當(dāng)代檢測(cè)的認(rèn)知

1、當(dāng)代檢測(cè)的認(rèn)知目錄驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)對(duì)肺癌個(gè)體化治療的重要性組織學(xué)EGFR基因突變檢測(cè)的共識(shí)和現(xiàn)狀血液學(xué)EGFR基因突變檢測(cè)的現(xiàn)狀和未來(lái) NSCLC腺癌基因突變譜：亞洲研究EGFR依然是亞裔腺癌最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因Koh Y, et al. 2013 ASCO Abstract 7572. Wu YL, et al. 2011. 140例日本肺腺癌370例中國(guó)肺腺癌BRAF M+2%PI3K M+4%C-MET Amp5$PTENM+6%EML4-ALK7%KRAS7%EGFR M+40%未知29%KRAS17.6%EGFR43%PIK3CA14.1%MLH14.9%STK116.3%CTNNB15.6

2、%GNAS0.7%PTPN110.7%VHL11.4%SMAD41.4%肺鱗癌驅(qū)動(dòng)基因突變研究71肺鱗癌病人標(biāo)本NGS和定量PCR檢測(cè)突變和基因擴(kuò)增基因名稱突變頻率TP5359.2%PI3KCA19.7%FGFR21.4 %HRAS2.8%APC 1.4%KRAS1.4%MET1.4%EGFR4.2%AKT11.4%PTEN1.4%SMAD41.4%KIF5B-RET1.4%FGFR31.4%基因名稱變異類型頻率CDKN2A缺失/突變/甲基化72%PI3KCA突變16%PTEN突變/缺失15%FGFR1擴(kuò)增15%EGFR擴(kuò)增9%PDGFRA擴(kuò)增/突變9%CCND1擴(kuò)增8%DDR2突變4%BRA

3、F突變4%ERBB2擴(kuò)增4%FGFR2突變3%Koh Y, et al. 2013 ASCO Abstract 7572. Govindan R, et al. 2012 ASCO Abstract 7006.2013 ASCO178例肺鱗癌標(biāo)本,127例（75%）患者確認(rèn)潛在靶點(diǎn)檢測(cè)基因拷貝數(shù)，外顯子突變，mRNA表達(dá)和啟動(dòng)子甲基化2012 ASCO40.9% 的鱗癌患者存在聯(lián)合基因突變，表明了鱗癌患者基因型的復(fù)雜性非小細(xì)胞肺癌“個(gè)體化治療”的發(fā)端組織學(xué)的影響組織學(xué)特征曾被認(rèn)為是選擇非小細(xì)胞肺癌治療的決定因素安全性： 鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者使用貝伐單抗出現(xiàn)肺出血1療效：肺鱗癌患者使用培美曲塞不

4、能獲益2Johnson et al., J Clin Oncol 2004; 22:2184-2191Scagliotti et al., J Clin Oncol 2008; 26:3543-35516121824301.00Cisplatin/PemetrexedCisplatin/GemcitabineHR, 0.81 (95% CI, 0.700.94)p=0.005HR, 1.23 (95% CI, 1.001.51)p=0.05Cisplatin/PemetrexedCisplatin/Gemcitabine0.90.80.70.60.50.40.30.20.10612182430

5、1.000.90.80.70.60.50.40.30.20.10順鉑/培美曲塞順鉑/吉西他濱非鱗癌的總生存期 (月)鱗癌的總生存期 (月)HR, 0.81 (95% CI, 0.700.94)p=0.005HR, 1.23 (95% CI, 1.001.51)p=0.05順鉑/培美曲塞順鉑/吉西他濱J Guillermo Paez科學(xué)雜志2004年Thomas Lynch新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2004年非小細(xì)胞肺癌“個(gè)體化治療”的發(fā)展EGFR基因突變的發(fā)現(xiàn)NSCLC：已臨床應(yīng)用及漸浮出水面的分子靶點(diǎn)及藥物Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(1

6、1):1381-1397.分子靶點(diǎn) 藥物EGFR厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺岚⒎ㄌ婺酑O-1686, AZD9291ALK克唑替尼AlectinibMetTivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL184)FGFR1Nintedanib, XL999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼, AP 26113, ASP 3026RAS/MAPK通路Trametinib(GSK1120212), PimastertibRefametinib, TAK733PI3K/PTEN/AKTBEZ235, XL-765PD-1/PDL

7、-1Nivolumab,MPDL3280AHSP 90 .GanetespibEGFR TKI：驅(qū)動(dòng)基因?qū)€(gè)體化治療指導(dǎo)的經(jīng)典案例Stravodimou A, Peters S. TJOP 2013; 1:63-71.目前發(fā)表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突變陽(yáng)性患者一線治療的八個(gè)大型的III期臨床研究，均一致性地顯示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中顯著的PFS、QoL和耐受性的獲益，使得其應(yīng)該作為晚期EGFR Mut+ 患者一線治療的推薦作者研究EGFR-TKI患者數(shù)TKI組 mPFSTKI組 mOS月P值HR月P值HRZhou et alOPTIMAL特羅凱154

8、13.10.00010.1622.7NS1.04Han et alFirst-SIGNAL吉非替尼428.40.0840.6127.2NS1.04Mok et alIPASS吉非替尼2619.50.00010.4821.6NS1Mitsudomi et alWJTOG 3405吉非替尼1779.20.0010.4835.5NS1.185Maemondo et alNEJSG 002吉非替尼20010.80.0010.3630.5NS-Rosell et alEURTACC特羅凱1749.40.00010.4219.3NS1.04Yang et alLUX-3阿法替尼30813.60.00010

9、.47NA-Yang et alLUX-6阿法替尼364110.00010.28NA-目錄 驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)對(duì)肺癌個(gè)體化治療的重要性組織學(xué)EGFR基因突變檢測(cè)的共識(shí)和現(xiàn)狀 血液學(xué)EGFR基因突變檢測(cè)的現(xiàn)狀和未來(lái) EGFR基因突變檢測(cè)方法13456Steps7ME-PCR/ SequencingARMS & PNA-LNA clampPCR/ SequencingNested PCR/ SequencingPCR/HRMA/dHPLC PCR/RFLPTaqMan PCR/SURVEYORPyro Sequencing2O= 產(chǎn)物轉(zhuǎn)移/加入試劑/開(kāi)管操作Confirmation by sequenc

10、ing qPCR: Real-timeDetectionPCRClean-upSequencing RxnCapillary SequencingPCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing PCRHetero-duplexCapillaryElectro-phoresisPCRRFLPElectro-phoresisSizing PCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing RFLPOOOOOOOOOOOOClean-upOClean-upOClean-upOOOOPCRSURVEYORcle

11、avagedHPLCSizing OConfirmation by sequencing PCRClean-upPyro-sequencing RxnOOConfirmation by sequencing OOOO1%10%3-10%10%3-12%2030%2030%qPCR: Real-timeDetection10%1%EGFR突變檢測(cè)目前指南達(dá)成的共識(shí) 哪些患者需要進(jìn)行EGFR檢測(cè)？何時(shí)進(jìn)行EGFR檢測(cè)？對(duì)于EGFR送檢標(biāo)本的要求？哪些患者需要做EGFR突變檢測(cè)？2014 NCCN指南推薦2014NCCN指南與既往不同在：腺癌/NOS/大細(xì)胞癌患者均需要做檢測(cè)（I類證據(jù)）/推薦不吸煙

12、鱗癌和小樣本病理活檢/混合組織學(xué)鱗癌也可以檢測(cè)EGFR突變.NCCN 2014 V1; 哪些患者需要做EGFR突變檢測(cè)？2013美國(guó)病理醫(yī)師協(xié)會(huì)指南Recommendation：腺癌以及含有腺癌成分的混合型癌，需要進(jìn)行EGFR檢測(cè)不推薦不含有腺癌成分的肺癌比如純鱗癌、純小細(xì)胞癌以及IHC不能證實(shí)有腺癌分化的大細(xì)胞癌肺腺癌患者不能根據(jù)其臨床癥狀而將其排除EGFR檢測(cè)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤都適合EGFR檢測(cè)，可以用來(lái)制定初始治療決策Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859Pan-Chyr Yang, et al; ASCO 2012； Yuankai

13、, et al. J Thorac Oncol. 2014;9: 154162在校正了吸煙狀態(tài)后，性別與突變率無(wú)關(guān)不推薦按照臨床特征來(lái)選擇患者進(jìn)行EGFR檢測(cè)不能依靠性別判斷是否行EGFR突變?cè)趤喼薹蜗侔┲校酝蛔兟曙@著高于男性，但男性突變率仍高達(dá)44%不推薦按照臨床特征來(lái)選擇患者進(jìn)行EGFR檢測(cè)不能僅憑吸煙狀態(tài)判斷患者的EGFR突變狀態(tài)Yuankai, et al. J Thorac Oncol. 2014;9: 154162PIONEER：即使是經(jīng)常吸煙的患者，EGFR突變率也達(dá)到了35%患者比例（%）EGFR突變陽(yáng)性腫瘤p=0.384EGFR突變檢測(cè)目前指南達(dá)成的共識(shí) 哪些患者需要進(jìn)行

14、EGFR檢測(cè)？何時(shí)進(jìn)行EGFR檢測(cè)？對(duì)于EGFR送檢標(biāo)本的要求？何時(shí)進(jìn)行EGFR檢測(cè)？2013美國(guó)病理醫(yī)師協(xié)會(huì)指南Recommendation：EGFR突變檢測(cè)應(yīng)該在晚期患者診斷的時(shí)候，以及之前未進(jìn)行檢測(cè)的早期患者在復(fù)發(fā)或進(jìn)展的時(shí)候進(jìn)行鼓勵(lì)I(lǐng)III期的患者在診斷的時(shí)候進(jìn)行EGFR檢測(cè)Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859在保證患者安全的前提下盡可能獲取更多的組織標(biāo)本鼓勵(lì)I(lǐng)III期的患者在診斷的時(shí)候進(jìn)行EGFR檢測(cè)切開(kāi)活檢手術(shù)標(biāo)本可以提供大量的組織進(jìn)行檢測(cè)EGFR突變檢測(cè)目前指南達(dá)成的共識(shí) 哪些患者需要進(jìn)行EGFR檢測(cè)？何時(shí)進(jìn)行EGFR檢測(cè)？

15、對(duì)于EGFR送檢標(biāo)本的要求？對(duì)于EGFR送檢標(biāo)本的要求有哪些？2013美國(guó)病理醫(yī)師協(xié)會(huì)指南Recommendation：每個(gè)檢測(cè)科室需要明確用來(lái)檢測(cè)突變的最小腫瘤細(xì)胞數(shù)量檢測(cè)科室應(yīng)該能夠在最少含有50%腫瘤細(xì)胞的組織中進(jìn)行EGFR檢測(cè)，推薦使用更敏感的檢測(cè)方法能夠在僅含有10%的腫瘤細(xì)胞的組織中進(jìn)行檢測(cè)Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859目前組織標(biāo)本EGFR檢測(cè)面臨諸多挑戰(zhàn)個(gè)體化治療需要進(jìn)行大量的病理檢測(cè)(如EGFR & ALK&MET等），對(duì)于較晚期的患者標(biāo)本取得困難，標(biāo)本量不夠若反復(fù)活檢從操作或倫理角度都有困難標(biāo)本取材方法要求高 標(biāo)本

16、檢測(cè)周期較長(zhǎng) 目前EGFR檢測(cè)比例仍然較低，約20%左右Cong Xue, Zhihuang Hu, Wei Jiang, et al. Lung Cancer 77 (2012) 371-375Li Zhang adapted from CSCO 2013Source: Ipsos China Tandem Oncology Monitor 2012 w1 data all NSCLC ptsEGFR突變檢測(cè)率低的原因分析和解決的關(guān)鍵問(wèn)題 只給能夠接受TKI治療的做檢測(cè)（TKI購(gòu)買力）費(fèi)用問(wèn)題醫(yī)院無(wú)法檢測(cè)取材困難檢測(cè)對(duì)治療無(wú)幫助其他EGFR TKI藥物納入醫(yī)保EGFR檢測(cè)的普及和克服取材問(wèn)題

17、目錄驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)對(duì)肺癌個(gè)體化治療的重要性組織學(xué)EGFR基因突變檢測(cè)的共識(shí)和現(xiàn)狀血液學(xué)EGFR基因突變檢測(cè)的現(xiàn)狀和未來(lái) 有關(guān)組織與外周血配對(duì)標(biāo)本EGFR突變的研究回顧以組織標(biāo)本檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)文章Pts No.血液標(biāo)本類型檢測(cè)方法外周血EGFR突變率腫瘤組織EGFR突變率突變陽(yáng)性檢出一致性與預(yù)后的相關(guān)性王潔, 2009 JCO230例血漿DHPLC34.3(79/230)33.5(77/230)79.7(63/79）外周血EGFR突變預(yù)示對(duì)EGFR TKI良好的ORR與PFSRosell，SLCG研究. 2009 NEJM164例血清PCR59.1(97/164)100%59.1(97/164)外周

18、血EGFR突變與不良的預(yù)后有關(guān)。IPASS,2012 JTO194例(91有腫瘤組織)血清DxS EGFR試劑盒23.7%61.5%假陽(yáng)性率0%假陰性率56.9%外周血EGFR突變患者與ORR/PFS療效顯著相關(guān)Irene Yam, 2012 JTO51例(37例有腫瘤組織)血漿EGFR Array90.2%86.5%(32/37)97.3%(36/37)TKI治療進(jìn)展時(shí)44%伴有耐藥突變FASTACT-2, 2013 Lancet Onc224例患者有配對(duì)標(biāo)本血漿cobas33.0%40.2%88%血漿EGFR突變是生存結(jié)果的有力預(yù)測(cè)因素FAST-ACT2III期研究Mok T, et al

19、. 2012 ESMO Abstract 1226O. Mok T, et al. 2013 ASCO Abstract 8021.安慰劑厄洛替尼150mg/d既往未經(jīng)治療的IIIB/IV期NSCLC (n=451)R11PD吉西他濱+順鉑/卡鉑6個(gè)周期+安慰劑吉西他濱+順鉑/卡鉑6個(gè)周期+厄洛替尼PD分層因素：分期、組織學(xué)、吸煙狀態(tài)、化療方案治療治療后篩查研究后主要終點(diǎn)：PFS (獨(dú)立審查委員會(huì)評(píng)估)次要終點(diǎn)：亞組分析、所有患者與亞組的OS、ORR、緩解持續(xù)時(shí)間、TTP、16周未進(jìn)展、安全性、QOLFAST ACT-2 主要終點(diǎn) PFS0024681012141618202224262830

20、323436380.20.40.60.81.0時(shí)間 (月)PFS6.07.6GC-E (n=226)GC-P (n=225)HR=0.5795%CI=0.47-0.69P0.0001 Mok T, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 77786從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為FAST-ACT2研究中可能的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物397(88%)患者簽署知情同意書268(59.4%)獲得樣本241(53.4%)樣本分析451(100%)患者簽署知情同意書447(99.1%)獲得樣本447(99.1%)樣本分析238例患者同時(shí)有腫瘤組織和血漿樣本血漿樣本2013ASCO之后增加了

21、20個(gè)血漿樣本進(jìn)行分析腫瘤組織Mok T, et al. 2013 WCLC從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為FAST-ACT2研究中可能的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物結(jié)果：腫瘤組織和血漿樣本的一致性：敏感性：75% (72/96)特異性：96% (137/142)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：94% (72/77)陰性預(yù)測(cè)值：85% (137/161)總體一致性：88% (209/238)EGFR TKI活化突變pEGFRmut+pEGFRmut-合計(jì)tEGFR mut+722496tEGFR mut-5137142合計(jì)77161238Mok T, et al. 2013 WCLC血液檢測(cè)方法：Cobas EGFR Te

22、st (血漿)30利用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)乳腺癌cfDNA進(jìn)行動(dòng)態(tài)、多基因平行檢測(cè)指導(dǎo)預(yù)后實(shí)驗(yàn)方法：晚期肺癌、黑色素瘤使用組織鑒定過(guò)EGFR、KRAS、BRAF非重疊腫瘤分型的病人標(biāo)本數(shù)字PCR再度檢測(cè)cfDNA突變情況參照KRAS突變肺癌標(biāo)本的情況，確定高敏感度、100%特異度的閾值，排除假陽(yáng)性干擾cfDNA的突變分型反映對(duì)治療的應(yīng)答在影像學(xué)發(fā)生改變前的第16周就能發(fā)現(xiàn)耐藥性突變數(shù)字PCR檢測(cè)cfDNA應(yīng)用于監(jiān)測(cè)治療療效及耐藥情況L858RT790MEGFR敏感型突變T790MOxnard GR. et al. ClinCancerRes 2014; have not yet been edite

23、dcfDNA用于血液EGFR突變檢測(cè)Respiration.2013;85(2):119-25現(xiàn)有方法血液檢測(cè)特異性90以上，假陽(yáng)性率極低，但靈敏度從43%-100%不一缺乏前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)。故目前尚未推薦常規(guī)臨床檢測(cè)、指導(dǎo)用藥現(xiàn) 狀未來(lái)發(fā)展 伴隨分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高靈敏度方法的應(yīng)用，提高血液檢測(cè)靈敏度 實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)檢測(cè)，更好的預(yù)測(cè)耐藥血液檢測(cè)可能成為未來(lái)組織學(xué)標(biāo)本檢測(cè)的補(bǔ)充 血藥標(biāo)本要求較低無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)檢測(cè)周期短疾病過(guò)程中的EGFR突變的全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)時(shí)檢測(cè)療效靈敏度和特異性與組織標(biāo)本相對(duì)一致性高 EGFR突變檢測(cè)從組織學(xué)到血液學(xué)組織學(xué)EGFR檢測(cè)血液學(xué)EGFR檢測(cè)血液學(xué)檢測(cè)臨床研究啟動(dòng) 臨床試驗(yàn)的進(jìn)行Mar 2014Q2 2014Q3 2014Q4 2014Q1 2015Q2 201