神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙

1、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第1頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第2頁腦血管病與抑郁障礙卒中后抑郁：在DSM-中，卒中被列為是“直接”造成抑郁原因之一。一些試驗證據(jù)認為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)整相關膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”造成抑郁。卒中后抑郁與殘疾率、認知障礙和自殺率及死亡率增加相關。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第3頁腦血管病與抑郁障礙 早期行為改變發(fā)生率為：攻擊性11%、被動性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應44%、抑制解除5

2、6%和顯著悲傷72%。研究發(fā)覺，患者早期行為改變與腦損傷部位相關，哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；顯著悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第4頁腦血管病與抑郁障礙 1卒中后抑郁發(fā)病率重度抑郁發(fā)病率高峰出現(xiàn)在卒中后16個月，發(fā)病率937%，不過，即使在卒中后13年內(nèi)，其發(fā)病率依然很高。 輕度抑郁在率中后2個月發(fā)病率為22%，4個月時為8%。 若不區(qū)分抑郁嚴重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%70%，多數(shù)報道為40%50%。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第5頁腦血管病與抑郁障礙2卒中后抑郁病因病理學 盡管DSM-分類標準

3、已經(jīng)提醒卒中經(jīng)由直接生物機制“造成”抑郁，但幾十年來文件中依然對聯(lián)絡卒中和抑郁真正機制有爭議，反對者認為社會心理機制是其病因。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第6頁腦血管病與抑郁障礙3卒中后抑郁生物學治療使用三環(huán)類（TCAs）和5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）抗抑郁藥品治療卒中后抑郁有效；有效者60%，當前還沒有證據(jù)顯示哪一個特異藥品顯著優(yōu)于其它藥品；但在用藥時需考慮安全性與合并用藥問題；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁藥；現(xiàn)有證據(jù)提醒在卒中患者中使用精神興奮劑是安全，且耐受性好，對抑郁癥狀有主動治療作用；電休克治療對卒中后抑郁治療有效、安全，但還應做深入嚴格臨床試驗來確定該結(jié)論；對卒中后抑郁一級預防

4、既迫切、又可行。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第7頁腦血管病與抑郁障礙 值得指出是：功效殘疾嚴重程度是引發(fā)卒中后抑郁和功效性抑郁最強有力和最一致危險原因之一；絕大多數(shù)卒中后抑郁是多源性，這與心身疾病生物-心理-社會醫(yī)學模式相一致；當前證據(jù)提醒：病灶特異性部位在卒中后抑郁發(fā)病中僅起較小作用；在卒中后抑郁患者中，有認知功效障礙要比無認知功效障礙抑郁病程之慢性化更顯著；在老年抑郁患者中，大腦影像上識別腦紋狀體-額葉環(huán)路缺血性病灶與加重認知功效障礙以及抑郁病程慢性化相關。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第8頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁

5、治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第9頁阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁 AD患者癥狀中，除了以認知功效下降為標志癥狀外，精神障礙則是其病程進展中出現(xiàn)另一主要癥狀（AD患者中90%會出現(xiàn)精神障礙）：激動、妄想、幻覺、抑郁、睡眠障礙和行為問題等。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第10頁阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁AD中抑郁狀態(tài)自然病程：尚無定論，但抑郁往往是AD中一個癥狀；流行病學資料提醒：在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見（可能是在重度AD中情感癥狀難以識別緣故）。有3040%抑郁癥狀時常在AD病程中時起時伏（可長達6個月）。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第11頁阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁A

6、D中出現(xiàn)抑郁狀態(tài)是能夠治療，其治療效果對逆轉(zhuǎn)AD發(fā)展后果有影響（這里是指發(fā)展后果，而非指AD病程發(fā)展），最少對降低AD附加殘廢程度和生活質(zhì)量是有所幫助。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第12頁阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁AD病中抑郁病因和病理生理：至今還未明確，有些資料稱：AD神經(jīng)病理特征對產(chǎn)生抑郁有所影響。據(jù)尸檢發(fā)覺：AD患者藍斑區(qū)存在去甲腎上腺素能細胞選擇性缺失；AD伴抑郁者產(chǎn)生背側(cè)腹蓋5-HT能神經(jīng)核喪失，提醒AD中發(fā)生抑郁包括到相關神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第13頁阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁AD中抗抑郁藥品治療：1、抗抑郁藥治療：在抑郁消除后最少應維持幾個月之久（普通認為

7、應維持治療6個月）藥品劑量標準上不變動；2、在6個月維持治療后，經(jīng)與患者及其家眷、監(jiān)護人深入交談了解病情后再作出劑量調(diào)整決定；3、是否停藥，必須慎重，應在隨訪觀察劑量調(diào)整后情況才能作出決定，同時應注意預防停藥后抑郁病情可能復發(fā)；4、如有復發(fā)（抑郁），則應重新進行藥品治療，并進行更長時期維持治療。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第14頁阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁若使用劑量得當、并對老年個體劑量調(diào)整適宜，抗抑郁藥治療AD中抑郁是安全各類抗抑郁藥療效相差無幾，但癡呆患者對TCA耐受性遠不如SSRI對于老年人，抗抑郁劑使用尤其需要關注安全性及合并用藥問題應選擇對認知功效無影響或影響小藥品神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及

8、抑郁障礙第15頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第16頁癲癇中抑郁癥在重復發(fā)作癲癇患者中，抑郁癥患病率為2055%；在癲癇患者死因中，自殺是含有最高標準死亡率（SMR）之一；癲癇患者自殺率比普通人群高10倍。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第17頁癲癇中抑郁癥瑞典匯報：成年起病診療為癲癇群體病例對照研究發(fā)覺，患者組抑郁發(fā)作史比正常對照組高出6倍；當側(cè)重分析癲癇個別發(fā)作患者組，則高出17倍。美國匯報：關于55歲新發(fā)癲癇之發(fā)病率人群對照研究發(fā)覺：與對照人群相比，癲癇患者在首發(fā)之前曾有抑郁發(fā)作史者要高出3

9、.7倍（在控制抑郁癥藥品治療條件下）；患者組重度抑郁發(fā)作與第一次癲癇發(fā)作時間很相近（推測這兩種共病發(fā)作都與顳葉親密相關，而抑郁發(fā)作可能促使癲癇發(fā)生）。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第18頁癲癇中抑郁癥 癲癇與抑郁癥高共病率可能起因于兩種疾病有著共同發(fā)病機制：據(jù)單胺類假說，5-HT能和去甲腎上腺素（NE）能功效低下是抑郁癥關鍵病理機制。一些癲癇動物模型顯示這些神經(jīng)遞質(zhì)功效低下對癲癇病灶點燃過程起著促進作用，可加劇癲癇發(fā)作嚴重度和易感性。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第19頁癲癇中抑郁癥癲癇伴發(fā)抑郁治療對其治療是基于一個未經(jīng)驗證假說共患抑郁癥和癲癇患者反抗抑郁藥反應應該與無癲癇抑郁癥患者是一樣。然而，對此

10、開展藥品治療必須慎重，因為數(shù)種抗抑郁藥有誘發(fā)癲癇作用。同時，抗癲癇藥血藥濃度改變會引發(fā)發(fā)作重復，所以抗抑郁劑與抗癲癇藥藥品相互作用越小越好。在抗抑郁藥品治療前，應首先排除因治療癲癇藥品量改變而造成抑郁發(fā)作藥源性病因，此時可用SSRI來治療抑郁發(fā)作。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第20頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第21頁頭痛與抑郁（1）頭痛病人抑郁癥發(fā)病率高伴發(fā)抑郁癥頭痛病人相當多，抑郁癥發(fā)病率隨頭痛加重而增加。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第22頁（2）連續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥不一樣類型頭痛中

11、，抑郁癥百分比也有所不一樣。普通來說，連續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥較多。另外，女性頭痛病人輕易伴發(fā)抑郁癥，年紀越大，越輕易發(fā)生抑郁癥。頭痛與抑郁神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第23頁（3）5-HT水平下降是頭痛和抑郁癥共同之處從病理生理機制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因為腦中5-HT或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。當前，較為顯著是偏頭痛和抑郁癥關系，臨床、流行病學和家族相關研究證實，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-HT水平下降；從治療學上也得到驗證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著療效。在老年人中，頭痛和抑郁癥可能含有共同軀體基礎，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等

12、。頭痛與抑郁神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第24頁（4）頭痛和抑郁癥在臨床上可展現(xiàn)為因果關系抑郁癥可能是頭痛病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不顯著，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出癥狀；抑郁癥還可能是頭痛影響原因，抑郁癥能夠加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥病因，抑郁癥可能是病人長久頭痛后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥誘發(fā)原因之一。最能說明二者互為因果關系是擔心型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉擔心所致，與心理原因關系親密，抑郁癥狀本身就是擔心型頭痛診療標準之一。臨床上，擔心型頭痛大多與頭痛伴發(fā)抑郁癥相互重合。頭痛與抑郁神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第25頁頭暈與抑郁研究對象: 納入條件神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月1

13、月就診患者以頭暈為主訴，既 往無腦卒中史 ；臨床可診療為ACI,查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，影像學和多譜勒超聲檢驗見有局部腔隙性腦梗死，以及頸動脈B超檢出異常。依照VBI藥品治療六個月以上，頭暈癥狀無顯著緩解患者；排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥品戒斷反應者。 神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第26頁與頭暈相伴發(fā)其它軀體癥狀治療前后改變 氣短心悸失眠易疲勞慢性疼痛肢體無力暈厥治療前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治療后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0

14、(0.0)治療前后其它軀體癥狀 例(%)治療后，癥狀消失或得到顯著緩解依次為暈厥，肢 體無 力 ，慢性疼痛，氣短 ，心悸 ；有約1/3患者依然存在易疲勞和失眠癥狀。 表 1神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第27頁 應轉(zhuǎn)向生物心理社會醫(yī)學模式 以頭暈為主訴就診于神經(jīng)內(nèi)科患者，當輔助檢驗未見其它病變時大都就作為VBI來診治，然而當治療六個月以上仍未見效時，在醫(yī)療思維上就不應僅受診治軀體疾病局限，而應考慮到患者主訴可能是某種心理障礙軀體癥狀。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第28頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁

15、障礙第29頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁抗抑郁藥品治療 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁治療時，選擇抗抑郁藥品標準：藥品安全性高藥品療效確切無/少有藥品相互作用神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第30頁心臟直立性低血壓 高血壓心傳導阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙 射精困難性感缺乏 連續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈 頭痛 震顫鎮(zhèn)靜 嗜睡 失眠認知損害 神經(jīng)質(zhì) 食欲不振 飽感胃腸道惡心 便秘 消化不良嘔吐 腹瀉自主神經(jīng)系統(tǒng)口干 尿潴留視力含糊 多汗抗抑郁劑治療可能引發(fā)副反應神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第31頁SSRI與作用受體西酞普蘭帕羅西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998喜普妙作用機理最純粹，臨床出現(xiàn)不良反應最少神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第32頁喜普妙引發(fā)藥品相互作用最少1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陳彥方CCMD-3相關精神障礙治療與護理 3.顧牛范精神醫(yī)學新進展0（0）（）（）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）（）（）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）/（/）/（/）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲（0）（）（）CYP1