不孕癥患者的治療方案選擇

1、不孕癥患者治療方案選擇生殖中心 李真第1頁主要內容不孕癥介紹促排藥品促排方案第2頁不孕癥定義 凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者稱為不孕癥原發(fā)不孕癥繼發(fā)不孕癥第3頁不孕癥原因女方原因：以排卵障礙和輸卵管原因居多男方原因：主要是生精障礙和輸精障礙男女雙方原因第4頁女方原因排卵障礙：卵巢功效紊亂造成連續(xù)性不排卵，如PCOS、卵巢早衰等輸卵管原因：輸卵管阻塞、粘連、功效喪失（Cook導絲術后）等子宮原因：子宮畸形（單角子宮、子宮縱隔）、粘膜下肌瘤、內膜結核、內膜息肉、宮腔粘連等宮頸原因：宮頸粘液功效異常、免疫學功效異常等陰道原因：外陰陰道發(fā)育異常及瘢痕等第5頁男方原因精液異常：少精、弱精、無

2、精、畸精率高等性功效異常：外生殖器發(fā)育不良、陽痿、早泄、不射精、逆行射精等免疫原因第6頁男女雙方原因缺乏性生活基本知識盼孕心切致精神過分擔心免疫原因：精子與卵子不能結合或受精卵不能著床第7頁不孕癥治療生殖器器質性疾病治療子宮病變：粘膜下肌瘤、內膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連等可行宮腔鏡處理輸卵管炎癥：輸卵管通而不暢可行三聯(lián)治療，輸卵管阻塞可行輔助生育技術治療。排卵障礙：誘發(fā)排卵（CC、來曲唑、HMG、HCG等）第8頁不孕癥患者治療輔助生殖技術（ART)人工授精（AI）：夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID)體外授精-胚胎移植（IVF）卵胞漿內單精子顯微注射術（ICSI）其它衍生技術：胚胎冷

3、凍、復蘇等第9頁人工授精適應癥男性因少精、弱精、液化異常、性功效障礙 、生殖器畸形等不育宮頸原因不育生殖道畸形及心理原因造成性交不能等不育免疫性不育原因不明不育第10頁人工授精基本過程確定適應癥、完善各項檢驗、排除禁忌癥誘導排卵/自然周期監(jiān)測排卵丈夫精液優(yōu)化處理 宮腔內人工授精 黃體期藥品支持第11頁IVF-ET適應癥女方各種原因造成配子運輸障礙排卵障礙子宮內膜異位癥男性少、弱精子癥原因不明不育免疫性不孕第12頁IVF-ET基本過程確定適應癥、完善各項輔助檢驗并排除禁忌癥藥品注射超促排卵 屢次B超監(jiān)測及內分泌監(jiān)測 取卵術 男方取精 體外受精 胚胎培養(yǎng) 胚胎移植 黃體期藥品支持第13頁ICSI-

4、ET適應癥嚴重少、弱精子癥不可逆梗阻性無精子癥生精功效障礙免疫性不育體外受精失敗精子頂體異常需行植入前胚胎遺傳學檢驗第14頁ICSI-ET基本過程確定適應癥、完善各項輔助檢驗并排除禁忌癥藥品注射超促排卵 屢次B超監(jiān)測及內分泌監(jiān)測 取卵術 男方取精 卵胞漿內單精子顯微注射術 胚胎培養(yǎng) 胚胎移植 黃體期藥品支持第15頁促排卵誘發(fā)排卵( induce ovulation, IO) 以誘導單個或少數(shù)卵泡發(fā)育為目標用于有排卵功效障礙患者控制性超排卵 ( controlled ovarian hyperstimulation, COH)在可控制范圍內誘發(fā)多個卵泡發(fā)育和成熟用于輔助生殖技術超排卵刺激周期第1

5、6頁促排卵藥品非固醇類雌激素類似物：CC芳香化酶抑制劑：LEGn：HMG, uFSH, rFSH, rLH, HCG, rHCGGnRH-aGnRH-ant第17頁非固醇類雌激素類似物：CC競爭性結合下丘腦細胞內雌激素受體依賴于H-P-O軸正負反饋機制完整性發(fā)揮作用抗雌激素作用第18頁芳香化酶抑制劑：LE阻止E2產生，防止負反饋，使得FSH 卵巢內雄激素，IGF-1 ，與FSH協(xié)同作用，卵泡對FSH敏感性第19頁Gn：FSH/ LH/ HCG亞單位相同LH和HCG亞單位高度同源，有80%相同第20頁Gn生理功效FSH在卵泡發(fā)生過程中對卵泡募集和生長有增強作用，刺激卵泡生長和成熟。FSH促進顆粒

6、細胞內芳香化酶活性，使雄激素轉化為雌激素，增加雌激素水平和促進子宮內膜增殖。FSH與LH協(xié)同作用，刺激卵泡內各種細胞增殖和分化，刺激卵泡生長發(fā)育。第21頁LH協(xié)同F(xiàn)SH發(fā)揮在激素生成中作用，并促進卵泡和卵母細胞最終成熟、促發(fā)排卵、促進黃體形成和維持黃體功效。HCG生物學功效與LH相同，可模仿LH峰刺激排卵，形成黃體后促進黃體功效。第22頁FSH閾值與閾值窗（濃度和時間）：閾值是決定卵泡是否對治療發(fā)生反應FSH劑量閾值窗是FSH連續(xù)在閾值上時間，決定優(yōu)勢卵泡數(shù)量第23頁超排卵基本原理第24頁GnRH-a激發(fā)作用（flare up） GnRH-a與垂體GnRH受體結合，使其分泌FSH和LH，引發(fā)用

7、藥早期Gn高峰。抑制作用（blocking） 因為垂體GnRH受體脫敏，F(xiàn)SH和LH分泌降低，即垂體降調整。Flare of FSH&LHBlockingFSH&LH第25頁GnRH-ant與垂體GnRH受體競爭性結合馬上產生抑制效應，降低Gn和性激素水平，無激發(fā)覺象。抑制效果為劑量依賴性。保留垂體反應性。GnRH-aGnRH-ant第26頁超排卵方案長方案：黃體中期降調整短方案超長方案微刺激方案拮抗劑方案第27頁黃體中期長方案起始：月經規(guī)則：陰超監(jiān)測排卵，排卵后5天開始降調;月經不規(guī)則，Mc3d應用OC(媽富隆或達英)進行預處理，Mc18天（即口服16片時）開始降調PCOS患者應用媽富隆或達

8、英，將內分泌調整到正常后進入周期降調時間：14d,達降調標準，開始Gn時達菲林降至0.05依據年紀、卵巢貯備開啟Gn用量，舍大舍小顧大致第28頁預處理在IVF 周期，OCs 能夠調整月經周期，有計劃地安排工作，減低卵泡囊腫發(fā)生。對卵巢高反應者，OCs 經過對性腺軸負反饋作用，聯(lián)合GnRHa 降調整，對性腺軸起到雙重抑制作用，從而降低卵巢反應性，降低卵泡發(fā)育數(shù)量，降低OHSS 發(fā)生率。OCs 作為有效抗雄激素藥品， 能夠降低PCOS 患者雄激素水平，改進子宮內膜容受性，提升種植率。第29頁短方案預處理：卵巢功效正常，前周期可用OC一周期；卵巢功效差，bFSH高，不能用OC（會致FSH更高，反應更

9、差），可于經前一周EV4mg至月經來潮停藥，或應用芬嗎通、克齡蒙一周期方案：Mc2查陰超及激素，并用GnRHa（達菲林或達必佳）1支/天，同日或次日開始促排第30頁短方案刺激作用強，尤其是強化卵泡募集適合用于反應不良，卵泡數(shù)量少病人先“激發(fā)”后“抑制”作用01 GnRH-ahCGGn卵泡同時性差易引發(fā)E、P影響內膜生長及內膜容受性第31頁超長方案（湘雅）常規(guī)適應證：EMT，高雄，囊腫，高LH，HCG日孕酮高用藥時間：Mc1924天依據體重用藥（60kg 1/2支，60kg2/3支），第二次依據月經周期3040天后同劑量促排時間：第二支后28天，查血達降調標準，HMG開啟（FSH，LH均很低）第32頁微刺激方案 上海九院CC+HMG：Mc3起CC50mg5天，第8天起隔日注射HMG150IUL+HMG：Mc38d每日letrozol 2.5 mg(6d),第6d每日肌注HMG75IU主導卵泡18mm皮下注射曲普瑞林0.1mg，32H后取卵,依據精子質量選擇授精方式第33頁微刺周期注意事項HCG半衰期長，黃體期易形成囊腫，CC周期不提議使用；GnRHa 半衰期短，可替換HCG觸排CC周期因內膜原因，全胚胎冷凍或將優(yōu)質胚冷凍，以后依據內膜行FET新鮮移植隨獲卵數(shù)增加而種植率降低，獲卵多與內膜損傷加重可能相