后顱凹急性硬膜外血腫護(hù)理查房

1、后顱凹急性硬膜外血腫護(hù)理查房2022/9/202后顱凹血腫臨床較少見，約占顱腦損傷的0.2，占顱內(nèi)血腫的2.6，其中以硬膜外血腫最多見。由于后顱凹容積小，對占位性病變的代償能力差，加之血腫易壓迫腦干呼吸、心血管中樞及腦脊液循環(huán)通路，因此少量血腫即可引起嚴(yán)重后果 。2022/9/203概述病情發(fā)展特點(diǎn)為癥狀進(jìn)展迅速，而血腫發(fā)展不快，尤以顱高壓癥狀明顯且發(fā)展快，可出現(xiàn)枕骨大孔疝而突然致命。病情發(fā)展快的原因除血腫直接壓迫外，橫竇受壓、靜脈回流障礙所致的顱高壓更為嚴(yán)重。2022/9/204匯報(bào)病史加5床，徐造反，男性，44歲，因車禍致傷頭部2h伴頭痛、嘔吐于2012年11月20日入院。來時(shí)嗜睡，雙瞳孔

2、等大等圓， D=3mm,光反敏。首測T36.8,P72次/分,R20次/分，BP135/79mmHg。左頂有一長約3cm傷口，左耳道流血，可遵囑動(dòng)作。急查CT示：左枕騎跨型硬膜外血腫（后顱凹硬膜外血腫），右顳枕骨骨折，顱內(nèi)積氣， t-SAH。入院后醫(yī)囑予以止血、止吐對癥處理，并完善相關(guān)檢查，積極行術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日在氣管內(nèi)麻醉下行“左枕騎跨型硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”?，F(xiàn)神清，雙瞳孔等大等圓，頭部敷料外觀干燥，生命體征平穩(wěn)，偶訴頭痛，醫(yī)囑予以抗感染、止血、神經(jīng)、支持對癥治療。2022/9/205病因大部分為減速傷，大多伴有顱骨骨折，血腫來源以骨折線板障出血居多，另外有橫竇及硬膜血管。2022

3、/9/206臨床表現(xiàn)本病缺乏恒定的臨床表現(xiàn)和典型的定位體征。臨床癥狀主要為頭痛、嘔吐、頸抵抗甚至強(qiáng)迫頭位。腦原發(fā)傷不重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及定位體征不明顯。當(dāng)傷后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性加重的劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)抵抗等顱內(nèi)高壓體征，應(yīng)高度懷疑后顱凹硬膜外血腫的可能。2022/9/207輔助檢查1.X線平片 湯氏位片顯示可枕部骨折人字縫分離等2.CT掃描 可顯示高密度血腫骨窗可顯示骨折3.MRI掃描 CT掃描因顱后窩骨性偽影可影響病變顯示需MRI檢查符合血腫MRI各期表現(xiàn)2022/9/208術(shù)前術(shù)后CT2022/9/209治療 所有患者均于氣管插管全麻下施術(shù)。對血腫小于10 ml者行“旁正中切口竇上緣旁鉆孔

4、”術(shù)式；對血腫大于10 ml者按血腫分布特點(diǎn)分別采用“枕后馬蹄形切口跨橫竇下緣骨瓣”、“幕上、下S型切口跨橫竇骨瓣”等術(shù)式。清除血腫后骨瓣復(fù)位硬膜外置引流管。對術(shù)前有腦積水或GCS8分者同時(shí)行腦室外引流術(shù)及后顱凹減壓術(shù)。2022/9/2010治療原則手術(shù)目的主要為解除橫竇受壓，由于橫竇壁本身結(jié)構(gòu)特殊，其管壁由纖維組織構(gòu)成，無彈性及支撐力，直徑?。?.04.0 mm），管腔受壓變小50%即產(chǎn)生嚴(yán)重顱高壓，小血腫即可將其壓迫、阻塞而致嚴(yán)重后果。2022/9/2011術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)1.1 嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔變化，警惕腦疝的發(fā)生。 生命體征：定時(shí)測量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關(guān)系，

5、如果發(fā)現(xiàn)“二慢一高”現(xiàn)象即患者進(jìn)行性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內(nèi)壓增高，腦干受壓，應(yīng)加以注意。低血壓者提示有復(fù)合傷，體溫高者應(yīng)進(jìn)行物理降溫，以減少腦耗氧量。2022/9/2012術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)瞳孔:觀察瞳孔變化對了解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時(shí)每使瞼結(jié)合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止辦法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送注意定時(shí)觀察瞳孔的形狀、大小及對光反應(yīng)，掌握瞳孔的動(dòng)態(tài)變化。如果發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大，或雙側(cè)均擴(kuò)大，或忽大忽小，或形狀不規(guī)則，對光反應(yīng)遲鈍或消失，說明病情變化，應(yīng)立即給以脫水劑，并報(bào)告醫(yī)生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為

6、雙側(cè)同時(shí)改變，此點(diǎn)與幕上病變不同，因此，須結(jié)合其它表現(xiàn)如意識變化，不能過分依賴于觀察瞳孔，此點(diǎn)必須注意。 2022/9/2013術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)意識：GCS評分(語言、睜眼、運(yùn)動(dòng))是目前公認(rèn)的評估意識狀態(tài)的指標(biāo)，臨床易于操作，實(shí)用性強(qiáng)。通過動(dòng)態(tài)評估GCS評分，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識惡化。 2022/9/2014術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內(nèi)容物體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。方法：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經(jīng)口、鼻腔深入吸痰，動(dòng)作易輕柔，頭偏向一側(cè)；舌后墜者托起下頜，

7、必要時(shí)應(yīng)行氣管插管或氣管切開。2022/9/2015術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補(bǔ)因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。并做好相關(guān)護(hù)理。2022/9/2016術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)降低顱內(nèi)壓的處理：抬高頭部15-30，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20甘露醇(低血壓及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者慎用)1-2劑，經(jīng)利尿清除腦水腫；避免顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。如有尿潴留者應(yīng)立即留置導(dǎo)尿；躁動(dòng)者應(yīng)鎮(zhèn)靜，注意防止墜床。2022/9/2017術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生：對突然出現(xiàn)的躁動(dòng)、頻繁嘔吐、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、呼吸頻率及節(jié)律的改變應(yīng)予極端重視，呼吸停止、意

8、識加深、瞳孔散大時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行搶救。2022/9/2018術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，爭取手術(shù)時(shí)機(jī)。2022/9/2019術(shù)后除嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動(dòng)，警惕術(shù)后顱內(nèi)繼發(fā)性血腫的發(fā)生、發(fā)展外，還應(yīng)做好以下護(hù)理：2022/9/2020術(shù)后常見的護(hù)理問題1.舒適的改變：頭痛；2.低效型呼吸形態(tài);3.清理呼吸道無效；4.有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn);5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；6.有感染的危險(xiǎn);7.便秘 ；8.潛在并發(fā)癥-枕骨大孔疝；2022/9/2021護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理查房2022/9/2022護(hù)理措施一. 舒適的改變：頭痛 1 囑病人絕對臥床休息，安慰病人，消除其緊張心理；

9、2 耐心向病人解釋頭痛的原因，疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合；3 提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛；2022/9/20234 密切監(jiān)測生命體征的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入量，對突然出現(xiàn)的躁動(dòng)、頻繁嘔吐、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、呼吸頻率及節(jié)律的改變應(yīng)予極端重視，呼吸停止、意識加深、瞳孔散大時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行搶救。5 遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑；2022/9/20246 保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；7 認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨

10、癥狀等，并作好記錄。 2022/9/2025護(hù)理措施二.低效性呼吸形態(tài) 與患者全麻術(shù)后昏迷有關(guān)。護(hù)理措施：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經(jīng)口、鼻腔深入吸痰，動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后檢查氣管插管是否在位，氣囊有無充足氣體，將患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持舒適體位，給予大流量吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。氣管插管內(nèi)用生理鹽水持續(xù)濕化，保證痰液有效咳出，隨時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行吸痰。2022/9/2026當(dāng)患者麻醉清除出現(xiàn)躁動(dòng)嘔吐等現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。該患者于手術(shù)當(dāng)晚18:30出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象遵醫(yī)囑給予拔除氣管插管，吸出口腔內(nèi)痰液保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又

11、可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內(nèi)容物體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。2022/9/2027護(hù)理措施三.清理呼吸道無效:與病人嘔吐、氣管分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸,嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出，經(jīng)常翻身拍背，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，使呼吸道內(nèi)分泌物及時(shí)吸出。保持有效的吸氧，充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補(bǔ)因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。2022/9/2028護(hù)理措施四.有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑正確使用脫水藥物，同時(shí)控制每日脫水量2、遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)生加

12、重腦水腫3、嚴(yán)密觀察患者的瞳孔、意識、心率、血壓、脈搏、呼吸的變化及有無GCS評分的下降，警惕腦疝的發(fā)生。4、不得隨意搬動(dòng)患者的頭部，防止血腫再次發(fā)生。5、保持腦室引流管的通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及流出的速度。2022/9/2029護(hù)理措施五.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床，營養(yǎng)差有關(guān)護(hù)理措施：1、評估病人的營養(yǎng)狀況、皮膚狀況。2、q2h翻身拍背并按摩局部受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，避免長期受壓。3、提供有效的減壓裝置如氣墊床、水墊，防止皮膚受損。4、及時(shí)更換濕的衣服、床單，保持皮膚清潔干燥。5、給予床上擦浴，保持床單位平整整潔。 6、勤剪指甲，并適當(dāng)約束雙手，防止自傷，抓破皮膚。7、加強(qiáng)

13、飲食護(hù)理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。8、做好排泄護(hù)理。2022/9/2030護(hù)理措施六、有感染的危險(xiǎn) 與患者術(shù)后放置各種導(dǎo)管并長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、腦室引流管的護(hù)理：此種引流時(shí)，腦室借引流管與外界相通，應(yīng)嚴(yán)格地把握無菌原則，反之有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，因而除保持引流管暢，準(zhǔn)確記錄引流量，嚴(yán)密觀察引流液的性狀外，還應(yīng)注意如下幾點(diǎn)： 2022/9/2031引流管標(biāo)識清楚，引流裝置應(yīng)嚴(yán)格無菌，每日更換引流袋，定時(shí)擠壓引流管防止血液凝固或血塊堵塞引流管。搬動(dòng)患者或行CT檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流入顱內(nèi)引起感染引流袋掛于床頭，高度以10-15cm為宜，并經(jīng)常檢查引流管有無堵塞扭曲或者脫落

14、2022/9/2032更換引流袋及放液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作密切觀察患者頭部敷料滲血滲液情況，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量的多少。 2022/9/2033拔管：開顱術(shù)后腦室引流一般不超過3-4天，病情穩(wěn)定需拔管時(shí)，應(yīng)按程序拔管(試夾管觀察拔管)，拔管前后，切口處有腦脊液漏出，應(yīng)配合醫(yī)師妥為縫合以免引起顱內(nèi)感染，在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)、掌握指征，盡早拔管，可以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。 拔管前一天，可試行夾閉引流管，以便觀察腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓有無增高。做好術(shù)后引流管的護(hù)理能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治愈率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵和保證。2022/9/20342.每日行口腔護(hù)理兩次保持口腔清潔預(yù)防口

15、腔潰瘍發(fā)生。3、每日更換吸氧及吸痰裝置，會陰擦洗Bid，每周定時(shí)更換尿袋，尿袋位置低于髂前上棘防止逆流感染。4、觀察靜脈穿刺部位有無紅腫，滲液，保持靜脈留置針敷料清潔干燥。 5、病房每日通風(fēng)或進(jìn)行紫外線消毒，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥后反應(yīng)有無發(fā)熱等感染癥狀。2022/9/2035護(hù)理措施七、便秘：與長期臥床.腸蠕動(dòng)減慢.排便反射障礙.飲食種類或成分改變有關(guān) 1、多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)以促進(jìn)排便； 2、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚12次，每次 1530分鐘；3、必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血 。2022/9/2036護(hù)理措施八、潛在并發(fā)癥枕骨大

16、孔疝當(dāng)顱內(nèi)某一分腔有占位病變，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力要高，于是壓力高的部位腦組織向壓力低的部分?jǐn)D壓、移位，即是腦疝。枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，大多發(fā)生于顱后窩血腫或占位病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴(yán)重增高，使小腦扁桃體受擠壓，向下疝出；另外多見于小腦幕切跡疝的中、晚期，此時(shí)幕上壓力增高傳到小腦幕下，因而最后也將并發(fā)枕骨大孔疝。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出兩種。 2022/9/2037枕骨大孔疝病理生理：（1）延髓受壓，急性延髓受壓常很快引起生命中樞衰竭，威脅病人生命；（2）第四腦室中孔為疝出的扁桃體所阻塞引起梗阻性腦積水，進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓增高，腦疝程度加重；（3）疝出的小腦扁桃體發(fā)生充

17、血、出血和水腫，致使延髓和頸髓上段受壓加重；（4）慢性疝出多可以發(fā)生粘連，腦疝不易復(fù)位。2022/9/2038枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：急性與慢性枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)有急緩之分。急性發(fā)病時(shí)，以延髓急性損害癥狀為主，顱神經(jīng)與頸神經(jīng)損害癥狀次之，在延髓有軸性下移時(shí)，頸神經(jīng)根，有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛劇烈，有陣發(fā)性加重，惡心、嘔吐頻繁，生命體征改變，出現(xiàn)較早而且明顯，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，強(qiáng)迫頭位，四肢肌張力減低，肌力減退。慢性腦疝過程為漸進(jìn)性。意識障礙與瞳孔變化發(fā)生較晚，一旦出現(xiàn)，繼之即可能出現(xiàn)生命中樞衰竭表現(xiàn)，很快出現(xiàn)潮式呼吸以及呼吸停止，脈搏快而微弱，血壓下降。2022/9/2039枕骨大孔疝

18、枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的不同點(diǎn)為生命體征和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識障礙在晚期才出現(xiàn)；而小腦幕切跡疝時(shí)，瞳孔和意識障礙出現(xiàn)較早，延髓生命中樞功能受累表現(xiàn)出現(xiàn)在后。2022/9/2040枕骨大孔疝治療處理原則基本上與小腦幕切跡疝相同。首先，因多伴有梗阻性腦積水，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦室穿刺引流和給予脫水藥物，以降低顱內(nèi)壓，然后處理原發(fā)的顱后窩病變。手術(shù)時(shí)將枕骨大孔后緣和第一頸椎后弓切除，硬腦膜敞開，解除小腦扁桃體疝的壓迫。慢性疝如小腦扁桃體疝與蛛網(wǎng)膜下腔有粘連時(shí)，可行粘連分解術(shù)，必要時(shí)可在軟膜下吸出部分水腫和出血的小腦扁桃體組織，以解除中孔壓迫，使腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)通暢。對呼吸驟停者，應(yīng)立即予輔助呼吸并同時(shí)行腦室穿刺引流，同時(shí)給予靜脈內(nèi)注射脫水藥物，如自主呼吸恢復(fù)，可緊急行顱后窩開顱術(shù)以清除原發(fā)病灶。2022/9/2041枕骨大孔疝1.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用；2.在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢