腎內(nèi)科學(xué)科建設(shè)工作匯報(bào)余學(xué)清

1、溫嶺市第一人民醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院李云生 泌尿系統(tǒng)疾病總論 兩腎大約200萬(wàn)個(gè)腎單位 血流供應(yīng)豐富，約占全身血量25% 有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng) 腎小管的逆流倍增結(jié)構(gòu)腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn) 血管球 腎小體 臟層 腎球囊 囊腔腎單位 壁層 近端小管 腎小管 細(xì) 段 遠(yuǎn)端小管腎臟的基本結(jié)構(gòu)及功能單位腎小球結(jié)構(gòu)立體圖腎小球超微結(jié)構(gòu)示意圖 濾過(guò)功能 排除代謝廢物和水 重吸收功能 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì) 內(nèi)分泌功能 分泌各種激素如PG腎臟的生理功能腎小球?yàn)V過(guò)率的決定因素: 球內(nèi)的毛細(xì)血管和腎小囊的靜水壓 膠體滲透壓 濾過(guò)膜的面積和毛細(xì)血管超濾分?jǐn)?shù)腎臟的生理功能濾過(guò)功能近端小管：重吸收髓袢：逆流倍增遠(yuǎn)端小管：調(diào)節(jié)尿液最

2、早形成腎臟的生理功能腎小管重吸收腎素血管緊張素前列腺素族激肽類(lèi)1a羥化酶促紅細(xì)胞生成素腎臟的生理功能內(nèi)分泌功能 腎性水腫 1水、鈉排泄減少 2神經(jīng)、內(nèi)分泌因素 3低蛋白血癥 4心功能不全 毛細(xì)血管通透性泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 腎性高血壓 腎血管性和腎實(shí)質(zhì)性高血壓 1容量依賴(lài)性 2腎素依賴(lài)性 3腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少 4其它內(nèi)分泌激素泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 腎區(qū)疼痛及腎絞痛1腎臟急、慢性炎癥 2泌尿系結(jié)石3腎血管阻塞4腰痛血尿綜合征泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 尿路刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛和排尿不適 1感染或非感染炎性刺激2膀胱容量減少3膀胱神經(jīng)功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 少尿與無(wú)尿 水

3、利尿 多尿 溶質(zhì)性利尿 水-溶質(zhì)性利尿 腎功能不全 夜尿 排尿性夜尿 精神性夜尿排尿異常泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)腎臟疾病的評(píng)估急性、慢性尿液檢查：蛋白尿、血尿腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定：MDRD、C-G公式影像學(xué)檢查：超聲、造影、CT、MRI等蛋白尿（proteinuria）定義尿蛋白持續(xù)150mg/d或尿蛋白/肌酐200mg/g程度輕度 中度 重度 （腎綜性蛋白尿）首先必須區(qū)分生理性和病理性蛋白尿生理性蛋白尿的特點(diǎn)：一過(guò)性；量較少；病因去除后消失 分類(lèi)： 功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心衰多為 體位性：青年多見(jiàn)病理性蛋白尿特點(diǎn)：多為持續(xù)性、量較多 分類(lèi)： 腎小球性蛋白尿：選擇性和非選擇性 腎小管性蛋白尿：2微

4、球蛋白 溢出性蛋白尿：多發(fā)性骨髓瘤蛋白尿 3個(gè)RBC/HFP 8000/ml 10萬(wàn)/1小時(shí) 50萬(wàn)/12小時(shí) 在確立血尿之前一定要排除假性血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)血尿 假性血尿的原因 月經(jīng)血 劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等 尿道插管或尿道周?chē)∽?血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿 藥物和（或）食物影響血尿引起血尿的主要原因 腎實(shí)質(zhì)性疾病 尿路疾病 凝血異常 尿路周?chē)膊⊙虼_定真性血尿 泌尿系病變或全身出血性疾病所致腎小球性或非腎小球性 確定病因紅細(xì)胞位相是鑒別紅細(xì)胞來(lái)源重要方法血尿 位相差顯微鏡:觀(guān)察RBC的形態(tài)有助于區(qū)分血尿的來(lái)源 80%的畸形RBC：RBC管形，棘RBC腎小球性 20%的畸形RBC：均一RBC、血塊 來(lái)源

5、于非腎小球性 兩者并存: 混合性血尿(2080%)血尿 腎小球血尿與非腎小球血尿的鑒別 非腎小球性 腎小球性 顏色 紅色或粉紅色 紅色、棕色或可樂(lè)樣 血凝塊 可有 無(wú) 蛋白尿 500mg/d RBC形態(tài) 正常 畸形 RBC管型 無(wú) 可有血尿 腎小球血尿 非腎小球性血尿 (1)原發(fā)性腎小球腎炎 (1)影響腎實(shí)質(zhì)的疾?。耗I腫瘤， (2)繼發(fā)性腎小球腎炎 血管性疾病 (包括間質(zhì)性腎炎、止痛性腎?。?(惡性高血壓、鐮狀細(xì)胞病、A-V畸形、腎靜脈血栓） (3)家族性疾病 代謝性疾病:高尿鈣癥、高尿酸癥 薄基膜性腎病 家族性疾病:多囊腎、海綿腎 Alports syndrome 感染(TB、CMV) Fa

6、brys病 腎乳頭壞死 (4)運(yùn)動(dòng) (2)腎外病變 腫瘤、前列腺肥大、結(jié)石或異物、放療、 感染、全身出血性疾病或抗凝、創(chuàng)傷 血尿 蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固 透明管型：各種腎小球疾病 紅細(xì)胞管型：急性腎小球腎炎急性腎盂腎炎或 急性腎功能衰竭 白細(xì)胞管型：腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎 顆粒管型：各種腎小球疾病及腎小管的毒性損傷管型尿 5個(gè)/HFP 白細(xì)胞尿 40萬(wàn)/小時(shí) 100萬(wàn)/12小時(shí) 每高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌 細(xì)菌尿 菌落計(jì)數(shù)105 /ml 球菌計(jì)數(shù)103 /ml 但應(yīng)注意排除假性菌尿白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿 尿液檢查：尿常規(guī)、尿蛋白定量、敏感腎功能 腎功能檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率（MDRD/C-G)、肌酐、尿素氮 腎臟免疫學(xué)檢查：免疫功能、ANA、ANCA 腎臟影象學(xué)檢查：B超/CT/MRI 腎臟病理檢查：明確診斷，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后泌尿系統(tǒng)疾病基本檢查 腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、高血壓 腎病綜合征： 無(wú)癥狀性尿異常 急性腎衰竭和急進(jìn)行腎衰竭綜合征 慢性腎衰竭綜合征泌尿系統(tǒng)疾病臨床綜合征大量蛋白尿（3.5g/d)低蛋白血癥（30g/l)明顯浮腫高脂血癥 病因診斷 部位診斷 病理診斷 功能診斷泌尿系統(tǒng)疾病診斷原則泌尿系疾病的防治原則針對(duì)發(fā)病機(jī)制的研究：免疫機(jī)制降壓治療：ACEI/ARB減少蛋白尿糾正貧血、改