造影劑應(yīng)基本知識(shí)課件

1、造影劑應(yīng)用的基本知識(shí)內(nèi)二科 本章所討論的造影劑為傳統(tǒng)心血管介入操作中所用造影劑，不包括CT、核磁、超聲造影劑。造影劑的概念和分類 隨著心血管介入治療的發(fā)展，介入醫(yī)生對(duì)造影圖像的質(zhì)量要求也不斷提高，推動(dòng)了造影劑的發(fā)展。目前用于心血管系統(tǒng)檢查的造影劑均為有機(jī)碘造影劑。理想的有機(jī)碘造影劑應(yīng)符合以下條件：含碘量高，對(duì)比度大。親水性強(qiáng)。溶液不帶電荷，機(jī)體容易耐受。滲透壓低，粘度低。價(jià)格低廉，使用方便。其中溶液不帶電荷及低滲透壓最重要。 有機(jī)碘造影劑可按分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非離子型兩大類，再分成單體與二聚體。 常用有機(jī)碘造影劑分類 類型 結(jié)構(gòu) 化學(xué)名 商品名 離子型 單體 泛影葡胺 安其格納芬 二聚體 碘

2、克酸 低滲顯影葡胺 非離子型 單體 碘海醇 歐乃派克 碘帕醇 碘必樂 碘普胺 優(yōu)維顯 二聚體 碘曲侖 伊索顯 碘克沙醇 威視派克有機(jī)碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類： （2）低滲造影劑：代表藥物為非離子型單體有機(jī)碘造影劑，如碘海醇（歐乃派克），離子型二聚體有機(jī)碘造影劑也為低滲造影劑。其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。值得一提的是低滲是相對(duì)于高滲而言，其滲透壓仍然較正常人體血漿滲透壓高。低滲造影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少，親水性明顯增加。是目前心血管領(lǐng)域最常用的一類造影劑。有機(jī)碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類： （3）等滲造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機(jī)碘造影劑碘克沙醇（威視派克）。其任

3、何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要用于造影劑腎病高危人群。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)可分為兩類：一類與劑量、注射速度無關(guān)，即特異性反應(yīng)。另一類與劑量、注射速度、注入方式有關(guān)，即物理化學(xué)反應(yīng)。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治（一）特異性反應(yīng) 即變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)出現(xiàn)迅速，引起一系列過敏樣癥狀，甚至死亡。根據(jù)程度可分為輕度、中度及重度三種。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 1. 輕度特異性反應(yīng) （1）皮膚反應(yīng)：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局限性蕁麻疹等。 （2）消化系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐等。 （3）呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等。 這些反應(yīng)通常在注射時(shí)或注

4、射后發(fā)生，大多數(shù)為一過性，可自行消退。此型癥狀較輕，大多無需特殊處理?？山o予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物治療。但這也可能是重度反應(yīng)的前兆，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 3. 重度特異性反應(yīng) （1）皮膚反應(yīng)：嚴(yán)重蕁麻疹、嚴(yán)重紅斑等。 （2）呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性肺水腫、呼吸衰竭等。 （3）循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常、循懷衰竭、心室顫動(dòng)乃至心臟停搏。 此型不良反應(yīng)發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，可危及生命。因此必須緊急搶救，行心、肺復(fù)蘇，此型預(yù)后較差。 造影劑特異性反應(yīng)不能完全避免，但應(yīng)事先作好預(yù)防工作，同時(shí)搶救應(yīng)及時(shí)。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治（二）物理-化學(xué)反應(yīng) 其發(fā)生與

5、劑量關(guān)系明顯，為造影劑的毒性反應(yīng)。主要由于藥物的高滲透性、電荷和粘滯性引起的反應(yīng)?？稍诓煌到y(tǒng)引起不同反應(yīng)。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 2. 造影劑對(duì)心血管系統(tǒng)影響 造影劑血管內(nèi)注射后可引起注射部位血管疼痛、血管炎和血栓形成，還可引起血管張力的變化，高滲性造影劑對(duì)平滑肌有直接松弛作用，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，引起動(dòng)脈性充血，而較大范圍的擴(kuò)張，可引起血液聚集，回心血量減少，產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，對(duì)有心功能不全的患者可引起心肌缺血，而隨后高滲性對(duì)組織間液的吸引作用會(huì)使血容量增加，使心臟負(fù)荷加重，對(duì)原有心功能不全的患者威脅很大。此外，高滲性造影劑還能對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生抑制作用，引起心率減慢，能誘發(fā)各種心律失常。此外，在

6、心血管造影時(shí)，一過性的冠狀動(dòng)脈缺血加重對(duì)原有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈缺血的患者也可能造成嚴(yán)重后果。從發(fā)生機(jī)制及臨床試驗(yàn)結(jié)果都提示等滲造影劑的心血管副作用明顯減少。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 3. 造影劑對(duì)腎臟功能的影響 造影劑對(duì)腎臟影響嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)造影劑腎病。造影劑腎病是指排除了其他腎臟損害因素，使用造影劑后23天發(fā)生的急性腎功能損害。通常認(rèn)為血清肌酐水平較造影前升高25%50%或升高0.51mg/dl便可診斷本病。造影劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，多數(shù)患者腎功能可于710天恢復(fù)正常，部分需長(zhǎng)期透析治療。有機(jī)碘造影劑98%經(jīng)腎臟排泄，所以對(duì)腎臟影響明顯，其具體機(jī)制非常復(fù)雜。造影劑可引起腎臟血管強(qiáng)烈收

7、縮，腎髓質(zhì)缺血缺氧。造影劑引起滲透性利尿，可加重腎組織工作負(fù)荷，加劇組織缺氧。造影劑，尤其是高滲性造影劑可直接損傷腎小管，還可造成腎小管阻塞。以下人群容易發(fā)生造影劑腎?。阂延心I功能不全、糖尿病、造影劑用量過大、血容量不足、充血性心力衰竭、高齡男性、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及非甾體類抗炎藥，其中，腎功能不全合并糖尿病危險(xiǎn)性最大。造影劑腎病可以通過現(xiàn)有的綜合措施降低其發(fā)病率。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 4. 造影劑對(duì)血液系統(tǒng)的影響 造影劑對(duì)血液系統(tǒng)的影響主要包括對(duì)血液粘度和凝血機(jī)制的影響。當(dāng)造影劑進(jìn)入血液后，紅細(xì)胞處于高滲環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)水分外滲，細(xì)胞變小、變形，細(xì)胞內(nèi)粘度增加，細(xì)胞膜

8、硬化，使紅細(xì)胞的可塑性降低。從而造成微循環(huán)動(dòng)力異常，造成血流阻滯。非離子型造影劑在體內(nèi)有促凝作用，因此在應(yīng)用非離子型造影劑做心血管造影時(shí)必須注意預(yù)防血栓栓塞的并發(fā)癥。有機(jī)碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 5. 造影劑對(duì)其他器官的影響 高滲離子型造影劑可造成惡心、嘔吐、腹瀉、體液丟失、腹痛、腸梗阻，對(duì)肝臟的毒性作用可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能異常。造影劑中含有少量游離碘，同時(shí)造影劑在體內(nèi)可產(chǎn)生無機(jī)碘化物，參與碘代謝，影響甲狀腺功能。離子型造影劑可使血中鈣、鎂的濃度減低導(dǎo)致手足搐搦。另外，高濃度造影劑可引起肺血管痙攣收縮，加上紅細(xì)胞變形，脫水，血管外液進(jìn)入血管內(nèi)，血容量增加，加重肺循環(huán)阻力，使肺循環(huán)壓力升

9、高，導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療 上述大部分造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的防治是類似的，而造影劑腎病有其獨(dú)特之處。造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療（1）一般造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)防治： 一旦確定進(jìn)行造影檢查后，應(yīng)該針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素盡可能進(jìn)行干預(yù)，包括脫水患者的補(bǔ)液、肝腎功能的改善、心律失常和心力衰竭控制等。根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度及經(jīng)濟(jì)情況，盡量選擇發(fā)生不良反應(yīng)少的造影劑。大部分物理-化學(xué)反應(yīng)與造影劑的滲透壓有關(guān)，所以盡量選擇滲透壓低的造影劑，而對(duì)于危險(xiǎn)度很高的患者，最佳的選擇當(dāng)然是等滲造影劑。 在造影過程中，將造影劑適當(dāng)加溫，降低粘滯度。盡可能縮短造影劑與血液在導(dǎo)管注射器所接觸

10、的時(shí)間，注射完造影劑后立即用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。盡量減少造影劑的用量，一旦遇有復(fù)雜病變，少量造影劑不能解決問題時(shí)，可以考慮分次操作。 造影結(jié)束后多飲水、必要時(shí)適當(dāng)輸液、利尿，以促進(jìn)造影劑排泄。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)變化，以便及時(shí)治療。造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療 水化是目前使用最多、被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生的方法。推薦使用的方法是：從造影前12h至造影后12h，用0.45%氯化鈉注射液以1.01.5ml/(kgh)的滴速靜脈點(diǎn)滴，保持尿量75125ml/h。對(duì)心功能不全的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。門診患者術(shù)前口服補(bǔ)液，造影后補(bǔ)液6h，也可取得良好效果。 盡量選擇等滲造影劑，減少造影劑用量，推薦造影劑用量計(jì)算公式：5ml體重(kg)/Cr(mg/dl)，最大量每次手術(shù)操作不超過300ml。 造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與治療 關(guān)于具體藥物預(yù)防或治療造影劑腎病，研究較多的包括N