2022年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案

1、第13頁(yè)共13頁(yè)2022年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，_部于_年_月開(kāi)始了新一輪醫(yī)院評(píng)審的有關(guān)工作，按照衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審暫行方法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號(hào))、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_版)及_省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施辦法(_衛(wèi)生計(jì)生通_號(hào))要求，根據(jù)_省衛(wèi)計(jì)委新一輪醫(yī)院評(píng)審工作部署，為扎實(shí)、有效、有序、有力地推進(jìn)三甲醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作，確保我院順利通過(guò)上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)的評(píng)審，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改

2、革，堅(jiān)持醫(yī)院公益性，堅(jiān)持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院評(píng)審為動(dòng)力，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)迎評(píng)與達(dá)標(biāo)過(guò)程，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。二、目標(biāo)任務(wù)(一)以三甲醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院當(dāng)前工作的抓手和主線，全院上下進(jìn)行廣泛動(dòng)員和培訓(xùn)，把pdca循環(huán)等先進(jìn)管理工具貫穿于日常工作始終。通過(guò)完善和執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程，抓好醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，確保我院各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)的評(píng)審。(二)通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，進(jìn)一步完善我院科學(xué)管理的長(zhǎng)效

3、機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、_機(jī)構(gòu)成立三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：_副組長(zhǎng)：_領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)執(zhí)行小組：組長(zhǎng)：_副組長(zhǎng)：_成員：_辦公室設(shè)在評(píng)審辦，辦公室主任_，辦公室副主任_醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)施小組_科室主任、及每科室至少有一名內(nèi)審員(在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的評(píng)審工作)四、工作職責(zé)(一)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組1、全面負(fù)責(zé)評(píng)審三甲醫(yī)院的工作指導(dǎo)及_；2、做好評(píng)審過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；3、_動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則；4、_制定迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的工作任務(wù)分解方案；5、指導(dǎo)各專業(yè)根據(jù)評(píng)審要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展自查和整改。(二)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審辦

4、公室1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；3、負(fù)責(zé)_、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)_評(píng)審工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、_職能部門(mén)及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建議；6、督促各職能部門(mén)、科室各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；7、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊問(wèn)題提交討論；8、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；9、完成評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；10、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作對(duì)應(yīng)人

5、員的安排。五、實(shí)施步驟迎評(píng)活動(dòng)分為。學(xué)習(xí)動(dòng)員、自查初評(píng)、持續(xù)改進(jìn)、模擬評(píng)審、迎評(píng)沖刺五個(gè)階段。(一)學(xué)習(xí)動(dòng)員階段(_年_月_日_月_日)1.成立醫(yī)院三甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，制定并印發(fā)評(píng)審工作實(shí)施方案，層層召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。2.深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)分解到相關(guān)部門(mén)和科室，由責(zé)任科室牽頭，_相關(guān)人員集中培訓(xùn)。同時(shí)，各職能部門(mén)、科室_本單位員工進(jìn)行培訓(xùn)，做到人人知曉、懂執(zhí)行。3.各科主任和護(hù)士長(zhǎng)必須掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。4.各科室要緊密聯(lián)系工作實(shí)際，_全科人員對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐

6、條認(rèn)真分析，找出差距。5.宣傳科要在醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)設(shè)立三甲迎評(píng)專欄，并利用報(bào)刊、宣傳欄等媒體，大力宣傳迎評(píng)工作的動(dòng)態(tài)和經(jīng)驗(yàn)；黨辦、團(tuán)委、工會(huì)要向全院黨員、青年團(tuán)員、工會(huì)會(huì)員發(fā)出倡議，號(hào)召全員參與三甲迎評(píng)工作，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。(二)自查初評(píng)階段(_年_月_日_月_日)1.各科室對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各自工作任務(wù)、職責(zé)，逐項(xiàng)逐條進(jìn)行分析、自查。2.評(píng)審辦要_責(zé)任科室做好初評(píng)摸底工作。初評(píng)時(shí)責(zé)任科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，按“目前狀況”、“經(jīng)過(guò)努力持續(xù)改進(jìn)后”進(jìn)行客觀評(píng)定。評(píng)價(jià)采用a、b、c、d四檔表達(dá)方式；對(duì)“目前狀況”自查檔次為b、c、d的項(xiàng)目，認(rèn)真查找原因，

7、按照pdca循環(huán)的原理制定改進(jìn)方案，并于_月_日前以電子表格形式將自查報(bào)告上交到評(píng)審辦。評(píng)審辦對(duì)各科室自查報(bào)告進(jìn)行匯總，“經(jīng)過(guò)努力持續(xù)改進(jìn)后”檔次仍為b、c、d的項(xiàng)目，提交醫(yī)院三甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行研究，制定改進(jìn)措施，促_價(jià)檔次的提升。1.各責(zé)任科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，對(duì)現(xiàn)有的工作制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)人員職責(zé)等進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修訂，匯編成冊(cè)，由各科室_學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)。2.評(píng)審辦_各專業(yè)組制定醫(yī)、護(hù)、藥、技、行政后勤人員三甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，印發(fā)至人手一冊(cè)。相關(guān)專業(yè)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、牢牢掌握，評(píng)審辦隨機(jī)抽查、考核。3.各部門(mén)、科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室評(píng)審達(dá)標(biāo)的計(jì)

8、劃。要逐項(xiàng)分析并找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。科室確實(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題，要附上本科室的建議，上報(bào)評(píng)審辦公室。_人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門(mén)要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步理順科室和人員的配置，達(dá)到崗位(特種)與資質(zhì)要求相符，醫(yī)療文書(shū)與資質(zhì)要求相符，排班、值班與資質(zhì)要求相符，相關(guān)證書(shū)與人員相符。5.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)、護(hù)、藥、技人員培訓(xùn)項(xiàng)目，確保做到人人參與、人人達(dá)標(biāo)?？己藘?nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等儀器操作；心肺復(fù)蘇、氣管插管

9、、靜脈開(kāi)放等急救技術(shù)；各類操作技能、流程與規(guī)范；核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)等管理相關(guān)知識(shí)。6.認(rèn)真落實(shí)三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的財(cái)務(wù)管理、后勤管理的要求，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善工作流程，細(xì)化服務(wù)，為患者和醫(yī)院職工分別營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。7.信息管理科要加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)。要建立和完善醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審輔助系統(tǒng)等，確保能連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)信息，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐。8.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。9.各科室要認(rèn)

10、真做好資料準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備資料時(shí)要逐條核實(shí)，按評(píng)審要求建立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘順序要全院統(tǒng)一。10.加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，力爭(zhēng)盡快使本科室的工作全面達(dá)標(biāo)。11.評(píng)審辦要_責(zé)任科室對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)。(四)模擬評(píng)審階段(_年_月_日_年_月_日)主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的模擬評(píng)審，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。1.各科室要根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，反復(fù)

11、_自查自評(píng)。通過(guò)努力可以得到的檔次堅(jiān)決不能下調(diào)，能拿a級(jí)的，絕不拿b級(jí)；能拿b級(jí)的絕不拿c級(jí)。各科室模擬評(píng)審結(jié)果要形成書(shū)面報(bào)告報(bào)評(píng)審辦公室。2.評(píng)審辦要采取現(xiàn)場(chǎng)考核、查閱資料、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估等評(píng)審方式，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)審。根據(jù)內(nèi)審情況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。3.邀請(qǐng)?jiān)和馊揍t(yī)院評(píng)審專家組對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過(guò)程中存在的問(wèn)題和差距，限時(shí)整改。4.評(píng)審辦要在項(xiàng)目自評(píng)檔次比例符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)備醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況、評(píng)審周期

12、內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息等材料，經(jīng)_市衛(wèi)計(jì)委審核同意后，向_衛(wèi)計(jì)委申報(bào)評(píng)審。(五)迎評(píng)沖刺階段(_年_月_日_年_月_日)主要任務(wù)是鞏固迎評(píng)成果，迎接評(píng)審。1.評(píng)審辦要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院迎評(píng)工作進(jìn)行進(jìn)一步全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。2.各科室要抓緊時(shí)間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備。3.各職能科室要特別注重現(xiàn)場(chǎng)考核，_細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、完善。4.評(píng)審辦要做好迎評(píng)相關(guān)細(xì)節(jié)工作，合理分工，分頭負(fù)責(zé)。如制作匯報(bào)課件，成立評(píng)審接待引領(lǐng)小組，安排評(píng)審專家辦公用房等。六、工作要求(一)健全_，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)1.我院三甲醫(yī)院迎評(píng)工作實(shí)

13、行院長(zhǎng)掛帥、分管院長(zhǎng)主抓、職能科室及臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實(shí)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、_及協(xié)調(diào)工作。2.醫(yī)院評(píng)審辦公室在醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的策劃、_、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督等工作，制訂全院評(píng)審實(shí)施方案、各階段工作進(jìn)度安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核全院迎評(píng)工作，、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評(píng)所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。3.醫(yī)院評(píng)審辦公室分醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)施小組。各小組要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍的任務(wù)，抓好方案實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作的落實(shí)。4.各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案、分

14、解任務(wù)、各階段工作安排和要求，及時(shí)布署和抓好落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的、建冊(cè)歸檔工作。5.各黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及廣大黨員、共青團(tuán)員和學(xué)科帶頭人，在迎評(píng)工作中要起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)廣大職工實(shí)干巧干、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審作出積極貢獻(xiàn)。(二)落實(shí)責(zé)任，分工合作迎接三甲醫(yī)院評(píng)審事關(guān)全院各科室，涉及每一位職工。要把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及工作要求層層分解，落實(shí)到崗、到人。要簽訂責(zé)任書(shū)，逐條落實(shí)到醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù)責(zé)，落實(shí)有力。同時(shí)，全院上下要同心同德，團(tuán)結(jié)合作，齊抓共管，不留死角。評(píng)審檔次不該下降的項(xiàng)目絕不允許下降，有條件獲得檔次提升的項(xiàng)

15、目一定要爭(zhēng)取提升，檔次提升有困難的項(xiàng)目要盡力克服苦難爭(zhēng)取提升。(三)責(zé)任追究，降檔問(wèn)責(zé)建立責(zé)任追究制度。為保證迎評(píng)工作的順利實(shí)施，評(píng)審辦要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法，把評(píng)審各個(gè)階段的工作作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行考核。要實(shí)行項(xiàng)目評(píng)定檔次下降問(wèn)責(zé)制。對(duì)措施不力、落實(shí)不到位造成評(píng)審中項(xiàng)目評(píng)定檔次下降、考核不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人，嚴(yán)格追究責(zé)任。在迎評(píng)中科室、個(gè)人的表現(xiàn)將作為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱聘用等的重要依據(jù)。(四)加大宣傳，營(yíng)造氛圍各黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及各科室圍繞評(píng)審工作，創(chuàng)新形式，豐富載體，開(kāi)展有實(shí)效、有促進(jìn)、有意義的活動(dòng)，營(yíng)造人人皆知、人人參與、人人有責(zé)的全院備戰(zhàn)、積極迎評(píng)的良好局面。(五)科學(xué)

16、謀劃，統(tǒng)籌兼顧以迎接三甲評(píng)審工作作為醫(yī)院工作的抓手和主線，妥善處理好評(píng)審工作與醫(yī)院日常工作的關(guān)系，把各項(xiàng)工作同安排、同落實(shí)、同督查，使之相互滲透、相互促進(jìn)、相得益彰，統(tǒng)籌兼顧。2022年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案（二）一、指導(dǎo)思想以_和_為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)_，認(rèn)真按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)工作要求，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、_保障1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各

17、分管負(fù)責(zé)人主抓，職能部門(mén)及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、_及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門(mén)及各相關(guān)單位_請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。2.建立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門(mén)診及護(hù)理、院感、醫(yī)技等方面，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年版)和近三年開(kāi)展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見(jiàn)，做好_實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4

18、.各職能部門(mén)、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。三、目標(biāo)任務(wù)1.順利通過(guò)市縣衛(wèi)生局對(duì)我院等級(jí)評(píng)定的達(dá)標(biāo)。2.通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年

19、版)階段(_年1-_月)1.召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年版)落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。2.各職能科室_人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。3.各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)三基訓(xùn)練。4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。5.各負(fù)責(zé)人要認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則要求，及時(shí)進(jìn)行

20、回顧性的補(bǔ)充和完善。6.根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務(wù)公開(kāi)欄成立專門(mén)欄目，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。7.等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、各職能部門(mén)結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開(kāi)展情況。自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段(_年_月_月)1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好各項(xiàng)工作。2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。3.各部門(mén)

21、、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次_自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。4.各職能部門(mén)、各科室按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為_(kāi)年至_年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。5.領(lǐng)導(dǎo)小組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)_進(jìn)行督導(dǎo)組全面自查，_年_月底完成自查及督促整改。持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段(_年_月_月)1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫(xiě)好相關(guān)材料報(bào)縣衛(wèi)生局評(píng)審委員會(huì)。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、