腰椎間盤突出的中醫(yī)病歷pdf2

1、精選文檔精選文檔PAGEPAGE3精選文檔PAGE初次病程記錄2012年4月6日10時10分陳XX，男性，57歲，漢族，已婚，務農，家住XXXXXXXXXX，因“右邊腰腿痛1周余”住院。患者自訴1周前無顯然誘因出現(xiàn)腰骶處痛苦，活動后出現(xiàn)右下肢痛歇息后略右好轉，無發(fā)熱頭暈，無畏寒，無活動阻礙。今天入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎間盤膨出并L4/5突出，L4/5椎管狹小，腰椎退行性病變。門診擬“1、腰椎間盤突出癥、2、椎管狹小”收住院。病程中神志清楚，精神差，納眠可，二便調。查體：體溫，脈搏69次/分，呼吸18次/分，血壓120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適

2、中，表情自然，步入病房，自動體位，查體合作。舌質紅，苔薄白，脈弦。渾身皮膚粘膜未見黃染，皮疹及出血點，淺表淋奉承未涉及腫大。頭顱、五官正直，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射敏捷。兩側外耳道無異樣分泌物，兩側乳突無壓痛，聽力正常。鼻翼無扇動，鼻腔無異樣分泌物；副鼻竇區(qū)無壓痛，兩側鼻唇溝對稱?？诖綗o紫紺，牙齦及口腔粘膜無出血，咽部無充血，扁桃體無腫大，無化膿點，伸舌居中。頸軟無抵擋，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張及頸動脈異樣搏動，肝頸靜脈回流征陰性；胸廓對稱無畸形，肋空隙無增寬或變窄；觸診語顫無增強或減弱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于左第五肋

3、間鎖骨中線內側約處，無異樣搏動，觸診無震顫；心界無擴大，心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平展，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未涉及；肝、腎區(qū)無叩擊痛，挪動性濁音陰性；腸鳴音正常。肛門及外生殖器未見異樣。神經系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：腰5骶1棘突處壓痛陽性，向右下肢放射痛，右直腿抬高試驗60度陽性，增強試驗陽性，右髖“4”字試驗陰性，肌力肌張力基本正常。協(xié)助檢查:CT示：L3-S1椎間盤膨出并L4/5突出，L4/5椎管狹小，腰椎退行性病變。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥并坐骨神經痛2、椎管狹小癥診

4、斷依照：中醫(yī)診斷依照：患者，男，57歲，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛點拒按，神清，精神一般，故辨病為“腰腿痛”，證屬“氣滯血瘀”證。患者正當壯年，無腰部外傷史，長久從事體力勞動，既往體健，病程短，痛點固定拒按，舌質紅苔薄白脈弦為氣滯血瘀之征象。本病位在腰椎，病性真實證。西醫(yī)診斷依照：1、病史：右邊腰腿痛1周余2、查體：腰5骶1棘突處壓痛陽性，向右下肢放射痛，右直腿抬高試驗60度陽性，增強試驗陽性，右髖“4”字試驗陰性，肌力肌張力基本正常。3、協(xié)助檢查：CT示：L3-S1椎間盤膨出并L4/5突出，L4/5椎管狹小，腰椎退行性病變。鑒別診斷：中醫(yī)鑒識診斷：診斷明確，無需鑒識。西醫(yī)鑒識診斷：診斷明確，無需鑒識。診斷計劃：1、按骨科慣例護理。2、完美有關檢查。3、行脫水消腫營養(yǎng)，活血通絡等支持治療。4