李韻平-產(chǎn)科危重病人的麻醉管理

1、Managing Critically-ill Parturients產(chǎn)科危重病人的麻醉管理李韻平Department of Anesthesia, Critical Care and Pain MedicineBeth Israel Deaconess Medical CenterHarvard Medical Scholl I have no financial relationship with any commercial interest 沒有個(gè)人所得利益Permission for using de-identified information for teaching 獲得容許使

2、用沒有病人名字的病情信息Disclosure your company name. All rights reserved.英國(guó)每三年母親、嬰兒死亡原因的調(diào)查心臟疾病是產(chǎn)婦死亡的首位原因出血麻醉間接原因AFE1、特殊妊娠生理改變，特殊處理 2、產(chǎn)科麻醉的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)3、膽大心細(xì)，技術(shù)精湛4、多學(xué)科的合作5、三個(gè)病例6、不包括 ICU、EXIT、Fetal Surgery and Heart Surgery講課簡(jiǎn)要產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負(fù)擔(dān)分娩對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)全面的知識(shí)精湛的技術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作妊娠合并心臟病Incidence: Decreased from 3.6% to 1.6

3、% since 1970s Prevention of rheumatic valvular disease Increased survival in patients with congenital disease Rheumatic : congenital 25:1 now 3:1 Valvular: 二尖瓣狹窄 90%, 二尖瓣關(guān)閉不全 6%, 主動(dòng)脈瓣病變 加重心臟負(fù)擔(dān)避免含腎上腺素的實(shí)驗(yàn)劑量避免首次的追加劑量極其緩慢的去交感神經(jīng)的神經(jīng)阻滯，每1-2小時(shí)逐漸增加局麻藥的濃度如果硬膜外鎮(zhèn)痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼病例MS病例MSCardiac Delivery Epid

4、ural TitrationObstetric Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical CenterOctober 2014Bupivacaine 0.04% / Fentanyl 1.7mcg/cc Pre-made from omnicellNo epinephrine addedBupivacaine 0.0625% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine 15 ml 50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline 43 ml60 ml TotalBupivacaine 0.08% /

5、 Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine19 ml50 mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline 39 ml60ml TotalBupivacaine 0.125% / Fentanyl 1.7mcg/cc0.25% Bupivacaine30 ml50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline28 ml60ml TotalBupivacaine 0.1875% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine112.5 ml50mcg/cc Fentanyl 5 mlNormal

6、Saline 32.5 ml150ml Total 羅哌60%布比Beilin Anesth Analg 2010;111:4820.1875% 布比= 0.315% 羅哌Outcome 轉(zhuǎn)歸病例MS心律失常孕婦常常伴有心悸、呼吸短促，而忽視存在的心臟病也可能與心律失常有關(guān)血容量增加接近50%，心房張力增加可能增加SVT的發(fā)生率，常為良性，不伴有心臟疾病房顫通常與代謝性疾病、甲狀腺疾病、心臟疾病有關(guān)非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速33歲，G1P0, 40周正常妊娠心悸病史, no evaluation or work up妊娠過程中，心悸加重、頻繁，但沒有其他癥狀由于發(fā)現(xiàn)可能破膜，進(jìn)入醫(yī)院，心率160+，

7、診斷為SVT，立即轉(zhuǎn)入我院S L非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速在產(chǎn)房，自行恢復(fù)竇性心律，但SVT隨時(shí)復(fù)發(fā)仍然沒有癥狀自行破膜，有羊糞污染產(chǎn)科決定引產(chǎn)產(chǎn)婦打算自然分娩，不做分娩鎮(zhèn)痛S L非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速S LSR 64SR 63SR 75SVT 156SVT 165非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速S L引產(chǎn)過程中，心率加快、血壓下降緊急心臟內(nèi)科會(huì)診，決定使用Adenosine 腺苷要求麻醉醫(yī)生在場(chǎng)，防止意外在恢復(fù)竇性心律前，可能出現(xiàn)短暫心臟驟?？赡苎獕合陆悼赡芴バ臏p速可能需要全麻緊急剖宮產(chǎn)非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速CSE:4:48am實(shí)驗(yàn)劑量不含腎上腺素5:10am： SR 82, BP 113/64產(chǎn)后ECHO：正常

8、醫(yī)生的快樂不是誰(shuí)都能體會(huì)“當(dāng)醫(yī)生特別吸引我的一點(diǎn)，是我處在可以幫助別人的位置?！?北京協(xié)和醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生為什么CSE？為什么只用芬太尼？非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速Phil Hess. 產(chǎn)科麻醉原理與臨床第6章 78頁(yè)CSE與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的區(qū)別疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)：第一產(chǎn)程： T10-L1第二產(chǎn)程： S2-S4CSE的特點(diǎn)：起效迅速骶尾脊髓覆蓋完全可以沒有血流動(dòng)力學(xué)改變CSE 芬太尼的ED50 阿片 mu受體多態(tài)性的影響Landau R. ASA annual meeting 2006Landau, Anesthesiology 2005, October suppl, A1469 (ASA).mu受

9、體多態(tài)性A118A118GCSE蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼 ED5027微克18微克產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負(fù)擔(dān)分娩對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)全面的知識(shí)精湛的技術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作Case 2: HELLP Syndrome vs. Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝AK, 28 years old, G1P0 at 25 weeks, complained severe epigastric pain for 4 days. BP normal, no headache, no edema, no vision change.Laboratory test

10、. Transferred to our hospital immediately once results obtained.Case 2: HELLP vs. Acute Fatty Liver Date紅細(xì)胞壓積纖微素原血小板INR轉(zhuǎn)胺酶9/9/14 1pm35445291.1649/594 7pm32409211.1760/7109pmUrgent Cesarean section under general anesthesia, 2 U platelets, 2 U Fresh Frozen Plasma12pm23327561.19/10/14 2am2 U blood 6am3

11、1380501.0380/2364pm3284320/1429/11/14 7qm30122249/84轉(zhuǎn)歸From BIDMC WebAcute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝 Dr. Sheehan 1940 首次報(bào)道 “acute yellow atrophy of the liver” J Obstet Gynaecol 1940; 47:49罕見 , 1/70,00-20,000， 多見于妊娠晚期孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率極高 : 75% and 85%, now 18% Fesenmeier MF et al. AJOG 2005;192(5):1416A

12、cute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝病因不明, 胎兒線粒體Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenaseLCHAD缺乏，導(dǎo)致大量中、長(zhǎng)鏈脂肪酸堆積.隱性基因突變，父母為雜合子， 胎兒為純合子胎兒產(chǎn)生大量中、長(zhǎng)鏈脂肪酸，進(jìn)入母體Bacq Y et al. UpToDate April 2015 Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝臨床表現(xiàn)常見發(fā)熱、噁心嘔吐、黃疸、血糖降低、轉(zhuǎn)胺酶大幅度增高與其他非特異性癥狀，重癥可出現(xiàn)急性肝腎衰竭、DIC、大出血鑒別診斷妊娠高血壓癥、病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積治療早期診斷、及時(shí)搶救、盡快分娩，一般采用剖宮產(chǎn)Bacq Y et al. UpToDate April 2015 Current Recommendations重要臨床經(jīng)驗(yàn)匯總血小板計(jì)數(shù) 75,000 /mm3，并考慮血小板的功能穩(wěn)定的血小板計(jì)數(shù) stable platelet countPreeclampsia 子癇前期:within 24 hours when mildWithin 12 when severe Within 4 hours when significant changeAcute Abruption 胎盤早剝: within