直腸指診前列腺指診

1、直腸指診前列腺指診直腸指診前列腺指診第1頁肛腸科肛門直腸疾病婦產(chǎn)科三合診泌尿外科前列腺疾病直腸指診前列腺指診第2頁前列腺解剖與生理直腸指診前列腺指診第3頁前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之間，是男性最大從屬性腺器官。其大小與重量伴隨年紀(jì)增加而不停改變；小兒前列腺小，腺體不發(fā)達(dá)；伴隨青春期到來，前列腺逐步發(fā)育成熟。普通成年大?。?cm3cm2cm，重約20克。直腸指診前列腺指診第4頁解剖學(xué)上把前列前列腺分為五個(gè)葉，即前、中、后及兩個(gè)側(cè)葉。前列腺組織可分為中央帶、移行帶及外周帶；其中移行帶好發(fā)前列腺增生，外周帶好發(fā)前列腺癌。臨床上還經(jīng)常依據(jù)前列腺中央溝左右分為左側(cè)葉及右側(cè)葉，區(qū)分病變發(fā)生不一樣部位直

2、腸指診前列腺指診第5頁前列腺毗鄰關(guān)系 前列腺解剖位置十分主要，與周圍組織器官關(guān)系親密，這是其患病后產(chǎn)生臨床癥狀主要基礎(chǔ)直腸指診前列腺指診第6頁 前列腺生理功效前列腺有著多方面生理功效組成了個(gè)別尿道壁，包含尿道內(nèi)括約肌最大從屬性腺,男性生殖功效含有特殊作用外分泌功效:前列腺液, 是精液主要組成個(gè)別直腸指診前列腺指診第7頁前列腺液成份及其作用在正常情況下，前列腺液是一個(gè)乳白色稀薄液體，呈弱酸性。是精液主要組成成份。前列腺液分泌受雄性激素控制，每日分泌量約為0。52毫升。它是精液主要組成成份，是精液中精漿成份之一，約占射出精液量1/101/3。在射精次序中，前列腺液是精液前導(dǎo)成份之一。前列腺液中蛋白

3、質(zhì)含量極少，主要含有高濃度鋅離子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纖維蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纖維蛋白酶有促進(jìn)精液液化作用。 直腸指診前列腺指診第8頁常見前列腺疾病一、前列腺炎：急性和慢性二、前列腺增生三、前列腺癌直腸指診前列腺指診第9頁前列腺炎前列腺炎是指在病原體或/和一些非感染原因作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征一組癥候群.慢性前列腺炎是臨床綜合征直腸指診前列腺指診第10頁前列腺炎新分類 型:即為急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP) ,起病急 ,伴有連續(xù)和顯著下尿路感染癥狀 ,尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高 ,血液和(或)尿液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性。型:即為慢性細(xì)菌性前列腺炎(C

4、BP) ,有重復(fù)發(fā)作下尿路感染癥狀 ,前列腺液( EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白細(xì)胞數(shù)量升高 ,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。型:即為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/ CPPS) ,主要表現(xiàn)為長(zhǎng)久、重復(fù)骨盆區(qū)域疼痛或不適 ,連續(xù)時(shí)間超出 3 個(gè)月 , EPS或精液或 VB3細(xì)菌培養(yǎng)陰性;依據(jù) EPS或精液或 VB3 常規(guī)顯微鏡檢驗(yàn) ,該型又分為 A (炎癥性 CPPS) 和 B 型 (非炎癥性CPPS)兩種亞型 ,即 A患者 EPS或精液或 VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高 , B 型患者 EPS或精液或 VB3 中白細(xì)胞在正常范圍。（95%）型:無癥狀性前列腺炎(AIP)，無主觀癥狀 ,僅在相關(guān)

5、前列腺方面檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺炎癥證據(jù)。直腸指診前列腺指診第11頁前列腺炎病因I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等a型常規(guī)細(xì)菌檢驗(yàn)未能分離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L(zhǎng)型相關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分支桿菌等直腸指診前列腺指診第12頁病原體感染排尿功效失調(diào)精神心理原因神經(jīng)內(nèi)分泌原因免疫反應(yīng)異常氧化應(yīng)激學(xué)說盆底相關(guān)疾病原因反應(yīng)（機(jī)制）疼痛病因前列腺炎發(fā)病機(jī)制直腸指診前列腺指診第13頁前列腺炎誘因吸煙、飲酒、嗜辛

6、辣食品不適當(dāng)性活動(dòng)、久坐引發(fā)前列腺長(zhǎng)久充血和盆底肌肉長(zhǎng)久慢性擠壓受涼、疲勞等造成機(jī)體抵抗力下降特異體質(zhì)直腸指診前列腺指診第14頁慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀：不一樣程度尿頻、尿急、尿痛 ，尿不盡感 ，尿道灼熱 ，于晨起、尿末或排便時(shí)尿道有少許白色分泌物流出，還可有排尿等候、排尿無力、尿線變細(xì)或中止及排尿時(shí)間延長(zhǎng)、射精異常等。與生殖器相關(guān)癥狀：會(huì)陰部、外生殖器區(qū)、下腹部、恥骨上區(qū)、腰骶及肛周墜脹疼痛不適。神經(jīng)官能癥狀：個(gè)別患者還可出現(xiàn)頭暈、乏力、眼花、失眠、記憶力減退，精神郁抑等癥狀。性功效障礙癥狀：性功效下降，遺精，性冷淡，早泄，陽痿等。直腸指診前列腺指診第15頁體格檢驗(yàn)局部體檢:檢驗(yàn)患者

7、下腹部、腰骶部、會(huì)陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有沒有異常 ,有利于進(jìn)行判別診療。前列腺指診:質(zhì)地:腺體飽滿 ,或軟硬不勻 ,或有結(jié)節(jié) ,或質(zhì)地較硬;壓痛:可有不足壓痛;大小:可輕度增大或正常。直腸指診前列腺指診第16頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)分析及尿沉渣檢驗(yàn) 尿常規(guī)及尿沉渣檢驗(yàn)是排除尿路感染和診療前列腺炎輔助方法。前列腺液( EPS)檢驗(yàn) EPS中 WBC數(shù)正常值 10個(gè)/HP ,WBC10 個(gè)/ HP和卵磷脂小體消失或降低為異常。EPS中 WBC數(shù)量多少還有爭(zhēng)議 ,但普通認(rèn)為在 型、A 型前列腺炎患者 EPS中 WBC數(shù)增加 ,而 B 型則 WBC不增多。WBC計(jì)數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度不一定相

8、關(guān)。前列腺液白細(xì)胞多少與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān) 。輔助檢驗(yàn) 主要有B 超、尿流率、尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、尿道鏡、 CT 和 MRI檢驗(yàn)等，B 超檢驗(yàn)可見前列腺回聲不均勻 ,鈣化 ,結(jié)石 ,腺管擴(kuò)張 ,精囊改變 ,盆腔靜脈充血改變等 ,但不推薦單一使用B 超檢驗(yàn)結(jié)果作為診療依據(jù)直腸指診前列腺指診第17頁判別診療 型前列腺炎需要與良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過分活動(dòng)癥、神經(jīng)原性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳輸疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等可能造成骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常疾病進(jìn)行判別直腸指診前列腺指診第18頁治療標(biāo)準(zhǔn) 慢性前列腺炎病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，主

9、要采取綜合治療。如物理治療，坐浴，按摩，個(gè)體化治療同時(shí) ，關(guān)注患者生活質(zhì)量和糾正不良生活方式。直腸指診前列腺指診第19頁治療 最常見 3 種藥品是抗生素、 受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 ,其它藥品對(duì)緩解癥狀也有不一樣程度療效。前列腺按摩： 前列腺按摩可促進(jìn)前列腺血液循環(huán)、腺體排空 ,促進(jìn)引流 ,進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者癥狀 ,故推薦為 、型前列腺炎輔助療法 ,聯(lián)合其它治療可有效縮短病程。熱療：促進(jìn)炎癥吸收話聊：直腸指診前列腺指診第20頁健康教育心理治療：工作、學(xué)習(xí)等不要過于擔(dān)心，不要受醫(yī)療廣告影響而加重心理負(fù)擔(dān)。不宜久坐，不宜長(zhǎng)途騎車，騎馬。預(yù)防感冒，因?yàn)楦忻拜p易引發(fā)前列腺炎。飲食有規(guī)律，不宜

10、飲酒及過食辛辣，少飲濃茶，濃咖啡。飲食多以清涼、清補(bǔ)之品為主。煎炒油炸、辛辣燥熱之物（羊肉、狗肉等）宜禁忌或少食。防止憋尿，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生 ,主動(dòng)治療感染病灶。規(guī)律性生活，防止縱欲或手淫，防止不潔性行為 。直腸指診前列腺指診第21頁良性前列腺增生定義是一個(gè)中老年疾病，發(fā)病率隨年紀(jì)增加臨床概念上良性前列腺增生，表現(xiàn)為由BPH引發(fā)一系列臨床癥狀、體征和并發(fā)癥，以及血清學(xué)、影像學(xué)、尿動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)異常病理概念上良性前列腺增生，主要指前列腺體積增大、重量增加、腺體或間質(zhì)增生性結(jié)節(jié)形成。直腸指診前列腺指診第22頁病理特征病理學(xué)指標(biāo)：前列腺質(zhì)量大于20g或體積大于20ml經(jīng)過肛指檢診療BPH含有主觀性和不

11、可靠性，當(dāng)前主要經(jīng)B超測(cè)量前列腺體積供診療參考大致呈結(jié)節(jié)狀，有假包膜形成，切面見大量小囊腔，呈海綿狀，質(zhì)地視增生腺體和間質(zhì)百分比而定直腸指診前列腺指診第23頁BPH發(fā)生機(jī)制BPH發(fā)生必需具備（1）高齡男性（2）功效性睪丸存在40歲以前極少發(fā)生BPH，80歲以后80-90%有不一樣程度BPH前列腺是唯一隨年紀(jì)增大仍在增生器官經(jīng)調(diào)查清朝末年太監(jiān)，無一發(fā)生BPH直腸指診前列腺指診第24頁BPH發(fā)生機(jī)制老年男性雄激素水平下降，雌激素水平相對(duì)升高，造成雌激素/雄激素比值升高，促進(jìn)前列腺兩性部增生，即BPH各種生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)抑制因子平衡失調(diào)，造成BPH經(jīng)過研究，BPH中上皮增生僅占20%，間質(zhì)占80%，主

12、要是間質(zhì)增生直腸指診前列腺指診第25頁BPH早期臨床表現(xiàn)尿頻：早期癥狀，以夜尿顯著. 原因：1 、早期前列腺充血刺激 2 、膀胱殘余尿增多 3 、膀胱容量降低 4 、逼尿肌不穩(wěn)定直腸指診前列腺指診第26頁當(dāng)梗阻加重達(dá)一定程度時(shí)，過多殘余尿，逐步發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)充溢性尿失禁。前列腺增生合并感染或膀胱結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)顯著尿頻、尿急、尿痛癥狀，并可出現(xiàn)血尿。梗阻引發(fā)嚴(yán)重腎積水、腎功效損害時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功效不全。長(zhǎng)久排尿困難造成腹壓增高，還可引發(fā)腹股溝疝、內(nèi)痔等。BPH晚期臨床表現(xiàn)直腸指診前列腺指診第27頁BPH診療1、病史問詢 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS) I-PSS評(píng)分患者分類以下：(總分0-3

13、5分) 輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8-19分 重度癥狀 2035分 直腸指診前列腺指診第28頁在過去一個(gè)月，您是否有以下癥狀： 沒有五次中少于一次少于半數(shù)約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次癥狀評(píng)分1是否經(jīng)常有尿不盡感？0123452是否兩次排尿時(shí)間經(jīng)常小于2小時(shí)？0123453排尿過程中是否有中止后又開始現(xiàn)象？0123454排尿是否不能等候？0123455是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象？0123456是否常需要用力及使勁才能開始排尿？0123457從入睡到早起普通需要起來排幾次尿？沒有一次兩次三次四次五次012345直腸指診前列腺指診第29頁外生殖器檢驗(yàn)：除外尿道外口狹窄或畸形所致排尿障礙。直腸指診(digi

14、tal rectal examination，DRE)：直腸指診能夠了解是否存在前列腺癌。 能夠了解前列腺大小、形態(tài)、質(zhì)地、有沒有結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。局部神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)(包含運(yùn)動(dòng)和感覺)。輔助檢驗(yàn)：B超、前列腺體積公式= 0.52X前后徑X左右徑X上下徑。尿流動(dòng)力學(xué)直腸指診前列腺指診第30頁治療觀察等候藥品治療： -受體阻滯劑、 5-還原酶抑制劑手術(shù)治療 手術(shù)指征：重復(fù)尿潴留(最少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)，重復(fù)血尿，5還原酶抑制劑治療無效，重復(fù)泌尿系感染，膀胱結(jié)石，繼發(fā)性上尿路積水直腸指診前列腺指診第31頁經(jīng)典外科手術(shù)方法：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUR

15、P)是BPH治療“金標(biāo)準(zhǔn)” 。直腸指診前列腺指診第32頁前列腺癌前列腺癌是歐美許多國(guó)家男性最常見惡性腫瘤，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率較低，但多年來有顯著上升趨勢(shì)。前列腺癌多屬腺癌，占95%，其中60%-80%為雄激素依賴型；移行細(xì)胞癌約占5%。直腸指診前列腺指診第33頁臨床表現(xiàn)早期前列腺癌常無臨床癥狀。當(dāng)腫瘤增大，阻塞膀胱頸時(shí)，出現(xiàn)與前列腺增生相同癥狀，常有短時(shí)尿頻、尿急、尿流中止、排尿困難、尿潴留甚至有尿失禁，血尿并不常見。晚期出現(xiàn)腰背痛、腿痛、下肢浮腫、骨痛、病理性骨折、截癱、排便困難、少尿、尿毒癥癥狀。 直腸指診前列腺指診第34頁輔助檢驗(yàn)前列腺直腸指檢 DRE是診療前列腺癌最簡(jiǎn)單、有效檢驗(yàn)方法。

16、表現(xiàn)為前列腺腺體增大、硬結(jié)節(jié)、中央溝消失、腺體固定。40歲以上男性應(yīng)該每年進(jìn)行一次DRE，同時(shí)注意，直腸指檢可能影響PSA值，所以應(yīng)該在抽血送檢PSA之后方可進(jìn)行DRE。直腸指診前列腺指診第35頁輔助檢驗(yàn)血清PSA10ng/ml時(shí)則發(fā)生前列腺癌概率非常高。經(jīng)直腸超聲檢驗(yàn)、CTMRI檢驗(yàn)?zāi)軌蝻@示前列腺包膜是否完整、前列腺周圍組織及器官是否受侵犯，另外，還能夠顯示盆腔淋巴結(jié)是否受侵及有沒有骨轉(zhuǎn)移病灶，MRI在臨床分期中有主要作用。ECT骨掃描 前列腺癌最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼直腸指診前列腺指診第36頁前列腺活檢前列腺活檢： 當(dāng)PSA4.0ng/ml或DRE異常時(shí)，可選擇前列腺活檢，普通應(yīng)該在MRI

17、檢驗(yàn)之后、B超引導(dǎo)下進(jìn)行，因?yàn)榍傲邢俅┐坛鲅捎绊慚RI臨床分期。在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行13個(gè)點(diǎn)（不一樣部位）穿刺法活檢。直腸指診前列腺指診第37頁治療前列腺癌治療應(yīng)該依據(jù)臨床分期、血清PSA水平、Gleason評(píng)分等綜合評(píng)價(jià)來制訂合理治療方案。根治性手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療等直腸指診前列腺指診第38頁前列腺直腸指診直腸指診前列腺指診第39頁主要內(nèi)容1 定義3 操作2 適應(yīng)癥及禁忌癥直腸指診前列腺指診第40頁1 定義 經(jīng)直腸前列腺觸診就是將示指放入病人肛門、直腸觸摸前列腺進(jìn)行前列腺檢驗(yàn)，所謂前列腺按摩療法就是經(jīng)過定時(shí)對(duì)前列腺按摩、引流前列腺液，排出炎性物質(zhì)而到達(dá)解除前列腺分泌液郁積，改進(jìn)局部血液循

18、環(huán)，促使炎癥吸收和消退一個(gè)療法。直腸指診前列腺指診第41頁直腸指診前列腺指診第42頁 適應(yīng)癥：慢性前列腺炎、前列腺增生、篩查前列腺癌可行直腸指診，檢驗(yàn)前列腺。所謂前列腺按摩療法就是經(jīng)過定時(shí)對(duì)前列腺按摩、引流前列腺液，排出炎性物質(zhì)而到達(dá)解除前列腺分泌液郁積，改進(jìn)局部血液循環(huán)，促使炎癥吸收和消退一個(gè)療法。 禁忌癥：但前列腺按摩指征要明確，普通用于慢性前列腺炎癥，如禁忌癥：急性前列腺炎、懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩，普通按摩后，病人感覺舒暢，局部不適及墜脹感覺減輕，但若按摩后癥狀加重或有發(fā)燒者，應(yīng)暫停按摩并加用抗菌藥品治療。2 適應(yīng)癥及禁忌癥直腸指診前列腺指診第43頁3 操作步驟評(píng)定準(zhǔn)備操作注意事項(xiàng)直腸指診前列腺指診第44頁患者年紀(jì)、病情、臨床診療、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、自理能力?；颊咝睦頎顟B(tài)，對(duì)該項(xiàng)操作認(rèn)識(shí)及合作程度。1、評(píng)