心臟瓣膜病 (6)講稿

1、關(guān)于心臟瓣膜病 (6)第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常的心臟有四個瓣膜主動脈瓣，二尖瓣，肺動脈瓣和三尖瓣，這些瓣膜如同“單向閥門”，保證血液循環(huán)向著固定方向流動。瓣膜開放時血液從一個心腔流入下一個心腔；瓣膜關(guān)閉時保證血流不會往回流，讓血液正常地循環(huán)全身。 瓣膜結(jié)構(gòu)：瓣葉 瓣環(huán) 腱索 乳頭肌認(rèn)識瓣膜結(jié)構(gòu)第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義與細(xì)菌感染有關(guān)，是風(fēng)濕熱的后遺癥當(dāng)累及瓣膜時致使單個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)異常即粘連、增厚、變硬、攣縮引起瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變在成人心血管疾病中，本病約占40%。多數(shù)病人為2040歲的青壯年，女性稍多。第三

2、張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月瓣膜增厚 瓣膜鈣化 第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月狹窄指瓣膜張開的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個心腔的血液減少。關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流。 第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月各瓣膜病變發(fā)生率風(fēng)濕性心臟瓣膜病： 二尖瓣二尖瓣并主動脈瓣主動脈瓣三尖瓣肺動脈瓣第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二尖瓣狹窄（MS）幾乎是所有慢性風(fēng)濕病的后遺癥 狹 窄 正常 輕中重瓣口面積(cm2) 46 1.5 11.5 1.0 第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學(xué)改變第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月右心室

3、增大 與右心衰竭左房增大 左房壓 力增高M(jìn)S病理生理肺靜脈壓增高肺動脈 高壓第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 癥 狀呼吸困難(最常見)： 1) 勞力性呼吸困難 2）端坐呼吸 3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 4）急性肺水腫 咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴(kuò)大左房、肺動脈壓迫左喉返神經(jīng) 第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月體 征心臟外體征：二尖瓣面容MS狹窄本身的心臟體征： S1亢進(jìn)、有開瓣音：瓣膜彈性好 S1低鈍、無開瓣音：瓣膜彈性差肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征： 肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂 Graham Steel雜音 胸骨左緣第二肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音 心尖部舒張期隆隆樣雜音，

4、局限，不傳導(dǎo)第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查胸片：梨形心（左心耳擴(kuò)大形成 左心緣的局部膨?。┬碾妶D：輕度正常重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣型波” 肺高壓者可出現(xiàn)右室肥大超聲心動圖（確診的可靠方法）第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月左室血 肺血肥大左室 擴(kuò)大肥厚 衰竭 肺動脈高壓及右室肥大衰竭 收縮 返流左房二尖瓣關(guān)閉不全（MI）病理生理第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)癥狀： 輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流突出癥狀是乏力、心慌、活動后氣促。體征 心尖搏動呈抬舉性，向左下移位 心尖區(qū)聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音， 向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 晚期

5、有左心衰、右心衰的體征。典型雜音第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月胸片：左房左室大，肺淤血心電圖：輕者正常。重者二尖瓣型P波。左室肥大勞損、房顫超聲心動圖：二尖瓣運(yùn)動異常、彩超顯示跨二尖瓣口的彩色反流信號。輔助檢查第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月成人主動脈瓣口面積3cm2，輕度狹窄1.01.5cm2，中度狹窄0.751.0cm2，重度0.75cm2。瓣口面積1.0cm2時， 左室收縮壓明顯升高， 左室-主動脈壓差顯著主動脈瓣狹窄（AS）第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣狹窄左室射血受阻左室后負(fù)荷（阻力增加） 心排血量。左室后負(fù)荷左室舒張末壓代償肥厚

6、，伴輕度擴(kuò)張，以維持正常的CO左房壓肺淤血左室功能不全（晚期）。重度狹窄患者因心肌耗氧量增大，舒張末期心腔壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈，而主動脈平均壓又低于正常，進(jìn)入冠狀動脈的血流量減少，常致心肌供血不足。 病理生理 第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)典型“三聯(lián)征” 呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見 心絞痛(60%)：運(yùn)動誘發(fā) 暈厥(30%)：腦缺血引起體征：心尖搏動增強(qiáng)，向左下移位 胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期粗糙、噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。重度狹窄者脈搏細(xì)小、血壓偏低、脈壓小。典型雜音第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查胸片：早期無改變，后期左心室

7、增大，升主動脈突出和狹窄后擴(kuò)張。心電圖：電軸左偏，左心室肥大勞損。超聲心動圖: 左室壁增厚，主A瓣口面積縮小，跨瓣壓差增大。第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月左房血 主動脈血 左室 左室擴(kuò)大 左室衰竭 舒張壓 收縮 收縮期血容量收縮壓 病理生理主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 癥狀可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感（心搏量增多）可有心絞痛（舒張壓下降）晚期出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn) 體 征心尖搏動：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性 主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音血管征（脈壓增大）：頸動脈搏動及水沖脈、股動脈槍擊音、毛細(xì)血管

8、搏動征。 典型雜音第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查胸片：左室大呈靴型心、主A擴(kuò)張、主A弓突出，搏動明顯心電圖：電軸左偏，左室肥大勞損，可有心律失常。超聲心動圖：M型示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動，是主動脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象。 第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭心律失常栓塞感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)心病常見并發(fā)癥第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月瓣膜病的治療 內(nèi)科治療：術(shù)前過渡 強(qiáng)心利尿 預(yù)防與治療風(fēng)濕活動 并發(fā)癥的治療外科治療：根本措施。瓣膜置換或成形術(shù) 應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進(jìn)行。 介入療法：二尖瓣分離術(shù)第二十四張，PPT共五

9、十頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥：單純MS手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV） 優(yōu)點(diǎn)：與外科手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。 要求：1）無血栓。 2）瓣葉活動度好沒有明顯鈣化。 介入治療第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 在病人的一處血管（如大腿）開一個小口，把導(dǎo)管由該處伸延到心臟內(nèi)，通過導(dǎo)管用類似氣球的儀器把狹窄的瓣膜擴(kuò)大。介入手術(shù)過程第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 瓣膜成形術(shù)：通過瓣膜交界分離或瓣膜修補(bǔ)，矯正心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的問題。 瓣膜置換術(shù)：通過人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜。手術(shù)治療第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療瓣膜

10、置換瓣膜成形第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月生物瓣雙葉機(jī)械瓣國產(chǎn)機(jī)械瓣機(jī)械瓣第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣）。優(yōu)點(diǎn)：生物瓣血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝。缺點(diǎn)：容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，壽命一般15年左右。再次手術(shù)率較高。（未孕年輕女性，建議應(yīng)用生物瓣） 機(jī)械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣耐久性好，使用壽命長。缺點(diǎn)：但有血栓栓塞危險，需要終身服藥抗凝。（房顫患者建議應(yīng)用機(jī)械瓣）人工瓣膜第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后并發(fā)癥觀察與處理感染性心內(nèi)膜炎瓣周漏機(jī)械瓣卡瓣心律失常

11、心衰血栓形成與栓塞抗凝過量引起出血第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性心內(nèi)膜炎病因：早期圍術(shù)期污染，晚期來源于患者康復(fù)后菌血癥。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，每天相對固定的時間畏寒后高熱 ；雜音性質(zhì)改變；脾腫大，白細(xì)胞增多。處理：抗生素治療；支持療法；抗凝治療；手術(shù)治療。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月瓣周漏病因：瓣環(huán)組織的病理改變、外科縫合技術(shù)不當(dāng)、人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配、術(shù)前或術(shù)后的心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織疾病。臨床表現(xiàn)：心功能不全、人造瓣膜關(guān)閉不全、溶血性貧血。處理：小的瓣周漏保守治療；嚴(yán)重者手術(shù)治療。第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械瓣卡瓣病因：瓣口血栓

12、、贅生物、腱索及乳頭肌卡入機(jī)械瓣臨床表現(xiàn)：機(jī)械瓣無法正常啟閉，心房或心室內(nèi)血液無法通過瓣口進(jìn)入相應(yīng)心室或動脈。患者可因循環(huán)驟停而出現(xiàn)阿-斯綜合癥死亡處理：手術(shù)治療。第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)前護(hù)理 治療：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、擴(kuò)血管。改善心功能。 臥位：采取半臥位，減少靜脈回流，改善心功能。 飲食：低鹽飲食（鹽23g/天），減輕心臟負(fù)擔(dān)。 生活：充分休息，避免受涼?；几忻啊l(fā)燒要及時 用抗菌素控制感染。 練習(xí)咳嗽預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，訓(xùn)練床上排便 大于50歲以上者可做冠脈造影 心理護(hù)理第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月維護(hù)左心功能，預(yù)防發(fā)生肺水腫。維持心率80

13、100次/min，控制輸液量及速度，使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物。調(diào)整血容量，保持早期負(fù)平衡。術(shù)前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術(shù)后前2日保持液體負(fù)平衡，應(yīng)用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓。術(shù)后護(hù)理第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護(hù)理注意心率、心律的變化。 嚴(yán)密觀察心電變化，注意常見的心律失常，如：心動過緩、房顫、室早、室上速等。消除誘因：酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈等并對癥處理。維持電解質(zhì)平衡。瓣膜病術(shù)后對血鉀要求很嚴(yán)格，控制血鉀在4.55.0mmolL，注意補(bǔ)鎂。第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理。術(shù)前合并肺高壓，加強(qiáng)呼吸道管理，

14、控制肺部感染。遵醫(yī)囑霧化吸入、體療排痰。觀察尿量。如發(fā)現(xiàn)心率快、尿量少、頸靜脈怒張等情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥并記錄尿量。管路的護(hù)理：保持靜脈輸液管、胸腔引流管、氧氣管等管道通暢，固定牢靠，防止扭曲、折疊、脫出。術(shù)后護(hù)理第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護(hù)理刀口： 保持刀口敷料的清潔干燥，觀察刀口滲血滲液情況，污染及時更換。觀察意識、瞳孔、肢體疼痛、皮膚顏色的改變、肢體活動情況，注意有無栓塞發(fā)生，并加強(qiáng)功能鍛煉。疼痛的護(hù)理第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月適量限制鈉鹽，每日以5克以下為宜。進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、低鹽飲食。少食多餐，不宜過飽，多吃水果和

15、蔬菜。保持大便通暢，不可用力排便。菠菜、胡蘿卜、豬肝等食物富含VK1 ，可對抗華法林的抗凝作用，注意不可過多食用。戒煙、酒。飲食護(hù)理第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后早期進(jìn)行床上活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。注意休息，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動，逐步增加活動量。如感到勞累或心慌氣短應(yīng)停止工作，以免發(fā)生心衰。房顫的病人不宜作劇烈活動。避免勞累。保證良好的睡眠質(zhì)量。休息和活動第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 觀察藥物療效及副作用。 1.長期使用洋地黃制劑者，每日同一時間服藥，在使用前測脈搏，若脈率60次/分，應(yīng)停藥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、黃視、心律失常等毒性反應(yīng)時，應(yīng)及

16、時報告醫(yī)生并停藥。 2.長期使用利尿劑如速尿、氫氯噻嗪等，應(yīng)注意補(bǔ)鉀，多食含鉀高的食物如橘子、香蕉、韭菜等。 3.抗凝藥物術(shù)后護(hù)理第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)后抗凝藥物第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝藥物常用抗凝藥物：華法林（干擾Vitk依賴因子、前體合成）等抗凝目的：1.預(yù)防血栓 2.保證人工瓣膜的正常功能檢測指標(biāo)：PT：1828 s 第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)后抗凝要求 瓣膜成形：3-6個月 生物瓣膜置換：3-6個月 機(jī)械瓣膜置換：終身抗凝記住服藥時間要固定哦！第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察出血傾向 服用抗凝藥物期間，定期化驗及時調(diào)節(jié)藥物劑量，注意觀察有無出血傾向。 鼻腔出血 牙齦出血 皮下瘀斑 經(jīng)血過多 黑 便 第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月做好長期與疾病作斗爭的思想準(zhǔn)備。保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，學(xué)習(xí)自我放松技巧，如深呼吸法、靜默法等。心理護(hù)理第四十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月盡量避免在潮濕寒冷的環(huán)境中居住，積極防治急性扁桃體炎、咽喉炎等溶血性鏈球菌感染，以免誘發(fā)風(fēng)濕熱。防寒保暖，預(yù)防感冒。在拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿術(shù)、分娩、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作前，應(yīng)告訴醫(yī)生病史，以便于預(yù)防性使用抗生素。勸告扁桃體反復(fù)發(fā)炎者在風(fēng)濕活動控制后2-4個月手