圍手術(shù)期管理制度

1、圍手術(shù)期管理制度文件名稱圍手術(shù)期管理制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-017總頁數(shù)共4頁制定部門醫(yī)務科生效日期1. 目的 加強圍手術(shù)期管理，保證患者手術(shù)安全。2. 范圍 醫(yī)院員工、醫(yī)學學員、患者、來訪者。3. 定義 圍手術(shù)期管理制度：是指醫(yī)療機構(gòu)在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所有涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。4. 內(nèi)容 4.1 手術(shù)前管理： 4.1.1 手術(shù)審批： 4.1.1.1 一般手術(shù)：由科主任負責審批，科主任不在時由科主任指定的高級職稱醫(yī)師負責審批，不得超越權(quán)限審批，嚴格按授權(quán)范圍安排手術(shù)者及助手，嚴禁超越權(quán)限授權(quán)手術(shù)。 4.1.1.2 特殊手術(shù)： 4.

2、1.1.2.1 擇期特殊手術(shù)：器官移植、毀損、新技術(shù)新項目、高風險等手術(shù)（特殊手術(shù)目錄詳見手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度）由科主任負責召集相關(guān)人員進行術(shù)前討論，并在醫(yī)務科談話，主管醫(yī)生填寫相應審批表，科主任審批簽字，交醫(yī)務科審批。其中高風險手術(shù)要在醫(yī)務科備案。擇期特殊手術(shù)應在手術(shù)前一天辦理審批手續(xù)。 4.1.1.2.2 急診特殊手術(shù)審批可電話匯報審批，術(shù)后24小時補辦審批手續(xù)。 4.1.1.2.3 節(jié)假日期間的特殊手術(shù)可電話匯報審批，節(jié)假日結(jié)束后補辦審批手續(xù)。 4.1.1.3 手術(shù)審批前應完成術(shù)前談話，征得患者或其授權(quán)委托人同意并簽字。 4.1.1.4 手術(shù)室護士負責對手術(shù)審批的監(jiān)督，對未審批或

3、超越權(quán)限審批的手術(shù)應予拒絕，并通知手術(shù)室護士長及麻醉科主任。 4.1.2 手術(shù)安排： 4.1.2.1 擇期手術(shù)由科室統(tǒng)一安排，主管醫(yī)生負責患者術(shù)前的診治，術(shù)者完成術(shù)前知情告知。急診手術(shù)由值班醫(yī)師負責患者術(shù)前的診治，術(shù)者或委托第一助手完成術(shù)前知情告知。 4.1.2.2 擇期手術(shù)中重大手術(shù)、疑難危重手術(shù)、毀損性手術(shù)、新開展手術(shù)及其他特殊手術(shù)，必須按規(guī)定上報審批后方可安排手術(shù)。 4.1.3 手術(shù)通知： 4.1.3.1 手術(shù)通知單：是科室安排手術(shù)的憑證，其內(nèi)容包括：手術(shù)時間、科室、患者姓名、ID號、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)生、麻醉方式、日期、醫(yī)師簽名等內(nèi)容，手術(shù)中有特殊要求者應在手術(shù)通

4、知單上注明。 4.1.3.2 手術(shù)通知單一般由經(jīng)治醫(yī)師填寫電子表單，報上級醫(yī)生審閱。 4.1.3.3 擇期手術(shù)通知單一般在手術(shù)前一天11:00前送往手術(shù)室。 4.1.3.4 急診手術(shù)通知單一般需提前30分鐘發(fā)送至手術(shù)室，由手術(shù)室準備相關(guān)器械及藥品。需要立即進行搶救手術(shù)的患者，可電話通知后直接進入手術(shù)室。 4.1.4 手術(shù)室準備：手術(shù)時接到手術(shù)通知單后，應按手術(shù)通知單上要求進行手術(shù)間、手術(shù)器械、物品及人員等的準備、并進行儀器、設(shè)備、物品等的測試，以確保手術(shù)順利進行。 4.1.5 手術(shù)調(diào)整與取消： 4.1.5.1 當手術(shù)室需要調(diào)整手術(shù)時，手術(shù)室護士長應積極協(xié)調(diào)，并通知手術(shù)科室值班護士，由值班護士通

5、知手術(shù)醫(yī)生由病區(qū)主任進行內(nèi)部調(diào)整，主管醫(yī)生負責向患者及家屬做好解釋說明工作。 4.1.5.2 如果手術(shù)科室臨時取消手術(shù)，或手術(shù)安排有較大變動時： 4.1.5.2.1 應重新填寫手術(shù)通知單及重新進行電子病歷手術(shù)預約，并電話通知手術(shù)室和麻醉科（如需麻醉則通知麻醉科）。 4.1.5.2.2 手術(shù)室及麻醉科接到電話通知及手術(shù)變更信息后，雙方確認手術(shù)變更信息，確認變更手術(shù)通知單與手術(shù)電子預約信息一致，手術(shù)部門安排手術(shù)房間并登記變更信息。 4.1.5.2.3 手術(shù)室去病房接手術(shù)時嚴格核對手術(shù)患者信息，入手術(shù)室后核對患者信息無誤后方可進行手術(shù)治療。 4.1.6 手術(shù)前準備： 4.1.6.1 術(shù)前評估，包括病

6、史和體檢，并記錄在病歷上；對于急診患者，至少完成首次病程記錄，及術(shù)者術(shù)前溝通；門診手術(shù)需在患者手術(shù)當天入手術(shù)室前完成術(shù)前再評估。 4.1.6.2 術(shù)前檢查：完成常規(guī)診斷性檢查、檢驗項目，?？茩z查、檢驗項目根據(jù)各?？埔?guī)定的執(zhí)行。住院患者住院時間超過一個月者，術(shù)前應對患者進行復查。 4.1.6.3 術(shù)前醫(yī)療文書：完成術(shù)前小結(jié)書寫（門診手術(shù)除外），主要包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項，術(shù)前小結(jié)由手術(shù)者在患者入手術(shù)室前完成審核簽名。住院患者急診手術(shù)可不寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容需要在首次病程記錄及術(shù)前溝通中體現(xiàn)。 4.1.6.4 知情同意：手術(shù)醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員術(shù)前向患者

7、及其家屬做好解釋和教育工作，原則上應由患者本人在知情同意書上簽名?；颊邿o法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的（如患者家屬有特別保密需求的惡性腫瘤等患者），應當將有關(guān)情況報告患者的法定代理人或被授權(quán)人，由患者法定代理人或被授權(quán)人簽署知情同意書，并及時記錄。 4.1.7 手術(shù)前麻醉評估： 4.1.7.1 手術(shù)前一天，麻醉醫(yī)生必須對手術(shù)患者進行麻醉前評估，并做好麻醉計劃，填寫麻醉術(shù)前訪視記錄單、麻醉計劃書，將與麻醉及手術(shù)有關(guān)的事宜向患者或其被授權(quán)人交代清楚，并讓患者或被授權(quán)人在麻醉知情同意書上簽名。 4.1.7.2 麻醉評估過程中如果有重要發(fā)現(xiàn)，或者存在不宜手術(shù)或麻醉的情況時，麻醉醫(yī)師應

8、及時與患者的主管醫(yī)生進行溝通。 4.1.7.3 麻醉醫(yī)師必須按要求對麻醉禁忌癥、術(shù)前準備、手術(shù)醫(yī)生的授權(quán)范圍進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有禁忌癥、術(shù)前準備不足或超授權(quán)行為時，需督促更正，做好術(shù)前各項準備后方可安排手術(shù)，必要時報告醫(yī)務科或院總值班。 4.1.8 手術(shù)部位標識，具體要求詳見手術(shù)及有創(chuàng)操作標識制度。 4.1.9 術(shù)前交接： 4.1.9.1 病房手術(shù)患者的術(shù)前交接： 4.1.9.1.1 手術(shù)室接送人員按時到病房接患者。 4.1.9.1.2 手術(shù)室接送人員和病房責任護士共同識別患者身份，根據(jù)手術(shù)通知單和病歷信息核對患者手術(shù)名稱、手術(shù)部位標識，禁飲食情況及術(shù)中特殊用藥等，并在圍手術(shù)期患者評估及核對交接單

9、中記錄。 4.1.9.1.3 病房護士遵循醫(yī)囑做好術(shù)前準備，并填寫圍手術(shù)期患者評估及核對交接單。 4.1.9.1.4 手術(shù)室巡回護士根據(jù)手術(shù)通知單要求，檢查平車在安全狀態(tài)下按時到達病區(qū)，與病區(qū)護士按圍手術(shù)期患者評估及核對交接單逐項進行手術(shù)患者的交接。 4.1.9.1.5 交接無誤后將患者置于平車上，拉起兩側(cè)護欄，注意保暖并觀察患者情況，在手術(shù)者或第一助手陪同下將患者安全推至手術(shù)室，必要時麻醉醫(yī)生一起陪同。 4.1.9.2 門診手術(shù)患者的術(shù)前交接或核對：當患者進入手術(shù)室或操作室前，由護士核對患者的身份，同時以開放式詢問患者姓名、手術(shù)/操作方式、手術(shù)/操作部位（標識），核對手術(shù)操作所需要攜帶的醫(yī)療

10、文書、物品等。 4.2 手術(shù)中管理： 4.2.1 患者入室后準備： 4.2.1.1 患者到達手術(shù)室后，醫(yī)務人員將患者置于手術(shù)床上，注意保護患者隱私，并給予語言鼓勵和安慰。 4.2.1.2 醫(yī)務人員再次核查各項儀器、設(shè)備工作正常，耗材、藥品等準備齊全，核查影像學資料。 4.2.1.3 給予靜脈注射，建立足夠的靜脈通道。連接心電監(jiān)測。 4.2.2 手術(shù)患者預防性抗菌藥物的使用，遵循抗菌藥物臨床應用指導原則。 4.2.3 手術(shù)安全核查具體要求詳見手術(shù)安全核查制度。 4.2.4 手術(shù)操作： 4.2.4.1 各級手術(shù)醫(yī)生嚴格按照醫(yī)生的授權(quán)范圍和級別進行，不得超越授權(quán)進行手術(shù)，手術(shù)室護士長和其他人員有責任

11、對此進行監(jiān)督。 4.2.4.2 手術(shù)人員要保持手術(shù)過程中的嚴肅、認真，不準在手術(shù)間內(nèi)嬉笑閑談，盡量不要談論與手術(shù)、麻醉無關(guān)的問題。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士要密切配合，共同保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。 4.2.4.3 術(shù)中如遇到疑難情況、手術(shù)探查與術(shù)前診斷不符合需改變手術(shù)方案或涉及其他?？频募膊。盒枇⒓聪虮究粕霞夅t(yī)生匯報，及時請相關(guān)專業(yè)術(shù)中會診，并向患者家屬說明情況征得其同意，重新簽署知情同意書后方可繼續(xù)手術(shù)。 4.2.4.4 術(shù)中如發(fā)生嚴重意外事故時，如術(shù)中患者死亡、術(shù)中大出血、嚴重的副損傷等，手術(shù)者正在積極處理的同時，應立即向科主任和醫(yī)務科匯報。 4.2.4.5 麻醉或中深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行的

12、手術(shù)或操作，由麻醉醫(yī)師負責在手術(shù)或操作床旁認真觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理存在的安全隱患，嚴格按流程進行操作，并將病情及時處理情況記錄在麻醉記錄單或輔助鎮(zhèn)靜檢查/治療記錄單中。 4.2.4.6 局麻手術(shù)或操作，由助手或護士負責觀察患者的病情變化，要求在手術(shù)或操作前、后必須各記錄1次，術(shù)中每30分鐘至少再記錄1次。 4.2.4.7 手術(shù)中的病理和檢驗標本： 4.2.4.7.1 病理標本： 4.2.4.7.1.1 病理學檢查申請由手術(shù)醫(yī)生在離開手術(shù)室前填寫好。 4.2.4.7.1.2 病理標本由手術(shù)室負責送到檢查科室。標本交接應遵循登記制度，不得丟失，并及時送到檢查科室。 4.2.4.7.1.3

13、手術(shù)醫(yī)生必須及時追蹤病理檢查結(jié)果。 4.2.4.7.1.3.1 如患者在出病理結(jié)果前已出院，必須告訴患者復診時間。 4.2.4.7.1.3.2 對醫(yī)生未估計到的異常結(jié)果，病理科根據(jù)危急值報告制度進行報告，主管或值班醫(yī)生及時聯(lián)系患者，使之得到及時處理。 4.2.4.7.2 檢驗標本：由術(shù)者或第一助手帶回病房開具化驗申請單并送檢。 4.3 手術(shù)后管理： 4.3.1 術(shù)后交接： 4.3.1.1 直接轉(zhuǎn)ICU患者交接： 4.3.1.1.1 患者離開手術(shù)室前： 4.3.1.1.1.1 手術(shù)結(jié)束后，巡回護士檢查手術(shù)護理記錄單及各項記錄是否完整，并填寫圍手術(shù)期患者評估及核對交接單。 4.3.1.1.1.2

14、麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項記錄單是否完整，并放入病歷中規(guī)定的位置。 4.3.1.1.1.3 麻醉醫(yī)生對患者進行評估，決定是否可以轉(zhuǎn)運。 4.3.1.1.1.4 至少提前20分鐘通知ICU，以便做好患者交接準備。 4.3.1.1.2 患者轉(zhuǎn)運：由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護士一起護送患者至ICU。護送途中注意觀察患者病情變化，注意為患者保暖，保護患者隱私，保持各管道固定通暢等。 4.3.1.1.3 將患者送至ICU后： 4.3.1.1.3.1 監(jiān)護室醫(yī)生、護士評估患者后分別與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士進行交班，交班內(nèi)容包括病史、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中情況、血量、尿量、補液量出血量、

15、末次化驗報告、術(shù)中特殊用藥、靜脈通路及現(xiàn)用藥、特殊管道名稱及部位皮膚完整情況、患者隨身物品、患者所屬科室及主管醫(yī)生、患者一般情況、術(shù)后注意事項等。 4.3.1.1.3.2 復蘇標準： 4.3.1.1.3.2.1 不需要繼續(xù)呼吸機治療者按復蘇室復蘇標準進行復蘇，詳見麻醉室恢復管理制度。 4.3.1.1.3.2.2 需要呼吸機治療者ICU護士遵循醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，建立心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，15分鐘記錄1次。當患者意識、肌力及呼吸恢復達到呼吸機治療所需適宜的深度時，結(jié)束復蘇并記錄患者恢復情況。 4.3.1.2 需經(jīng)麻醉師恢復室觀察的患者交接： 4.3.1.2.1 手術(shù)結(jié)束后，巡回護士填寫手術(shù)

16、患者護理交接記錄，護送患者至麻醉恢復室后與護士進行交接。 4.3.1.2.2 患者符合麻醉恢復室轉(zhuǎn)出標準時，由麻醉醫(yī)生下達醫(yī)囑簽字，同意后方可轉(zhuǎn)至病房。 4.3.1.2.3 麻醉恢復室護士填寫圍手術(shù)期患者評估及核對交接單，電話通知患者所在病房，告知患者回病房時間及需準備的物品。 4.3.1.2.4 麻醉恢復室護士護送患者至病房后，與病房護士進行交接，交接內(nèi)容包括：麻醉、手術(shù)名稱，術(shù)中和麻醉恢復室經(jīng)過，生命體征，麻醉恢復程度，各種管道是否通暢、妥善固定及有無脫出，引流液的顏色、性狀和量，敷料包扎、滲出情況，輸液及穿刺周圍有無滲漏、紅腫，注意事項等。 4.3.1.3 局麻患者交接：住院患者手術(shù)結(jié)束

17、后，巡回護士填寫圍手術(shù)期患者評估及核對交接單，由手術(shù)室護士護送患者至病房后與病房護士交接；門診患者手術(shù)結(jié)束后由門診手術(shù)醫(yī)生進行病情評估決定患者去向。 4.3.2 術(shù)后復蘇參照麻醉師工作相關(guān)制度執(zhí)行術(shù)后記錄。 4.3.2.1 術(shù)后首次病程記錄是由手術(shù)者或第一助手在患者離開手術(shù)室前完成的病程記錄。具體內(nèi)容包括：患者一般信息、術(shù)前診斷、三方核對信息、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中所見、術(shù)中診斷、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后注意事項等及醫(yī)生簽名。 4.3.2.2 手術(shù)記錄要求24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊情況可由第一助手完成，但手術(shù)者要簽名審核。手術(shù)記錄內(nèi)容主要包括患者一般情況、手術(shù)日期、術(shù)前、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、