心外ICU護理質(zhì)量持續(xù)改進

1、 2014年心外ICU 護理質(zhì)量持續(xù)改進項目 項目： ICU術(shù)后患者氣管插管非計劃拔管的預(yù)防主題：識別術(shù)后患者氣管插管非計劃拔管發(fā)生的危險因素降低術(shù)后患者氣管插管非計劃拔管的發(fā)生率減輕氣管插管非計劃拔管后對患者造成的不良影響Unplanned extubation is defined as病人在計劃性拔管之前自行拔管或處置病人操作過程中意外拔管。非計劃性拔管（UEX）Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplannedextubation in the ICU. Chest. 2005;128(2):560-566.UEX發(fā)生率1.0

2、6% and 4.86% （ Australia， Between 1995 and 2002 ）32.14% in the MICU/CCU and 2.32% in the surgical ICU 2UEX發(fā)生率從2.8-22.5%不等（in the literature ）其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于其他意外法國中西部重癥監(jiān)護醫(yī)師協(xié)會成員對426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX58.3% of these patients required reintubation 1L L Phoa, W Y Pek, W S Yap, A J

3、ohan. Unplanned Extubation: A Local Experience. Singapore Med J 2002 Vol 43(10) : 504-508.Amy L. Richmond, RN, CCRN Dena L. Jarog, Unplanned Extubation in Adult Critical Care. CRITICALCARENURSE Vol 24, No. 1, FEBRUARY 2004,32-37.Intensive Crit Care Nurs. 2005 Apr;21(2):65-75.Reporting unplanned extu

4、bation.選題依據(jù)選題依據(jù) 氣管插管非計劃性拔管的影響患者方面：上氣道創(chuàng)傷、血壓低/高、心律不齊、 心臟驟停/死亡、二次插管、困難插管、急診氣管切開、延長機械通氣時間、延長ICU滯留時間、延長住院時間、增加經(jīng)濟成本、增加死亡率護理方面：護理不良事件、加重護理人員的心理負擔(dān)、為防止意外脫管對患者過度約束. 氣管插管非計劃性拔管的發(fā)生率是衡量ICU護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一?？剖椰F(xiàn)狀 2014年4月-6月，心外ICU共收治各類心臟手術(shù)患者450例，術(shù)后患者全部攜帶有氣管插管，手術(shù)時間不等（2小時-12小時），年齡跨度大（6個月- 83歲），術(shù)后帶機時間不一（1小時-504小時）。 氣管插管非計劃拔

5、管7例，占1.56%。7名非計劃拔管患者，3名因病情危重需要緊急二次插管，其余4名經(jīng)嚴密觀察生命體征情況，無需再次插管。7名患者在積極治療護理下均順利轉(zhuǎn)出ICU，無一例患者因氣管插管非計劃拔管死亡。問卷調(diào)查 共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份，總結(jié)調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，氣管插管非計劃拔管常發(fā)生在：護理人員相對較少的時間段，如輪換吃飯時間、護理人員暫時不在床邊時，如接手術(shù)、做治療或在隔壁床護理時；非計劃拔管時患者多為煩躁，不配合，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不到位狀態(tài)；非計劃拔管時患者約束大都為不牢固或固定方式不恰當(dāng)狀態(tài)；管道固定不妥當(dāng)，更換膠布、翻身、搬動時易脫出。 缺陷原因 缺陷票數(shù) 累計百分比 可控項目氣管插管固

6、定不當(dāng)50100%鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不到位4590%患者肢體約束不當(dāng)50100%術(shù)前宣教不到位4080%人機對抗2040%管道安全知識缺乏3672%護理人員缺乏2550%/80、20法則目標(biāo)設(shè)定術(shù)后患者氣管插管非計劃拔管發(fā)生率目標(biāo)設(shè)定為1%氣管插管非計劃拔管后再次插管發(fā)生率為0策略根據(jù)本科室具體情況： 制定心外ICU氣管插管護理規(guī)范 制定心外ICU氣管插管拔管流程 制定心外ICU氣管插管非計劃拔管應(yīng)急預(yù)案 規(guī)范氣管插管患者的氣管插管固定方法 規(guī)范氣管插管患者的肢體約束方法 熟練運用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分工具加強術(shù)前宣教與患者心理護理氣道小組成員及分工姓名性別年齡職稱分工女40副主任護師提出問題女31主管護師過

7、程控制男27護師資料收集女27護師資料統(tǒng)計女25護士術(shù)前宣教女24護士患者術(shù)后干預(yù)女29護師患者術(shù)后干預(yù)男25護師患者術(shù)后干預(yù)女22護士患者術(shù)后干預(yù)女23護士患者術(shù)后干預(yù)女22護士患者術(shù)后干預(yù)對照組（改善前）觀察組（改善后）選樣方法樣本量及來源2014年4-6月手術(shù)患者2014年7-8月手術(shù)患者干預(yù)措施常規(guī)護理按預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)流程進行護理病人入選研究標(biāo)準(zhǔn)為：采取體外、非體外循環(huán)的方式進行先天性心血管手術(shù)、瓣膜性心臟病手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、主動脈手術(shù)；術(shù)后返心外ICU攜帶氣管插管患者；研究對象與方法組別項目對所有手術(shù)患者進行健康宣教，采用多種方式如：ICU患者宣教手冊、PPT影像資料、康復(fù)病友現(xiàn)身

8、說法等，使患者明白術(shù)后攜帶氣管插管的重要性及如何配合。術(shù)前（病房階段）術(shù)中（手術(shù)階段）正確實施氣管插管，固定牢固，轉(zhuǎn)運時無移位或脫出術(shù)后（ICU階段）成立氣道管理小組；制定氣道小組工作職責(zé)；制定心外ICU氣管插管的危險因素評估制度；制定氣管插管的護理規(guī)范；制定預(yù)防氣管插管非計劃性拔管的流程；具體措施全員學(xué)習(xí)，規(guī)范化培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)臨床操作ICU工作步驟與方法第一步：規(guī)范化培訓(xùn)患者手術(shù)結(jié)束返回心外ICU時,護士立即評估患者氣管插管情況,并記錄于護理記錄單；每天交接班時評估患者氣管插管（氣管插管置管長度、氣囊壓力、固定牢固度等）情況帶機且鎮(zhèn)靜患者每日喚醒更換氣管插管膠布時清醒患者說明原因，取得患者配合，護士雙人配合更換對具有氣管插管非計劃拔管高風(fēng)險患者加強評估，重點交接班第二步：實施IC