醫(yī)院管理年檢查必備文件說明

1、醫(yī)院治理年檢查必備全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 4第一部分 工作制度目錄行政治理30 項一、醫(yī)院領導干部深入科室制度（82-1）二、會議制度（82-2）三、請求報告制度（82-3）四、院總值班制度（82-4）五、衛(wèi)生工作制度（82-5）六、病歷治理制度（82-6）七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（82-7）八、醫(yī)學圖書治理制度（82-8）九、進修工作制度（82-9）十、入、出院工作制度（82-12）十一、住院處工作制度（82-13）十二、探視、陪伴制度（82-14）十三、掛號工作制度（82-19）十四、醫(yī)院職工培訓制度（92-6）十五、社會監(jiān)督制度（92-2）十六、

2、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3）十七、逐級技術指導制度（92-5）十八、檔案治理制度（新增）十九、計算機室工作制度（新增）二十、醫(yī)院應急治理制度/預案（新增）二十一、衛(wèi)生技術人力資源治理制度（新增）二十二、醫(yī)院各種標示治理制度（新增）二十三、消防與安全治理制度（新增）二十四、投訴處理治理制度（新增）二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）二十六、職員意外損害（含感染、化學、放射等）治理制度（新增）二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增）二十八、患者知情同意告知制度（新增）二十九、醫(yī)師外出會診治理制度（新增）三十、醫(yī)院院務公開制度（新增） 注：目錄每條后面（82-/92-）為衛(wèi)生部原82 版與92

3、版的制度序號醫(yī)療35 項一、急診工作制度（82-15）二、搶救室工作制度（82-16）三、急診觀看室制度（82-17）四、門診工作制度（82-18）五、處方制度（82-20）六、病歷書寫制度（82-25）全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 5七、查房制度（82-26）八、醫(yī)囑制度（82-27）九、醫(yī)療質(zhì)量治理制度（92-1）十、醫(yī)院感染治理制度（92-4）十一、查對制度（82-28）十二、會診制度（82-29）十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（82-30）十四、病例討論制度（82-31）十五、值班、交接班制度（82-32）十六、手術室治理工作制度（82-40）附、圍手

4、術期治理（新增）十七、麻醉科工作制度（82-41）附：麻醉恢復室治理（新增）十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（82-55）十九、醫(yī)療技術治理制度（新增）二十、臨床檢驗危險值報告制度（新增）二十一、檢驗標本采集、運送制度（新增）二十二、患者評估治理制度（新增）二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級治理制度（新增）二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）（新增）二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）二十六、首診負責制（新增）二十七、約束具使用制度（新增）二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）二十九、血液凈化室工作制度（新增）三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限差不多要求（新增）三十一、病

5、房小藥柜治理制度（82-35）三十二、預防保健科工作制度（82-36）三十三、中醫(yī)科工作制度（82-37）三十四、針灸室工作制度（82-51）三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（82-43）護理-35（79）項一護理部工作制度（82-33）二病房治理制度（82-24）1.病房工作人員守則2.患者入院須知3.病房治理要求四早會制度（新增）附.病房早交班時刻要求五交接班制度（新增）附：排班原則及要求六夜班督導工作制度（新增）全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 6七執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增）八分級護理制度（新增）1. 特級護理2一級護理3二級護理4三級護理附：

6、死亡病員料理事項九護理會診與查房制度（新增）十病房藥品治理制度（82-35）十一. 病房消毒隔離制度（82-34）十二. 皮膚壓力傷登記報告制度（新增）十三. 導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）十四. 病房安全制度（新增）十五. 患者膳食治理制度（新增）十六. 健康教育制度（新增）（新增）十七. 探視、陪伴治理制度（82-14）十八. 注射室工作制度（82-21）十九. 治療室工作制度（82-22）二十. 換藥室工作制度（82-23）二十一.患者入院、出院工作制度（新增）二十二.物資、器材治理制度（新增）二十三.病人外出檢查制度（新增）二十四.護理查房制度（新增）二十五.

7、護理查對制度（新增）二十六.護理人員技能定期評估制度（新增）二十七.護理新技術準入制度（新增）二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準制度（新增）二十九.護理人員接著教育制度（新增）三十.護理應急治理預案（新增）（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序（新增）1.患者突然發(fā)生病情變化時的應急程序2.患者突然發(fā)生猝死時的應急程序3.患者有自殺傾向時的應急程序4.患者自殺后的應急程序5.患者墜床/摔倒時的應急程序6.患者外出（或不歸）時的應急程序7.患者發(fā)生輸血反應時的應急程序8.患者發(fā)生輸液反應時的應急程序9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應急程序10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應急程序11.患者發(fā)生化療藥外滲時的

8、應急程序12.患者發(fā)生誤吸時的應急程序13.患者發(fā)生躁動時的應急程序14.患者發(fā)生精神癥狀時的應急程序全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 715.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急程序16.病房發(fā)覺傳染病患者時的應急程序17.病房發(fā)覺確診或疑似SARS 患者時的應急程序（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序（新增）1.停水和突然停水的應急程序2.泛水的應急程序3.停電和突然停電的應急程序4.失竊的應急程序5.遭遇暴徒的應急程序6.火災的應急程序7.地震的應急程序8.化學藥劑泄漏的應急程序9.有毒氣體泄漏的應急程序三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增）三十

9、二.病房醫(yī)囑計算機錄入治理制度（新增）三十三.護理文書書寫差不多規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）三十四.專門科室治理制度（新增）1.手術室護理治理制度2.供應室護理治理制度（82-54）3.血液凈化科（室）護理治理制度4.急診科護理治理制度5.分娩室護理治理制度（82-38）6.新生兒室/母嬰同室護理治理制度（82-39）7.病區(qū)監(jiān)護室護理治理制度8.介入（導管）室護理治理制度三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 （新增）藥學-18一、處方制度（82-20）二、藥事治理與藥物治療學委員會工作制度（新增）三、臨床用藥治理制度（新增）四、藥劑科工作制度（82-42）五、調(diào)劑室工作制度（82-42）六、制劑

10、室工作制度（82-42）八、靜脈用藥調(diào)配室工作制度（新增）九、煎藥室工作制度（新增）十、臨床藥師工作制度（新增）十一、藥房值班工作制度（82-32）十二、藥庫工作制度（82-42）十三、藥品采購工作制度（82-42）十四、藥品驗收和保管制度（82-42）十五、藥品質(zhì)量監(jiān)操縱度（新增）十六、住院病人自備藥品制度（新增）十七、麻醉藥品、一類精神藥品治理制度（新增）全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 8十八、第二類精神藥品治理規(guī)定（新增）醫(yī)療技術科室13 項一、檢驗科工作制度（82-44）二、血庫工作制度（82-45）三、中心實驗室治理制度（新增）四、病理科工作

11、制度（82-52）五、臨床檢驗危險值報告制度（新增）六. 臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度（新增）七、醫(yī)學影像科（室）工作制度（82-46）八、放射治療科（室）工作制度（82-47）八、核醫(yī)學科工作制度（82-48）九、專門檢查室工作制度（82-49）十、理療科工作制度（82-50）十一、針灸室工作制度（82-51）十二、營養(yǎng)室（部）工作制度（82-53）十三、供應室工作制度（82-54）醫(yī)院感染-9一、醫(yī)院感染治理制度（92-4）二、醫(yī)院感染監(jiān)測治理制度（新增）三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（新增）四、消毒藥械治理制度（新增）五、一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度（新增）六、醫(yī)療廢物治

12、理制度（新增）七、醫(yī)院感染的防護治理制度（新增）八、醫(yī)院感染治理委員會的職責（新增）九、醫(yī)院感染治理部門、分管部門及醫(yī)院感染治理專（兼）職人員要緊職責（新增）財務與物價17 項一、財務部門工作制度（82-56）二、經(jīng)費審批及報銷制度（新增）三、醫(yī)療收費制度（82-57）四、財產(chǎn)物資治理制度（82-58）五、票據(jù)治理制度（新增）六、固定資產(chǎn)治理制度（新增）七、門診收費處工作制度（82-13）八、住院處收費工作制度（82-14）九、住院病人退費治理制度（新增）十、財務會計檔案治理制度（新增）十一、儀器設備、耗材采購制度十二、物價工作治理制度（新增）全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-

13、PJPG 2008.2 9十三、醫(yī)療服務價格公示制度（新增）十四、醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度（新增）十五、住院患者費用每日清單制度（新增）十六、獎金分配治理制度（新增）十七、內(nèi)部審計工作制度（新增）全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 10行政治理方面制度30 項一、醫(yī)院領導干部深入科室制度（82-1）1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究1.1 醫(yī)院領導干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經(jīng)驗。1.2 深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，

14、改進工作。1.3 院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。2 醫(yī)院領導行政查房2.1 醫(yī)院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)覺問題及時解決。2.2 行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。2.3 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。3 領導班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作3.1 醫(yī)院

15、領導班子集體至少每季度一次，專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的工作會議，并有記錄文件。3.2 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從治理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。3.3 每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全治理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。（注：制度標題后括號內(nèi)的前二位表示原制度82/92 版本，后者為原序號）二、會議制度（82-2）1. 院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。2. 院周會：由正、副院長主持，科主

16、任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。3. 科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、治理、科研、教學等工作情況。4. 科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。5. 科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布置工作。6. 護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CH

17、A-PJPG 2008.2 117. 門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診治理等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。8. 晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及治理工作中存在的要緊問題，布置當日工作。9. 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。10.醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能

18、治理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施三、請求報告制度（82-3）凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：1. 嚴峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；2. 凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；3. 緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴峻差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)覺成批藥品變質(zhì)時；5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；6. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；7. 增補、修改

19、醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、同意院外任務時；9. 參加院外進修學習，同意來院進修人員等。10. 國內(nèi)、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。四、院總值班制度（82-4）1.院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時刻的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院依照醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療治理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。3.總值班應掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了

20、解病情及治療監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診緣故，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療治理部門和業(yè)務副院長。4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度（82-5）1. 把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 12組，每年至少開會四次。2. 為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的軀體健康素養(yǎng)3. 要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制

21、度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4. 堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。5. 認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。6. 有打算地植草、種樹，美化環(huán)境。7. 認真做好環(huán)境愛護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。六、病歷治理制度（82-6）1.醫(yī)院應加強病歷治理，嚴格遵循醫(yī)療機構治理條例和醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2.醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收

22、集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。3.對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書寫差不多規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量治理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全治理持續(xù)改進提供支持。5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案治理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病

23、歷，并按號排列后上架存檔。6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療治理部門核準，能夠摘錄病史，7.有病歷的安全治理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合醫(yī)療機構治理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療治理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患

24、者病歷。9.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照統(tǒng)計法予以保密。10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷治理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷治理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 13七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（82-7）1. 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2. 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清晰，并妥善保管。2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流淌日報。2.2 門診各科應填寫好病員流

25、淌情況和門診登記。2.3 醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。3. 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4. 醫(yī)院應依照統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5. 統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導批閱后，上報衛(wèi)生行政部門6. 醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。八、醫(yī)學圖書治理制度（82-8）1. 圖書室開放時刻，除每

26、日辦公時刻外，每星期日及晚上亦要適當開放。2. 凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。3. 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時刻。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。4. 必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。5. 圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。6. 建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。7. 圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于 50 勒克習）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分不開設。8. 緊密配合醫(yī)療、預防、

27、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。9. 有條件的醫(yī)院逐步為職員提供文獻檢索、電子圖書、網(wǎng)絡及外院資料查閱、打印復印等服務。九、進修工作制度（82-9）1. 進修工作由各級衛(wèi)生行政部門依照有關規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安排。2. 醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應依照進修人員具體情況擬定打算，定期檢查，努力完成。3. 進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時刻。進修期間不安排探親假。全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJ

28、PG 2008.2 144. 醫(yī)療、護理科目進修人員應是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的一般處方權，由指導醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療治理部門批準授權，進修結束自動終止。5. 進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。6. 進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。7. 醫(yī)療、護理治理部門領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關懷他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。8. 進修人員在醫(yī)療工作中有專門貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回

29、單位處理。9. 進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度（82-12）1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。2. 醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，依舊應及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3. 每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院目、入院時的病人軀體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行講明，取得理解與同意。4. 醫(yī)院有急危重癥及預約手術的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及方法，各病區(qū)可保持張急診床位。5. 關于需收住重癥監(jiān)護病房等專

30、門治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。7. 患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提早一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應賃結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。8. 醫(yī)師、護士有責任依照病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。9. 每一位出院病人都有出院小結的副本，要

31、緊內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。10. 逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。11. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分講明可能造成的不良后果，如講服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。十一、住院處工作制度（82-13）全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 151. 出入院病員統(tǒng)一由住

32、院處辦理手續(xù)。依照病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續(xù)。2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。3. 病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。4. 住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5. 對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。6. 病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開

33、具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7. 公示住院收費標準，并應采納多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度（82-14）1. 探視病員要按規(guī)定時刻，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。2. 探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。3. 陪伴需嚴格操縱，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。4. 探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員

34、的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。5. 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。十三、掛號工作制度（82-19）1. 門診患者，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。2. 掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。3. 掛號室工作人員要態(tài)度和氣，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。復診病員憑掛號證，找出病歷，分不送至就診科室。4. 復診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。5. 同時就診兩

35、個科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。6. 掛號診病當日一次有效，接著就診應重新掛號。7. 初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。8. 下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。9. 按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。十四、醫(yī)院職工培訓制度（92-4）全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 16（一） 崗前教育制度（92-4）1. 醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時刻不得少于一周。2. 上崗前職業(yè)教育要緊內(nèi)容：政治思想與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育

36、；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的差不多規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復蘇的差不多技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院治理和進展等有關內(nèi)容。3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4. 其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。5. 崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在轉(zhuǎn)正前作出評價。（二） 在職職工規(guī)范化培訓制度1. 依照國家接著醫(yī)學教育的有關規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。2. 醫(yī)院對在職職工接著教育工

37、作，應設專人治理，在主管院長領導下，負責打算、組織和考核，建立技術檔案。3. 醫(yī)院和科室應制訂出在職職工接著教育規(guī)范化培訓打算，以及保證打算完成的具體措施。4. 對所有職工的培訓，都要強調(diào)強化從差不多理論、差不多知識和差不多技能入手，可采納通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5. 醫(yī)院定期檢查培訓打算執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。十五、社會監(jiān)督制度（92-2）1、醫(yī)院內(nèi)要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責治理。2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3、不定期向病人發(fā)放“征求

38、意見卡”，進行中意度調(diào)查。4、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3）1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標治理的重要內(nèi)容。2. 醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施方法。3. 醫(yī)院要依照醫(yī)德規(guī)范，結合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及方法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。4. 醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的方法進行。5. 醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6. 醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德

39、考核成績差者應進行批全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 17評教育；關于嚴峻違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。十七、逐級技術指導制度（92-5）1、都市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援都市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與義務，必須做到經(jīng)?；⒅贫然?。1. 醫(yī)院支援農(nóng)村、都市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。2. 依照衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作打算。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培養(yǎng)等任務。3. 支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)

40、衛(wèi)生服務機構的功能任務的框架內(nèi)，定目標、定任務、定方式、定時刻和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。4. 醫(yī)院應依照受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院治理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。5. 支援基層工作的醫(yī)務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。6. 醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可依照不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。7. 新技術開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術指導要按知識產(chǎn)權法的有關法規(guī)執(zhí)行。十八、檔案治理制度（新增）1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一治理，任何科室或個人不得長期或私自

41、保存應歸檔的文件資料。2. 二級甲等以上醫(yī)院設立檔案治理部門，其它醫(yī)院應設專（兼）職人員治理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務治理機關報送檔案工作差不多情況統(tǒng)計表。3. 依照需要編制目錄卡片、索引等檢查工具，匯編專題資料，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4. 保存的檔案，要緊供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度。5. 依照國家的有關規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報檔案業(yè)務治理機關備案。6. 醫(yī)院檔案庫房應該牢固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管

42、狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。8. 檔案保管人員調(diào)動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。十九、計算機室工作制度（新增）1. 計算機室負責全院的信息處理工作。醫(yī)院應制訂嚴格的保密制度，加強對計算機室工作人員的安全、保密教育，要求計算機室工作人員嚴格遵守計算機室工作制度。2. 非計算機室人員不得擅自進入機房。計算機室人員會客在會客室。外來參觀人員通過領導批準后，在計算機室人員陪同下方可進入。全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 183. 機房內(nèi)嚴禁存放個人物品；嚴禁堆放

43、易燃、易爆、強腐蝕及強磁場物品。注意防火，防盜，防靜電，防水，防塵。4. 注意保持機房整潔，不得在機房內(nèi)飲食，吸煙、談天及一切與工作無關的情況，進入機房必須換鞋。5. 嚴格遵守醫(yī)院考勤制度，值班人員不得擅自離崗。假如有專門情況，須經(jīng)領導同意，并安排代班人員。6. 建立健全防病毒入侵意識，外來存儲介質(zhì)通過處理后方可使用。一旦發(fā)覺病毒，立即報告。假如是新病毒，要報告上級部門。7. 醫(yī)院計算機系統(tǒng)存放的數(shù)據(jù)是醫(yī)院的數(shù)字財寶，不經(jīng)批準不得隨意查詢。注意愛護患者隱私，不經(jīng)病人本人和直系親屬簽字同意，未經(jīng)批準不得隨意查詢患者資料。8. 保證數(shù)據(jù)的原始性、客觀性、時刻性、正確性，關于醫(yī)院計算機存儲的原始數(shù)據(jù)

44、，不得擅自修改。9. 計算機室人員嚴格執(zhí)行計算機崗位責任制度，保證計算機系統(tǒng)正常運行。二十、醫(yī)院應急治理制度（新增）1. 為使在遭遇災難與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)治理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的預備。2. 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災難事故等）應急治理預案文件，并定期組織演練。3. 院長是實施“醫(yī)院的災難與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急治理”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。4. 建立緊密人員召集、物資器材調(diào)配的程序。5. 設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。6. 醫(yī)院應有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件

45、和災難事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急治理體制，依照功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災難與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院職員以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（要緊是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。二十一、衛(wèi)生技術人力資源治理制度（新增）1. 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全是基本準則。2. 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。3. 醫(yī)院有人

46、力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術人員全部符合醫(yī)師法護士執(zhí)業(yè)治理方法規(guī)定的要求。3.1 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。3.2 各級各類衛(wèi)生技術人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 193.3 醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。3.4 當床位使用率大于97%時應有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。3.5 要緊臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術人員，三級甲等醫(yī)院配

47、備本院注冊的主任醫(yī)師的科室90%。4. 建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。5. 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是同意過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。6. 建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術能力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院接著為患者服務的資質(zhì)。7. 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。8. 有愛護醫(yī)

48、務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十二、醫(yī)院各種標示治理制度（新增）1. 醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責治理。2. 所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3. 醫(yī)院內(nèi)部標示設立部位，要依照醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5. 院內(nèi)差不多陳舊的標識，應及時修整更換，差不多過時的標示應及時清除。6. 所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修

49、、實習人員與本院工作人員應有區(qū)不。二十三、消防與安全治理制度（新增）1. 全面落實國家公安部關于機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全治理規(guī)定的要求。2. 落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故操縱在最低水平。3. 醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療搶救工作，加強培訓和演練。4. 門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。5. 加強對重點要害部門的安全治理，嚴格執(zhí)行

50、各項治理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門治理。全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 206. 安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。7. 建筑結構符合公安部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易然、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。8. 逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的

51、操作規(guī)程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓與演練。二十四、投訴處理治理制度（新增）1. 醫(yī)院設有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3. 通常一般問題應在投訴后二周內(nèi)予以答復，若因問題復雜需增加時刻進一步調(diào)查時，應事先向投訴者告知。4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。5. 醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院治理

52、的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易明白，增強溝通效果。二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁公布虛假信息。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責治理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期公布醫(yī)院重要信息。3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務績效等。4. 向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和要緊醫(yī)用耗材的

53、價格。5. 醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。二十六、職員意外損害（含感染、化學、放射等）治理制度（新增）1. 醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的治理文件，提供職員以遵循。2. 醫(yī)院依照國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動愛護等）的要求，制定有對職員遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3. 應能如實地追蹤職員遭受感染與職業(yè)損傷的緣故，制定有幸免類似事件再發(fā)的措施。4. 應有對職員進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的差不多知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的差不多知識與程序。全國醫(yī)院工作制度與人

54、員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 21二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增）1、病人最差不多的權利是有權獲得良好的醫(yī)療診治1.1 享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性不、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；1.3 有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權明白經(jīng)管大夫及護士的姓名；1.4 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結果，并有權要求對此做出通俗易明白的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解

55、釋。1.5 有權決定自己的手術及各種專門診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。1.6 有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的阻礙，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。2、有拒絕治療的權利2.1 病人在法律同意的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不同意范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但大夫應講明拒絕治療的危害。2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和大夫作出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。3、有要求保密的權利3.1 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；3

56、.2 病人有權對同意檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；3.3 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。4、病人在同意治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，不管由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。5、病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批判，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。6、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操

57、作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育職員確保取得知情同意的程序是一致的。7、醫(yī)院為維護與尊重病人權益，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對職員進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。二十八、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、同意與拒絕的權利。2. 履行患者知情同意可依照操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-征求意見稿CHA-PJPG 2008.2 22情況，決定是口頭告知或是同時履

58、行書面同意手續(xù)。3. 由患者本人或其監(jiān)護人、托付代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師用以患者易明白的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時刻內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)

59、的不良反應等，關于專門檢查、專門治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7. 假如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕同意醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕同意處理等情況，也應在病程記錄中講明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8. 假如病人執(zhí)意不同意同意應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或托付人在知情同意書上簽字。9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他專門檢查或治療前必須簽署專門檢查、專

60、門治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知專門檢查、專門治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12. 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會診治理制度1. 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。2. 醫(yī)務治理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不阻礙本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下