神經外科護理-常規(guī)

1、神經外科一、高血壓腦出血碎吸術護理常規(guī)腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質出血，可為 多種 原因引起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動脈硬化。【護理評估】.病史2.癥狀3.心理反應4.輔助檢查【主要護理問題】.疼痛與顱壓增高有關。.腦組織灌注異常與顱壓增高有關。.軀體移動障礙與嚴格限制活動有關。.潛在并發(fā)癥：腦疝。.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與控制飲食、食欲較差有關?！咀o理措施】術前術后護理同顱血腫清除術護理常規(guī).嚴密觀察病情變化。.絕對臥床休息，取頭高位，抬高床頭 15-30o.神志清楚的病人，絕探視，以免情緒激動。.腦出血昏迷的病人24-48小時禁食。.加強大小便的護理.遵醫(yī)囑按時給

2、脫水藥物，降低顱壓。適當使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于高壓引起再出血.預防并發(fā)癥(1)加強皮膚護理(2)加強呼吸道管理。.急性期應保持偏癱肢體的身體功能位置?！窘】抵笇А?向患者及家屬介紹疾病的相關知識、預防措施，讓患者 信心。.急性期患者要盡量少動，臥床休息。.保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。.指導患者合理飲食，宜食低鹽、低脂的食物，保持心情 快。.指導患者進行康復鍛煉?！咀o理評價】.患者治療護理措施到位，病情觀察及時，無護理并發(fā)癥。.患者病情穩(wěn)定，患者及家屬能了解預防腦出血的基本知 并能主動配合治療。.急救藥品、物品準備充分，患者發(fā)生意外及時發(fā)現(xiàn)并搶開顱手術術前護理常規(guī)樹立愉識

3、，救。1?術前1樹立愉識，救。包扎.成人術前6-8小時，小兒術前3-4小時禁飲食。.術前1-2日給緩瀉。嚴重顱壓增高病人忌用大量肥皂水灌腸，囑病人勿用力排便以免發(fā)生腦疝。.行腦室引流者，去手術室前應夾閉引流管。二、顱腦損傷護理常規(guī)顱腦損傷是因外界暴力作用于頭部而引起的損傷性疾病?！咀o理評估】.迅速收集有關病史.收集病人的臨床表現(xiàn)以了解腦血管損傷的程度：了解病 人的 呼吸情況，意識狀態(tài)運動及反射情況，顱壓增高及腦代失調的表現(xiàn)。.心理社會評估.個人史評估. 了解X線、CT或MRI等檢查結果，以了解腦損傷的程度 及 血腫的位置?！局饕o理問題】.潛在并發(fā)癥：顱出血、顱壓增高、腦疝。.疼痛：頭痛與顱腦

4、損傷有關。.有感染的危險與腦脊液外漏有關。.清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關。.有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。.有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和長期臥床有關?！咀o理措施】術前護理.嚴密觀察病人生命征及意識、瞳孔、肢體活動情況，及 時判 斷病人是否出現(xiàn)休克、腦疝。.迅速建立靜脈通路，對腦疝病人立即靜脈快速滴注脫水藥。.積極做好手術前病人的各項工作。.保持呼吸道通暢.糾正休克.有腦脊液耳漏者，以頭偏向患側為宜，以便引流，頭下 墊無 菌治療巾或用無菌棉球擦凈，防止腦脊液逆流造成顱感染。.預防顱感染術后護理.臥位 術后均應抬高床頭15-30，減輕腦水腫。.密切觀察

5、生命體征的變化.高熱護理體溫高時應及時給予降溫，對中樞性高熱多以物理降溫為主。.加強基礎護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生預防墜積性肺炎，防止褥瘡發(fā)生，防止墜床及意外發(fā)生.呼吸道護理保持呼吸道通暢&營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑補液及飲食指導?！窘】抵笇А?飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。.注意勞逸結合，保證睡眠。.告之患者顱骨缺損的修補，一般需在腦外傷術后的半年后.按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥。.加強功能鍛煉及輔助治療。.外傷性癲癇患者不能單獨外出、攀高、游泳、騎車。.對語言障礙者，加強語言功能訓練。&定期復診?！咀o理評價】.病人家屬了解疾病相關知識。.病人及家屬能配合各種護理計劃的實施。.無護理并發(fā)癥發(fā)生

6、。三、外傷性顱血腫清除術護理常規(guī)顱血腫是引起局部腦功能障礙的占位性病變癥狀和體征以及顱壓增高的病理生理改變，可導致腦疝危及生命。【護理評估】.健康史及相關因素.身體狀況(1)局部：病人頭部有無出血。(2)全身：了解病人的生命體征，意識狀態(tài)、瞳孔變化。(3)輔助檢查：X線、CT檢查結果，了解血腫的位置及出血 量。.心理和社會支持狀況【主要護理問題】.意識障礙與顱血腫、顱壓增高有關。.疼痛：頭痛與顱腦損傷有關。.清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關。.有感染的危險與腦脊液外漏有關。.有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和長期臥床有關。.潛在并發(fā)癥：顱壓增高、腦疝、術后血腫復發(fā)?！咀o理措施】術前護理.嚴

7、密觀察病人生命征及意識、瞳孔、肢體活動情況，及 時判 斷病人有無休克、腦疝。.迅速建立靜脈通路，對腦疝病人立即靜脈快速滴注脫水藥。.保持呼吸道通暢 頭部抬高15A -30，防止窒息。4,糾正休克注意保暖，補充血容量。5.有腦脊液耳漏者，以頭偏向患側，防止腦脊液逆流造成顱感染。6,預防顱感染及時清創(chuàng)和常規(guī)應用抗生素。有腦脊液耳、鼻漏者應注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏和用力咳嗽，嚴禁填塞或用水沖洗耳、鼻以及經鼻吸痰和 插胃管，以免 引起逆行感染。.積極做好術前準備。術后護理1,體位術后麻醉未清醒前平臥，頭轉向健側，清醒后抬 高床頭 15。-30,減輕腦水腫，休克病人要取頭低

8、位，躁動不安 者要約束四肢 或加床檔。.保持呼吸道通暢。.密切觀察生命體征、瞳孔、意識的變化及時記錄，；及 時發(fā) 現(xiàn)顱高壓或腦疝形成并積極防治；高熱者及時給予降溫處理。4,做好傷口以及引流管的護理5,藥物治療 術后按時輸入脫水劑，合理應用抗生素，防 止感 染。加強基礎護理，預防并發(fā)癥發(fā)生7,營養(yǎng)支持給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。【健康指導】.飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。.注意勞逸結合，保證睡眠。.告之患者顱骨缺損的修補，一般需在腦外傷術后的半年后。.按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥。.加強功能鍛煉，行輔助治療。.外傷性癲癇患者不能單獨外出、攀高、游泳、騎車。.對語言障礙者進行語

9、言功能鍛煉。.不適就診?！咀o理評價】了解疾病相關知識。.病人及家屬能配合各種護理計劃的實施。.無護理并發(fā)癥發(fā)生。四、癲癇癲癇是一組疾病或綜合征，是由大腦神經元異常放電所引起的以短暫性中樞神經系功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復發(fā)作的特點。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的意識障礙，抽搐、大小便失禁、精神異常等。【護理評估】了解癲癇發(fā)作類型：大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作和精神運動性發(fā)作。了解癲癇發(fā)作的過程與形式。觀察有無神志、瞳孔、生命體征的改變及肢體情況。個人史與心理社會評估。了解實驗室檢查情況：腦電圖、血液檢查、腦血管造影、CT、MR Io【主要護理問題】.有受傷的危險與癲癇發(fā)作有關。.恐懼與害

10、怕癲癇再次發(fā)作有關。.焦慮與擔心疾病治療及預后有關。.生活自理能力缺陷?！咀o理措施】術前護理.發(fā)作前預防護理(1)保持病房安靜，避免外來刺激，避免引起患者情緒激動的一切因素，盡量避免外出。(2)囑患者出現(xiàn)先兆時自行就地躺下，以防抽搐時跌倒墜床。(3)為患者做好心理疏導。.發(fā)作時護理(1)對正在全身發(fā)作的患者，為避免跌傷應立即采取保護措施，當，應迅速扶其躺下，并移開周圍的物品，以免造成損傷。注意保護患者的頭部和四肢，摘下眼鏡、假牙，解開衣領 和腰 帶。(3)頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，防治嘔吐物反流至氣管而窒息，保持呼吸道通暢。(4)用纏有紗布的壓舌板置于上下臼齒之間，以免咬傷舌頭用手托住

11、下頜，避免下頜關節(jié)脫位。(5)抽搐時勿用力按壓抽搐的肢體，以免骨折和脫臼。(6)床旁有人保護，加床檔，防止墜床。(7)注意觀察發(fā)作的情況，并詳細記錄全程。.發(fā)作后護理(1)發(fā)作時常有大汗、大小便失禁，發(fā)作后應及時更換衣褲及床單元。(2)抽搐停止后，呼吸如未恢復，應立即行人工呼吸。(3)安靜休息，消除疲勞，進高熱量易消化飲食。.癲癇持續(xù)發(fā)作的護理(1)吸氧、吸痰保持呼吸道通暢。無自主呼吸者，行氣管切開，使用人工呼吸機維持呼吸。(2)因持續(xù)抽搐致腦缺血、缺氧導致腦水腫，顱壓增高時，使 用脫 水劑降低顱壓。(3)注意觀察用藥反應，并做好記錄。(4)應用抗生素，以防肺部感染。(5)加強基礎護理，防治褥

12、瘡、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術后護理.嚴密監(jiān)測生命體征、意識和瞳孔的變化，必要時 15分鐘觀察 一次，如有異常反應及時通知醫(yī)生。.將患者安置于監(jiān)護病房，24小時專人看護，安好床檔，密切 觀察 有無癲癇再次發(fā)作。.備好搶救藥品，以備急用?！窘】抵笇А?減少誘發(fā)因素，適當體力活動。.外出時應有專人陪伴，有先兆是及時需求幫助，避免受傷。.避免從事高空、水上、鍋爐房、駕駛等危險性工作。.遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥，定期復查。五、氣管插管病人的護理常規(guī)氣管插管術：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導管通過口腔或鼻腔，經聲門置入氣管的技術，這一技術能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢

13、、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管麻醉和危重病患者的搶救。【護理評估】.插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。.插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質、氣味及量。.氣管插管的位置及氣囊的充盈度。.氣囊的壓力。【護理問題】.清理呼吸道無效與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關。.語言溝通障礙 與經口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不 準有 關。.有感染的危險與氣管插入及患者抵抗力降低有關.有窒息的危險與呼吸道分泌物增加，患者活動受限有關。.焦慮與患者及家屬擔心疾病預后有關?！咀o理措施】.嚴密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率

14、、血壓及血氣指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并配合搶救。.妥善固定導管，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察 病人呼 吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙 墊，以利于固 定和吸痰。.定時更換固定的膠布并做好口腔護理，每日至少 2次，保持口 腔清潔，預防感染。.保持人工氣道濕化，可給予霧化吸入，氣道滴注濕化液，必要時吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管一 口腔一鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒，吸痰時注意痰的顏色、 量、性質及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應處理。.監(jiān)測氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應小于毛 細血管灌注壓 25cmH20o.做好預防肺炎、肺不等并發(fā)癥的護理，定時翻身拍背，防止肺部感染。.更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲，防止意外脫管。.氣管插管術后患者，通常無