；完成術(shù)后放療分次；病例均完成放療前和流程中（分次）二次定位并圖像融合；隨訪資料完整。模擬機(jī)定位：患者仰臥位，采用（）體位固定架及熱塑膜固定。模擬定位增強(qiáng)掃描，層厚，范圍為舌骨至第腰椎下緣，通過網(wǎng)絡(luò)將掃描圖像傳入計(jì)劃系統(tǒng)；射野中心點(diǎn)采用三維激光燈移動(dòng)結(jié)合復(fù)位掃描圖像與放療計(jì)劃射野中心點(diǎn)層面圖

5、像對(duì)照確定。每例患者放療前模擬（，）、放療中程模擬（，），即執(zhí)行處方劑量分次時(shí)模擬定位并將圖像傳輸至放療計(jì)劃系統(tǒng)；和掃描條件一致，照射野中心點(diǎn)相同。術(shù)后放療：選擇線常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療同期化療。靶區(qū)勾畫原則為累及淋巴結(jié)區(qū)聯(lián)合區(qū)、同側(cè)肺門淋巴結(jié)區(qū)照射，采用放療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)定的默認(rèn)縱隔窗（）勾畫，包括縱隔淋巴結(jié)區(qū)和或瘤床，定義大體腫瘤靶區(qū)（，）為切除、術(shù)后放療前胸部增強(qiáng)掃描臨床診斷的引流區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，臨床靶體積（，）為外擴(kuò)和或術(shù)后病理確診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)并聯(lián)合解剖屏障勾畫，計(jì)劃靶體積（，）為三維方向外擴(kuò)；計(jì)劃評(píng)估要求處方劑量包括的體積，處方劑量包括的體積；劑量分割為次，次，周。三維坐標(biāo)：采用治療計(jì)劃系統(tǒng)，分

6、別采用和的縱隔窗圖像、選擇照射野中心點(diǎn)位置所在層面、結(jié)合同一層面不發(fā)生位移的剛性椎體建立三維坐標(biāo)，設(shè)計(jì)軸（定義為前后方向）為通過椎體右側(cè)緣切線，軸（定位為左右方向）為椎體前緣切線，軸（定義為上下方向）為垂直穿過軸和軸交叉點(diǎn)的頭腳方向直線，詳見圖。三維坐標(biāo)示意圖縱隔三維方向移動(dòng)測(cè)量：前后方向移位距離定義為和縱隔窗圖像中組成胸廓并起穩(wěn)定作用、極少移動(dòng)的胸骨內(nèi)側(cè)切緣到軸距離的差值（圖）；左右方向移位距離定義為和縱隔窗圖像中殘留肺擴(kuò)張容易導(dǎo)致位移的前縱隔脂肪患側(cè)緣切線到軸距離的差值（圖）；上下方向移位距離定義為和縱隔窗冠狀位圖像中縱隔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定的主動(dòng)脈弓上切緣至軸距離的差值（圖）。手術(shù)方式：包

7、括楔形、肺葉、全肺切除聯(lián)合系統(tǒng)性引流區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后切緣分為（完全切除）、（鏡下殘留）、（肉眼殘留）切除。術(shù)后化療：術(shù)后化療與放療同期進(jìn)行，以鉑類為基礎(chǔ)的兩種藥物方案同期放化療。順鉑，靜脈，均分于第天靜滴或卡鉑靜滴第天；紫杉醇滴注第天；多西他賽，靜脈滴注第天；為個(gè)周期。觀察指標(biāo)：縱隔三維方向移動(dòng)距離；根據(jù)受試者工作特征（，）曲線計(jì)算三維方向移動(dòng)的臨界值；急性放射性肺炎（，）、放射性食管炎（，）。統(tǒng)計(jì)方法：采用軟件對(duì)縱隔移位及誤差分析行符號(hào)秩檢驗(yàn)單樣本檢驗(yàn)；檢驗(yàn)分析縱隔移位與手術(shù)方式、切除部位的關(guān)系；率的比較采用檢驗(yàn)。為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果臨床特征：年符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)可納入分析例，男女比例；

8、中位年齡歲（歲）；均完成和模擬定位掃描，其中例并圖像融合后肉眼可見明顯靶區(qū)移動(dòng)重新計(jì)劃設(shè)計(jì)放療、例后原計(jì)劃放療；開始的中位時(shí)間為個(gè)月；肺葉切除術(shù)例、楔形切除術(shù)例、全肺切除術(shù)例；切除例、切除例、切除例；引流區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布于、區(qū)；中位劑量（），中位化療周期數(shù)為個(gè)（個(gè)），余詳見表。縱隔三維方向移動(dòng)：流程中（前后）、（左右）、（上下）方向縱隔移位分別為、，縱隔移位距離的大小順序分別為，余見表。縱隔三維方向移位距離統(tǒng)計(jì)分析：根據(jù)曲線計(jì)算、三維方向的值分別為、，臨界值分別為、。結(jié)合臨床應(yīng)用可操作性定義縱隔、移動(dòng)明顯的距離分別為、，大于臨界值分別為例（）、例（）、例（），縱隔三維方向移位不同（、），余見表

9、、圖。例非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施術(shù)后放療三維縱隔移位的受試者工作曲線手術(shù)方式、切除部位對(duì)縱隔移位的影響：、方向的縱隔移位與切除部位（、）、手術(shù)方式（、）均相近，其中縱隔移位并修改計(jì)劃例，其中肺葉切除、楔形切除、全肺切除移位率分別為、（），余見表?？v隔移位臨界值、后修改計(jì)劃的急性放射損傷：全組縱隔移位和臨界值、后修改和原計(jì)劃放療的比較分析，患者的、發(fā)生率相近（均），均無級(jí)發(fā)生；但后修改計(jì)劃病例級(jí)的發(fā)生率顯著低于原計(jì)劃，分別為、（），余見表。討論中根治性手術(shù)治療的病例約，隨著放療技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步，顯著降低治療相關(guān)不良反應(yīng)，。期及、切除患者單純手術(shù)或輔助化療后復(fù)發(fā)率和死亡率較高，采用三維技術(shù)的可改善

10、患者無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存及總生存，。本研究納入一定時(shí)間段內(nèi)達(dá)到術(shù)后期或切除任何分期、不同手術(shù)方式、完成和兩次相同標(biāo)準(zhǔn)定位、處方劑量等條件的病例進(jìn)行分析，探索流程中因縱隔移位導(dǎo)致靶區(qū)移動(dòng)的規(guī)律和質(zhì)量控制措施。時(shí)間窗通常在術(shù)后周內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引流區(qū)進(jìn)行照射，劑量分次，需要周內(nèi)完成，至放療結(jié)束時(shí)間約為術(shù)后周（個(gè)月），；但術(shù)后患者肺解剖位置的改變、肺切緣及縱隔軟組織修復(fù)纖維結(jié)締組織形成過程、肺功能鍛煉使殘留肺擴(kuò)張等會(huì)引起縱隔移動(dòng)。一項(xiàng)例肺癌根治術(shù)后胸部及線的影像研究結(jié)果顯示，縱隔內(nèi)器官移位為、脂肪組織移位為；術(shù)后患者因肺體積改變導(dǎo)致肺功能變化較大的時(shí)間窗為個(gè)月內(nèi)，個(gè)月后趨于穩(wěn)定；說明根治術(shù)后縱隔移動(dòng)發(fā)生

11、概率較為明顯。雖然本研究放療開始的中位時(shí)間為個(gè)月（周），但選擇射野中心點(diǎn)層面結(jié)合組成胸廓并起穩(wěn)定作用的剛性椎體建立坐標(biāo)、極少位移并齊胸廓穩(wěn)定作用的胸骨、殘留肺擴(kuò)張容易發(fā)生位移的患側(cè)縱隔脂肪組織、縱隔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定的主動(dòng)脈弓為測(cè)量點(diǎn)的測(cè)量結(jié)果驗(yàn)證了術(shù)后個(gè)月內(nèi)發(fā)生縱隔移位而導(dǎo)致靶區(qū)移動(dòng)的現(xiàn)象。三維放療劑量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)治療誤差為、時(shí)靶區(qū)劑量分別減少、；而且號(hào)報(bào)告已經(jīng)明確的劑量誤差可能導(dǎo)致確切的正常組織放射損傷和局控率降低。結(jié)合本研究結(jié)果縱隔移位發(fā)生率按照為，按照臨界值、約為，預(yù)測(cè)約為患者進(jìn)行流程中將出現(xiàn)因含靶區(qū)縱隔移位導(dǎo)致靶區(qū)移動(dòng)并出現(xiàn)的劑量改變而降低療效、增加損傷；且本研究顯示手術(shù)切除部位、手術(shù)

12、方式與縱隔移位的無相關(guān)性，提示術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)縱隔移位與不同肺葉切除、楔形切除或全肺切除無相關(guān)性，進(jìn)一步分析縱隔移位并修改計(jì)劃組與手術(shù)方式無相關(guān)性，因組織修復(fù)、器官功能改善而導(dǎo)致的縱隔明顯移位會(huì)在一定比例的患者中發(fā)生。本研究患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)包括、區(qū)，靶區(qū)主要在中上縱隔內(nèi)，雖然結(jié)果顯示并圖像融合后修改靶區(qū)并重新計(jì)劃設(shè)計(jì)與未調(diào)整原計(jì)劃完成放療患者的級(jí)、級(jí)（無級(jí)）的發(fā)生率相近，均無級(jí)放射損傷，似乎并未顯示縱隔移位導(dǎo)致靶區(qū)移動(dòng)發(fā)生放射損傷的改變；但進(jìn)一步分析并圖像融合后因肉眼可見明顯靶區(qū)移動(dòng)而修改靶區(qū)并重新計(jì)劃設(shè)計(jì)患者的級(jí)發(fā)生率較原計(jì)劃完成顯著降低。提示食管位于縱隔內(nèi)，縱隔移位可以引起食管移位，后修改靶區(qū)和食管勾畫區(qū)域并重新計(jì)劃設(shè)計(jì)和評(píng)估，可以減少縱隔移位對(duì)的影響，降低影響預(yù)后的重度的發(fā)生，即使對(duì)并圖像融合顯示肉眼可見縱隔移位不明顯的病例可能也需要進(jìn)行靶區(qū)和計(jì)劃的重新調(diào)整。同時(shí)，有研究認(rèn)為提高局控率但未使總生存獲益的原因之一為更高的心肺不良反應(yīng)；劑量學(xué)研究顯示靶區(qū)變化后重新制定放療計(jì)劃可以降低心臟、大血管受量?？v隔上下方向生理移動(dòng)受心臟、大血管舒縮的影響較大，本研究根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)主要分布于中上縱隔，以主動(dòng)