急性腎功能衰竭

1、急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)定義 急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)是一組由多種原因使兩腎排泄功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚和水、電解質(zhì)紊亂，從而出現(xiàn)急性尿毒癥的臨床綜合征。 本綜合征如能早期診斷、及時(shí)搶救和合理治療，多數(shù)可逆。病因與臨床類型 腎前性急性腎功能衰竭 腎后性 腎性 病因與臨床類型 1 腎前性(常見病因) 任何病因引起的休克或因有效血容量急劇減少，使腎臟嚴(yán)重缺血而導(dǎo)致的急性腎衰 它是機(jī)體對(duì)腎臟低灌注的一種生理反應(yīng)，也是ARF最常見的原因1.1 有效血容量減少體液?jiǎn)适?a 各種原因引起的大出血 b 劇烈

2、嘔吐、胃腸減壓、各種因素引起的劇烈腹瀉致喪失胃腸液 c 燒傷、創(chuàng)傷時(shí)大量滲液，過度出汗、脫水引起的大量體液?jiǎn)适?d 垂體或腎性尿崩癥及利尿劑過度應(yīng)用失血或體液在體內(nèi)局部積聚：各種原因引起的大出血、創(chuàng)傷后血腫、血胸、血腹等敗血癥所致的循環(huán)血容量不足及休克1.2 心輸出量減少 嚴(yán)重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭、嚴(yán)重心律失常引起的血循環(huán)不良、心包填塞等1.3 藥物、麻醉、脊髓損傷誘發(fā)的低血壓休克1.4 急性溶血 血型不合的輸血、機(jī)械性溶血、擠壓傷或燒傷時(shí)血紅蛋白和肌紅蛋白尿，致腎小管堵塞、壞死1.5 其他 如過敏性休克、失鈉性腎炎、腎上腺皮質(zhì)功能危象等病因與臨床類型2 腎后性 腎后性急性腎衰比較少見

3、，臨床上常出現(xiàn)突然的尿閉2.1 尿道阻塞 尿道狹窄、膀胱頸阻塞、前列腺肥大2.2 神經(jīng)性膀胱 神經(jīng)病變、神經(jīng)節(jié)阻斷劑2.3 輸尿管阻塞 結(jié)石、血塊、結(jié)晶（如磺胺、尿酸）阻塞輸尿管、盆腔手術(shù)時(shí)無意結(jié)扎輸尿管、腹膜后纖維化 病因與臨床類型3 腎性 直接或間接損害腎實(shí)質(zhì)的各種腎臟疾病導(dǎo)致的急性腎衰，是急性腎衰的常見病因3.1 腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎炎、 急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、過敏性腎炎等。此類病例大多有原發(fā)病伴腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)3.2 腎血管病變惡性高血壓誘發(fā)的腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死，常可導(dǎo)致急性腎功能惡化；彌散性血管內(nèi)凝血可導(dǎo)致雙腎皮質(zhì)壞死；腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成3. 3 間質(zhì)及小血管病變急

4、性腎盂腎炎常伴腎小管及間炎癥，病毒感染如流行性出血熱、惡性瘧疾及藥物過敏反應(yīng)所致的急性間質(zhì)性腎炎，腎移植后的排斥反應(yīng)所致的急性腎衰(常見為間質(zhì)和小血管病變)3.4 腎乳頭壞死 糖尿病或尿路梗阻伴有感染時(shí)，可發(fā)生雙側(cè)腎乳頭壞死；鐮形細(xì)胞貧血急性發(fā)作時(shí)，乳頭部供血不足，可出現(xiàn)雙側(cè)乳頭壞死，導(dǎo)致急性腎衰3.5 藥物腎毒性藥物、化學(xué)物質(zhì)、藥物過敏3.6 其他妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞、產(chǎn)后不明原因的急性腎衰、各種原因引起的急性溶血性貧血等臨床特點(diǎn) 少尿期 1 少尿 在糾正或排除急性血容量不足、脫水、尿路梗塞等腎外因素后，尿量仍少于17mlh或400ml24h 有些病例雖無少尿，甚至有尿量增多的情況，但

5、如果尿比重固定、血尿素氮持續(xù)上升，則為非少尿型急性腎衰 少尿時(shí)間長短不一，從幾小時(shí)到6周或6周以上。少尿型急性腎功能衰竭典型的為714日，非少尿型急性腎功能衰竭則58日臨床特點(diǎn)2 電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為高鉀血癥，伴有低血鈉、高磷血癥、低鈣血癥3 高氮質(zhì)血癥輕者可引起厭食、惡心嘔吐、腹瀉、出血傾向，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、躁動(dòng)、譫妄，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷4 代謝性酸中毒出現(xiàn)乏力、麻木、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、呼吸深而快、心肌收縮無力、心律失常、心排血量降低、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可危及生命5 水中毒腎臟排水減少，如不控制水分?jǐn)z入，則可發(fā)生水中毒。表現(xiàn)為全身浮腫、高血壓、肺水腫、腦水腫，甚至抽搐、昏迷或并發(fā)心衰而死亡恢復(fù)

6、期 少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，在不使用利尿劑的情況下，每日尿量可達(dá)3000-5000ml，或更多。通常持續(xù)1-3周，繼而逐漸恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室檢查1 尿液檢查 尿常規(guī)：尿呈酸性，有較多的蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞及管型。寬大、棕色管型為腎衰竭管型，有較大的診斷意義。 尿比重：常固定于1.010-1.014左右。 尿鈉濃度測(cè)定：正常值為20mmol/L(20mEq/L)。急性腎衰有腎實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，尿鈉常40mmol/L。 尿滲透壓：降低10.7mmol/L，肌酐176.8 mmol/L。 5. 有尿毒癥癥狀。6. B超顯示腎臟體積增大或呈正常大小 。7.腎活檢凡診斷不明者均應(yīng)作腎活檢 以明確

7、診斷、決定治療方案及估計(jì)預(yù)后。 急性腎功衰竭與脫水的鑒別項(xiàng)目 急性腎功衰竭 脫水 1.病史 休克 中毒 創(chuàng)傷 手術(shù)等 體液?jiǎn)适z入不足2.尿比重 低固定于1.010上下 在1.020以上3.尿常規(guī) 蛋白+ 可有紅細(xì)胞及 正常 顆粒管型等 4.尿鈉 高于40毫當(dāng)量/升 至少 多低于15毫當(dāng)量升 不低于30毫當(dāng)量/升5.紅細(xì)胞壓積 正?；蛳陆?上升6.血漿蛋白 正?；蛳陆?上升急性腎功衰竭與脫水的鑒別7.血鈉 下降 不定8.血鉀 上升較快 輕度上升 或下降9.氮質(zhì)血癥 明顯 輕度10.中心靜脈壓 正?；蚱?低于正常11.尿 血漿尿素比值 512.液體補(bǔ)充試驗(yàn) 尿量不增加 尿量增加治療原則一. 消

8、除病因 治療原發(fā)病。二. 針對(duì)發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)采取治療 措施1. 及時(shí)糾正血容量補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)。2. 解除腎血管痙攣血管活性藥多巴 胺6080mg加入5葡萄糖溶液中靜滴。 治療原則3. 解除腎小管阻塞速尿40100mg，每46小時(shí)1次靜注，有利尿、沖刷腎小管及解除腎小管阻塞的作用。4. 伴DIC用肝素625012500u加入10葡萄糖溶液500ml中靜滴，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，不宜超過20分鐘。治療原則 三. 少尿期治療 從發(fā)生不可逆性腎功能衰竭到開始發(fā)生尿量增多，這一階段稱之為少尿期。這一段時(shí)間長短不一，從幾小時(shí)到6周或6周以上。少尿型急性腎功能衰竭典型的為714日，非少尿型急性腎功能衰竭

9、則58日。治療原則1.嚴(yán)格限制入液量必須嚴(yán)格控制液體的攝入，量出為入，防止中毒。每日入量為前一天液體排出量(包括尿、大便、嘔吐物、創(chuàng)口滲出液等)十500ml(為不顯性失水減去日生水量)。 治療原則2.飲食療法少尿初期4872小時(shí)禁食蛋白質(zhì)，以后每日2040g蛋白質(zhì)，采用透析療法后放寬蛋白質(zhì)攝入量的限制。熱量按125.52kJ/kg(30kcal/Kg)計(jì)算，每日至少供給100g葡萄糖，以減少體內(nèi)蛋白的分解代謝、減輕氮質(zhì)血癥和預(yù)防酸中毒。同時(shí)供給充足的復(fù)合維生素B和維生素C，并調(diào)整鈉的攝入量，使之與排出量相等。治療原則3. 防治高鉀血癥含鉀高的食物、藥物和庫血均應(yīng)列為嚴(yán)格控制的項(xiàng)目。當(dāng)出現(xiàn)高鉀血

10、癥時(shí)，可用下列液體靜滴：10%葡萄糖酸鈣20ml、5%碳酸氫鈉200ml、10%葡萄糖500ml加正規(guī)胰島素12u。療效可維持46小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)，需透析治療。治療原則4. 糾正酸中毒出現(xiàn)酸中毒的臨床癥狀或血清碳酸氫鹽低于15mmol/L(15mEq/L)時(shí)，應(yīng)考慮輸注堿性藥物。5. 控制感染一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以避免在患者抵抗力低下時(shí)有抗藥性細(xì)菌侵入繁殖，致治療困難。感染發(fā)生時(shí)宜選用無腎毒性抗生素，如青霉素，紅霉素，氯林可霉素，氟霉素以及除頭孢噻啶、頭孢噻吩外的頭孢菌素等。治療原則6. 透析療法 早期預(yù)防性透析是指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前即開始透析，以盡早清除體內(nèi)過多的

11、代謝廢物和水分，減輕中毒癥狀，促進(jìn)腎功能早期恢復(fù)。 早期預(yù)防性透析治療是降低病死率、提高存活率、減少并發(fā)病的關(guān)鍵措施。治療原則四. 多尿期治療 當(dāng)尿量逐漸增多達(dá)500ml以上時(shí)，則漸進(jìn)入多尿期，23日后尿量可達(dá)1000ml，此期一般23周。多尿期開始時(shí)，腎功能并未立即恢復(fù)，腎小球?yàn)V過功能仍可繼續(xù)下降，多尿期由于大量利尿，鉀及其它電解質(zhì)丟失很多，可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。治療原則1. 加強(qiáng)營養(yǎng)此期應(yīng)營養(yǎng)充分，給予高糖、高維生素、高熱量飲食，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白等。一切營養(yǎng)盡可能經(jīng)口攝入。2. 水及電解質(zhì)平衡輸入量一般為尿量的2/3或1/2，否則會(huì)使多尿期延長。尿量超過2000ml/d時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、尿