子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期診斷的臨床研究

1、子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期診斷的臨床研究【摘要】目的討論子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期診斷的相關(guān)因素。方法回憶性分析2002年1月至2022年12月廣東省醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的30例患者的臨床資料。結(jié)果早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易誤診漏診。3例誤診為前兆流產(chǎn)，4例誤診為稽留流產(chǎn)，2例漏診，其中5例行人流術(shù)/清宮術(shù)，術(shù)中陰道出血大于200l，再次B超檢查診斷為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠;3例清宮術(shù)后陰道少量不規(guī)那么出血復(fù)診，B超檢查診斷為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，4例行中孕引產(chǎn)出胎后行清宮術(shù)，術(shù)中陰道活動(dòng)性出血大于200l，再次B超檢查診斷為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠。結(jié)論陰道彩色多普勒超聲檢查能較準(zhǔn)確及時(shí)地在妊

2、娠早期作出子宮下段疤痕妊娠的初步診斷。子宮下段疤痕妊娠(esareanSarPregnany，SP是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植在前次剖宮產(chǎn)切口的疤痕部位，早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易誤診漏診。隨著妊娠的進(jìn)展，妊娠物種植在子宮疤痕凹陷處并不斷向子宮肌壁開(kāi)展，可與子宮肌層粘連、植入、穿透，可引起子宮穿孔、破裂，發(fā)生難以控制的大出血甚至需行子宮切除術(shù),危及患者的生命，嚴(yán)重影響著孕婦的身心安康，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是一種罕見(jiàn)的兇險(xiǎn)型異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，SP的發(fā)生率也相應(yīng)增加，日益引起臨床醫(yī)師臨床的重視。1臨床資料1.1一般資料回憶性分析廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院2002年1月至2022年12月

3、收治的SP患者臨床資料?；颊吣挲g21-43歲，平均32歲；2例有2次剖宮產(chǎn)史，其余28例均為1次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫行切口;剖宮產(chǎn)術(shù)后至發(fā)病時(shí)間最短8個(gè)月，最長(zhǎng)17年，平均8年；患者均無(wú)心、肝、腎及血液病等慢性疾??；均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最短37天，最長(zhǎng)84天，平均60天；停經(jīng)后2例無(wú)陰道流血，28例有陰道流血，陰道流血時(shí)間在停經(jīng)50-70天；3例少量不規(guī)那么陰道出血，4例陰道出血介于200l，4例出血大于500l。1.2臨床表現(xiàn)1.2.1病癥早期臨床表現(xiàn)與正常宮內(nèi)妊娠相似，無(wú)明顯特異性，容易誤診、漏診。停經(jīng)史：停經(jīng)時(shí)間最短37天，最長(zhǎng)84天，平均60天。2例有2次剖宮產(chǎn)史，其余均

4、為1次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫行切口。異常陰道流血：量可多可少，早期陰道少量流血。腹痛：一般無(wú)明顯腹痛，嚴(yán)重患者在子宮破裂盆腹腔內(nèi)出血時(shí)出現(xiàn)腹痛。1.2.2體征早期宮頸形態(tài)正常，宮頸內(nèi)口閉，隨著孕齡增加，子宮上部小，下段增寬，如孕囊種植在肌壁見(jiàn)或向漿膜層突出，子宮壓痛明顯。大出血時(shí)因子宮下段積血，可致宮頸陰道段短縮，前穹窿與子宮下段膨出，宮體硬而下段軟。1.3輔助檢查因早期臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，在臨床上對(duì)有剖宮產(chǎn)的早孕患者初次就診時(shí)要進(jìn)步警覺(jué)，完善相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其可疑指標(biāo)。1.3.1妊娠試驗(yàn)?zāi)蛉焉飳?shí)驗(yàn)IPT陽(yáng)性，血B-HG上升，其上升增長(zhǎng)速度與子宮內(nèi)妊娠相仿或稍偏低。1.3.2B

5、超檢查BK-355和AUSNASPN彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5-7.5Hz,腹部探頭頻率3.5Hz。彩色多普勒超聲檢查可顯示孕囊位置、子宮切口疤痕處肌層回聲、厚度、血流分布、流速曲線及兩者的分界。1.3.3核磁共振成像RI有較高的軟組織區(qū)分力，能明晰顯示子宮的解剖構(gòu)造，可多方位多平面成像，可以確定病變準(zhǔn)確位置、范圍與周?chē)M織器官血管受累情況，因費(fèi)用昂貴，只有在超聲區(qū)分不清時(shí)行此項(xiàng)檢查。1.4治療結(jié)果3例誤診為前兆流產(chǎn)，4例誤診為稽留流產(chǎn)，2例漏診，5例行清宮術(shù)術(shù)中出血大于200l行床邊B超診斷為SP，行急診雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)UAE；4例行中孕引產(chǎn)清宮術(shù)，術(shù)中出血大于200l行床邊B超

6、診斷為SP，行急診雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；17例診斷為SP，其中1例行子宮下段疤痕妊娠病灶去除術(shù)；13例行UAE和/或TX、米非司酮化療后在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡直視下行清宮術(shù)，術(shù)中出血少于20l。2討論2.1病因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠是較罕見(jiàn)的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，該病的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。有關(guān)SP的發(fā)病病因目前尚不非常清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：剖宮產(chǎn)多采用子宮下段橫切口，術(shù)后疤痕愈合是通過(guò)膠原纖維和纖維蛋白構(gòu)成，然后肌細(xì)胞再生，同時(shí)伴血管再生。子宮復(fù)舊后疤痕位于峽部，由于峽部肌層薄弱，結(jié)締組織較多，疤痕及周?chē)懩そM織發(fā)育不良、缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，此處管腔狹窄，不利與

7、孕卵繼續(xù)發(fā)育，如妊娠繼續(xù)開(kāi)展，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，形成肌層內(nèi)妊娠并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，發(fā)生大出血?？赡苁桥吲萃ㄟ^(guò)穿透剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位的微小縫隙著床所引起，與剖宮產(chǎn)切口縫合錯(cuò)位、間距過(guò)寬或感染致切口愈合不良、疤痕寬大有關(guān)。疤痕組織形成縫隙或空洞有利于受精卵在此著床，此處肌層薄弱，部分孕囊無(wú)肌層覆蓋，如此處血管斷裂，斷裂的血管因周?chē)邮湛s差而不能自然關(guān)閉，難以到達(dá)壓迫止血的作用，出現(xiàn)大出血?？赡芘c孕囊運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育緩慢，在通過(guò)宮腔時(shí)未具種植才能或剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部恢復(fù)與疤痕位于前壁有關(guān)或?qū)m內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床等因素有關(guān)。2.2臨床特點(diǎn)剖宮產(chǎn)多采用子宮下段橫切口

8、，子宮復(fù)舊后，疤痕與周?chē)懩そM織發(fā)育不良，孕囊著床后絨毛易植入肌層，此處管腔狹窄，不利于孕卵繼續(xù)發(fā)育，故常在妊娠早期出現(xiàn)不規(guī)那么陰道流血，在刮宮時(shí)胎盤(pán)不能完全剝離，斷裂的血管因肌層收縮差而不能自然關(guān)閉，故發(fā)生陰道大出血。2.3診斷隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，SP由罕見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐級(jí)上升為較常見(jiàn)的并發(fā)癥，如何早期診斷成為一個(gè)重要的問(wèn)題，它關(guān)系到隨后的處理，是保守治療成功的關(guān)鍵，為非手術(shù)治療創(chuàng)造了條件和時(shí)機(jī)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3.1B超近年來(lái)隨著陰道超聲的應(yīng)用，尤其是陰道彩色多普勒超聲檢查的廣泛開(kāi)展，SP可在早期被診斷，使臨床及時(shí)藥物保守治療成為可能。目前認(rèn)為陰道彩色多普勒超聲檢查是診斷SP

9、最根本的檢查技術(shù)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為4.6%。SP聲像圖表現(xiàn)為：妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部剖宮產(chǎn)疤痕處。妊娠物與膀胱之間肌層厚度變薄，血流豐富，呈低速低阻型流速曲線。宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家多以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2宮腔鏡檢查宮腔鏡檢可直視宮腔內(nèi)孕囊種植情況，可到達(dá)臨床確診的目的，但有報(bào)道對(duì)B-HG較高者，說(shuō)明絨毛活性較高，直接行宮腔鏡下病灶去除術(shù)易導(dǎo)致大出血。采用藥物保守治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后于宮腔鏡下行病灶去除術(shù)可直接去除病灶，減少陰道大出血的發(fā)生。2.3.3DSA影像學(xué)DSA影像學(xué)顯示動(dòng)脈期見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，以一側(cè)子宮動(dòng)脈增粗為明顯；

10、本質(zhì)期見(jiàn)子宮下段染色增濃并見(jiàn)子宮肌層局限性造影劑濃染、外溢，形態(tài)不規(guī)那么。2.3.4病檢B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡直視下病灶去除術(shù)標(biāo)本病檢，見(jiàn)絨毛或胚胎組織是確診SP的金標(biāo)準(zhǔn)。2.4鑒別診斷早期臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，需與前兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)鑒別。清宮術(shù)后可出現(xiàn)反復(fù)陰道流血，需與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別。2.5治療SP一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。治療包括保守治療和手術(shù)治療。對(duì)SP的治療，過(guò)去采取在輸血輸液條件下行清宮術(shù)，但易發(fā)生大出血、子宮破裂，甚至需行子宮切除術(shù)。目前保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保存子宮為目的。方法有甲氨喋嶙TX、5-氟尿嘧啶5-FU、米非司酮等藥物治療和雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注與栓塞結(jié)合。手術(shù)

11、治療以去除病灶、控制出血為原那么。部分切除疤痕部位妊娠病灶，進(jìn)展疤痕修補(bǔ)、保存子宮被認(rèn)為是一種較好的治療方法。經(jīng)子宮動(dòng)脈TX灌注與栓塞結(jié)合應(yīng)用后，不僅進(jìn)步了部分的藥物濃度和對(duì)相應(yīng)胚胎組織的殺死作用，而且TX部分用藥，用藥劑量小，全身副反響輕。其次，栓塞子宮動(dòng)脈也使胚胎組織缺血缺養(yǎng)壞死，同時(shí)栓塞，亦有止血的效果。經(jīng)過(guò)UAE及TX殺胚和栓塞后，一周后B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡直視下清宮術(shù),能徹底去除剩余組織，防止子宮切除，且創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，值得臨床推廣?？傊瑢?duì)有剖宮產(chǎn)史的早孕患者，應(yīng)進(jìn)步警覺(jué)，常規(guī)行彩色多普勒陰道超聲檢查，爭(zhēng)取早期診斷，防止誤診、漏診，防止盲目宮腔操作，及早藥物治療和/或多子宮動(dòng)脈灌注

12、與栓塞，減少陰道出血量、保存患者子宮，不影響生育功能和生殖內(nèi)分泌功能，進(jìn)步患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1焦光瓊，凌梅立.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的價(jià)值.上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2022;13(2):16.2王含必.子宮疤痕妊娠的診斷與治療.中華婦產(chǎn)科雜志,1999;34:315-7.3白駿，徐望明，楊青，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況的B超臨床監(jiān)測(cè).中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32:195-197.4GdinPA,BassilS，DnnZJ.Anetpipregnanydevelpinginapreviusesareansetinsar，F(xiàn)ertilsteril,1997,67(2):398-400.5許學(xué)嵐.子宮疤痕妊娠臨床分析J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(4):203.6GdinPA,asariansetin.Fertirlityandste