慢性心力衰竭與急性心力衰竭

1、慢性心力衰竭與急性心力衰竭慢性心力衰竭與急性心力衰竭第1頁(yè)一、概述二、慢性心力衰竭三、急性心力衰竭慢性心力衰竭與急性心力衰竭第2頁(yè)一、概述定義： 收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭充血性心力衰竭心功效不全慢性心力衰竭與急性心力衰竭第3頁(yè) 各種原因引發(fā)，絕大多數(shù)情況下指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)一個(gè)臨床綜合征，- 收縮性心力衰竭慢性心力衰竭與急性心力衰竭第4頁(yè) 極少數(shù)情況下心排血量正常，但因?yàn)楫惓Ｔ龈咦笫页溆瘔?，使肺靜脈回流受阻，而造成肺循環(huán)淤血。見(jiàn)于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期- 舒張性心力衰竭慢性心力衰竭與急性心力

2、衰竭第5頁(yè)充血性心力衰竭 因?yàn)樾乃r(shí)伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，故又稱為充血性心力衰竭。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第6頁(yè) 含義更廣，心力衰竭是指伴有臨床癥狀心功效不全，有心功效不全不一定有心力衰竭。 當(dāng)前臨床上“心功效不全”一詞常見(jiàn)以表明經(jīng)器械檢驗(yàn)（超聲心動(dòng)圖等）提醒心臟收縮或舒張功效已不正常，但還未出現(xiàn)臨床癥狀狀態(tài)。 心功效不全慢性心力衰竭與急性心力衰竭第7頁(yè)二、慢性心力衰竭慢性心力衰竭與急性心力衰竭第8頁(yè)【基礎(chǔ)病因】原發(fā)性心肌損害+心臟負(fù)荷過(guò)重1、原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害冠心病心肌缺 血和（或）心肌梗塞最常見(jiàn)原因 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代謝障礙性心肌病。糖尿病常見(jiàn)慢性心力

3、衰竭與急性心力衰竭第9頁(yè)2、心臟負(fù)荷過(guò)重1）后負(fù)荷過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄等2）前負(fù)荷過(guò)重：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、 室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血慢性心力衰竭與急性心力衰竭第10頁(yè)最常見(jiàn)病因：冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病易被忽略病因：甲亢、貧血慢性心力衰竭與急性心力衰竭第11頁(yè)【誘 因】1.感染（肺部感染最常見(jiàn)）2.心律失常（房顫最常見(jiàn)）3.血容量增加（靜脈輸液、攝鹽過(guò)多）4.過(guò)分勞累、情緒激動(dòng)、妊娠后期、分娩5.治療不妥（洋地黃、-阻滯劑、利尿）6.原有心臟病加重或又并發(fā)其它疾?。∕I甲亢、貧血）慢性心力衰竭與急性心力衰竭第12頁(yè)（一）血流動(dòng)力血異常肺

4、循環(huán)體循環(huán)右心室左心室1.Frank-starting機(jī)制: 前負(fù)荷增加,心室舒張末期容積增加,心排血量及做功量增加.左室18mmHg,肺淤血.右室中心靜脈壓12mmHg，體循環(huán)淤血。2.后負(fù)荷增加,心肌肥厚.【病理生理及發(fā)病機(jī)制】慢性心力衰竭與急性心力衰竭第13頁(yè)（二）神經(jīng)內(nèi)分泌激活1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活-去甲腎水平增加-早期有益：B受體興奮-心收縮力增加 內(nèi)臟血管收縮-血流重新分配 鈉水增多有利于臟器灌注連續(xù)有害：心率快耗氧量增加 前后負(fù)荷增加 冠脈灌注下降 鈉水增多循環(huán)充血 心肌直接損傷作用慢性心力衰竭與急性心力衰竭第14頁(yè)2.RAS激活3.醛固酮增加4.血管加壓素增加（抗利尿激素）5.心

5、納素增加，有很強(qiáng)利尿作用， 但無(wú)法抵消RAS作用。6.緩激肽增加-產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放 因子即NO，有強(qiáng)擴(kuò)血管作用。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第15頁(yè)心力衰竭心排量腎血量腎素-血管擔(dān)心素醛固酮鈉抗利尿激素水儲(chǔ)留鈉水水腫肝淤血靜脈壓肝血流白蛋白醛固酮滅活慢性心力衰竭與急性心力衰竭第16頁(yè)（三）心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害，心臟負(fù)荷過(guò)重，造成心室肥大、擴(kuò)張。在心臟擴(kuò)充、肥厚過(guò)程中心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等對(duì)應(yīng)改變，也就是心室重構(gòu)。肥厚心肌收縮速度下降，收縮時(shí)間增加松弛能力下降，但排空能力正常。有一定代償作用。肥厚心肌饑餓心肌缺血，細(xì)胞變形，纖維化。存活細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重心肌細(xì)胞深入肥厚伴纖維化，惡性循

6、環(huán)。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第17頁(yè)【臨床表現(xiàn)】可分左心、右心和全心衰竭。 左心衰最常見(jiàn)，右心衰多繼發(fā)于左心衰慢性心力衰竭與急性心力衰竭第18頁(yè)1.肺淤血癥狀（1）勞力性呼吸困難。早期，休息可 緩解。（2）端坐呼吸。為了減輕癥狀。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫。左 心 衰慢性心力衰竭與急性心力衰竭第19頁(yè)咳嗽、咳痰-夜間發(fā)生，多為白色 泡沫樣痰，因?yàn)榉闻莺椭夤苷衬?淤血所致?？┭?因?yàn)槁杂傺戊o脈壓增加，造成肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張血管破裂所致。2.咳嗽、咳痰、咯血慢性心力衰竭與急性心力衰竭第20頁(yè)腦供血不足頭昏、眼花、乏力。心供血不足心動(dòng)過(guò)

7、速、血壓下降。腎供血不足尿少。皮膚供血不足蒼白。骨骼供血不足乏力。3. 心排血量下降癥狀慢性心力衰竭與急性心力衰竭第21頁(yè)1）肺部濕羅音： 多為雙側(cè)，肺毛細(xì)血管壓增加，液體滲出到肺泡引發(fā)。2）心臟體征：4 . 體征 左心室肥大、心尖搏動(dòng)左下移位、瓣膜雜音舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第22頁(yè)1、消化道癥狀癥狀： 食欲不振、惡心、嘔吐2、勞累性呼吸困難： 右 心 衰慢性心力衰竭與急性心力衰竭第23頁(yè)3、體征1）頸靜脈怒張。2）肝臟增大。3）肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。4）水腫。身體下垂部位；對(duì)稱性、壓陷性5）胸水、腹水、心包積液。6）基礎(chǔ)心臟病體征。慢性心力衰竭與急性心力衰

8、竭第24頁(yè)全心衰左心衰+右心衰癥狀及體征。右 心 衰肺淤血癥狀不顯著慢性心力衰竭與急性心力衰竭第25頁(yè)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第26頁(yè)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第27頁(yè)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第28頁(yè)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第29頁(yè)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第30頁(yè)心功效分級(jí)I級(jí): 有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。II級(jí): 體力活動(dòng)輕微受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀。III級(jí): 體力活動(dòng)顯著受限制，輕微活動(dòng)有 癥狀，休息時(shí)無(wú)癥狀。IV級(jí): 休息時(shí)有癥狀，不能從事任何體力 活動(dòng)。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第31頁(yè)【試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)】1、X線：觀察以下 心影形態(tài)，判斷病因（梨、靴、杯形）,有沒(méi)有胸水,

9、肺門(mén)糊蝶狀, Kerley B線肺間質(zhì)水腫，肺小葉變粗。2、心電 : 診療意義不大3、心彩：觀察以下心腔大小、心功效測(cè)EF、室壁搏動(dòng)情況慢性心力衰竭與急性心力衰竭第32頁(yè)4、放射性核素檢驗(yàn) 給心臟內(nèi)注射放射性核素心腔內(nèi)顯影，經(jīng)過(guò)收縮末期于舒張末期心室影像計(jì)算EF。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左室最大充盈率，以反應(yīng)心室舒張功效。5、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（ml/minKg），20心功效低下。無(wú)氧閾值（ml/minKg），18mmHg肺淤血 25mmHg嚴(yán)重肺淤血 30mmHg肺水腫慢性心力衰竭與急性心力衰竭第34頁(yè)強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管【治 療】治療標(biāo)準(zhǔn)： 病因治療、糾正心衰，以到達(dá)目標(biāo)。提

10、升運(yùn)動(dòng)耐力、改進(jìn)生活質(zhì)量、預(yù)防心肌損害深入加重，降低死亡率。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第35頁(yè)一、病因治療二、減輕心臟負(fù)荷三、增加心排血量四、抗腎素-血管擔(dān)心素類藥品五、受體阻制劑藥品慢性心力衰竭與急性心力衰竭第36頁(yè)一、病因治療（一）基礎(chǔ)病因治療 瓣膜病手術(shù) 冠心病介入及手術(shù) 先心病介入及手術(shù)（二）消除誘因 感染、甲亢、貧血、心律失常等慢性心力衰竭與急性心力衰竭第37頁(yè)二、減輕心臟負(fù)擔(dān)1、休息2、限制鈉鹽攝入3、利尿劑應(yīng)用4、血管擴(kuò)張劑使用慢性心力衰竭與急性心力衰竭第38頁(yè)1、休息：不強(qiáng)調(diào)完全臥床。 原因：預(yù)防 靜脈血栓形成 肺栓塞 體位性低血壓等。2 、控制鈉鹽攝入。慢性心力衰竭與急性心力

11、衰竭第39頁(yè)3、利尿藥品：1）保鉀：安體舒通、氨苯蝶啶（低效） 高鉀血癥：肌張力下降、心律失常2）排鉀：速尿（高效） 、雙克（中度）急性肺水腫：速尿?yàn)槭走x低鉀血癥：全身無(wú)力、腱反射遲鈍、 腹脹、嘔吐、心律失常、慢性心力衰竭與急性心力衰竭第40頁(yè)應(yīng)用利尿劑標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合應(yīng)用，排鉀+保鉀。注意腎功效。注意電解質(zhì)及血糖和血脂。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第41頁(yè)小靜脈擴(kuò)張劑：消心痛、硝酸甘油小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：ACEI、哌唑嗪、硝酸鹽制劑4、血管擴(kuò)張劑應(yīng)用慢性心力衰竭與急性心力衰竭第42頁(yè)（1）硝酸甘油，口服/靜點(diǎn)。 副作用：頭痛。禁忌癥：青光眼。（2）硝普鈉，靜點(diǎn) 副作用：低血壓。血壓監(jiān)測(cè)。 注意：避光應(yīng)用，

12、6小時(shí)更換，長(zhǎng)久應(yīng)用造成氫化物中毒。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第43頁(yè)三、增加心排血量關(guān)鍵1、洋地黃類藥品（1）機(jī)制： -心肌收縮力增強(qiáng)。 -抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交 界區(qū)抑制最為顯著。 -興奮迷走神經(jīng)，洋地黃獨(dú)特 優(yōu)點(diǎn)。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第44頁(yè)（2）制劑選擇：-地戈辛： 口服2-3小時(shí)達(dá)高峰，4-8小時(shí)最大效應(yīng)。半衰期1.6天，7天后達(dá)血藥濃度。-西地蘭 靜注，10分起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰。24小時(shí)總量0.8-1.2mg。-毒毛K 5分起效，0.5-1小時(shí)達(dá)高峰。24小時(shí)總量0.5-0.75mg。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第45頁(yè)腎上腺能受體興奮劑：多巴胺磷酸二酯酶：氨力農(nóng)2、非

13、洋地黃類正性肌力藥品慢性心力衰竭與急性心力衰竭第46頁(yè)1）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑： 開(kāi)搏通、洛汀新 2）抗醛固酮制劑： 安體舒通四、抗腎素-血管擔(dān)心素類藥品慢性心力衰竭與急性心力衰竭第47頁(yè)五、受體阻制劑藥品 以往觀點(diǎn)認(rèn)為， 受體阻滯劑治療心衰是禁忌。多年來(lái)因?yàn)閷?duì)心衰觀念已從傳統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)模式轉(zhuǎn)移到了神經(jīng)內(nèi)分泌模式，所以應(yīng)用受體阻滯劑成為新熱點(diǎn)。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第48頁(yè) 心衰時(shí)，交感神經(jīng)興奮（去甲腎水平增加）早期有益： 1. 內(nèi)臟血管收縮,血流重新分配。 2. B受體興奮,心縮力增加。 3. 腎血管收縮鈉水增加，有利于主要臟器灌注.。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第49頁(yè)連續(xù)交感神經(jīng)興奮

14、有害：1. 心肌耗氧量增加.2. 心臟前后負(fù)荷增加.3. 冠脈灌注下降.4. 鈉水儲(chǔ)溜造成循環(huán)系統(tǒng)充血.5.心肌直接損傷作用.Commual等報(bào)道,成年鼠心肌細(xì)胞體外暴露于去甲腎24小時(shí),可使存活心肌數(shù)降低35%.Rector等研究提出,腎素600ng/ml,死亡率顯著增加(心血管進(jìn)展,7:209)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第50頁(yè)所以應(yīng)用受體阻滯劑：1. 抑制CHF代償期交感神經(jīng)過(guò)分興奮，阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌毒性作用。2. 抑制RAS系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷。3. 減慢心率，降低心肌耗氧量。4. 使CHF時(shí)下調(diào)心肌細(xì)胞受體上調(diào)，改進(jìn)其對(duì)兒茶酚胺敏感性，到達(dá)治療目標(biāo)。慢性心力衰竭與急性心力衰竭第5

15、1頁(yè)【常見(jiàn)護(hù)理診療】氣體交換受損體液過(guò)多活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥慢性心力衰竭與急性心力衰竭第52頁(yè)【護(hù)理辦法】（一）體液過(guò)多1、休息：2、飲食護(hù)理3、藥品護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、病情觀察提升下肢身心休息1、低鹽、2、高蛋白、高維生素慢性心力衰竭與急性心力衰竭第53頁(yè)利尿劑不良反應(yīng)高鉀婦女多毛癥男子乳腺發(fā)育困倦、精神混亂低鉀高尿酸血癥血糖增高偶有過(guò)敏低鉀高尿酸血癥耳毒性消化道癥狀高（速尿）中（雙克）低（安體舒通）慢性心力衰竭與急性心力衰竭第54頁(yè)（一）體液過(guò)多1、休息：2、飲食護(hù)理3、藥品護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、病情觀察出入量、水腫、體重翻身、按摩、清潔慢性心力衰竭與急性心力衰竭第55頁(yè)1、休息2、氧療護(hù)理

16、3、藥品護(hù)理4、病情觀察5、心理護(hù)理空氣清新半臥位、端坐位非嚴(yán)重缺氧患者采取低流量鼻導(dǎo)管吸氧，即 2- 4Lmin，濃度 3040觀察藥品毒副反應(yīng)嚴(yán)格控制滴速缺氧癥狀檢驗(yàn)：血?dú)夥治鲋С郑ǘ怏w交換受損慢性心力衰竭與急性心力衰竭第56頁(yè)（三）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、按時(shí)、按量服藥;監(jiān)測(cè)心率、心律2、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)、血藥濃度、心電圖 消： 心：室早，房早，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯 神：慢性心力衰竭與急性心力衰竭第57頁(yè)3、中毒后搶救：首先停藥 （1）補(bǔ)鉀 （2）室早-苯妥英鈉 （3）室顫-利多卡因 （4）慢速心律失常-阿托品慢性心力衰竭與急性心力衰竭第58頁(yè)健 康 教 育1、活動(dòng)與休息2、飲食3、藥品

17、指導(dǎo)4、定時(shí)隨訪慢性心力衰竭與急性心力衰竭第59頁(yè)三、急性心力衰竭慢性心力衰竭與急性心力衰竭第60頁(yè)概 述 因?yàn)榧毙孕呐K病變引發(fā)心排血量顯著、急劇地降低，造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。 以急性左心衰為最常見(jiàn)慢性心力衰竭與急性心力衰竭第61頁(yè)1、急性彌漫性心肌損害：廣泛性心肌梗死2、急性機(jī)械性梗阻：嚴(yán)重瓣膜狹窄3、急性心臟容量負(fù)荷加重：輸液過(guò)多過(guò)快4、急性心室舒張受限制：急性大量心包積液5、嚴(yán)重心律失常：室顫【病 因】慢性心力衰竭與急性心力衰竭第62頁(yè)急 性 肺 水 腫1、突然氣急2、呼吸30-40次/分3、咳嗽、咯白色泡沫性痰4、面色灰白、紫紺、大汗5、雙肺水泡音和哮鳴音6、心尖部奔馬

18、律【臨 床 表 現(xiàn)】慢性心力衰竭與急性心力衰竭第63頁(yè)坐位，雙腿下垂1、體位：2、給氧3、給藥4、保持呼吸道通暢5、病情監(jiān)測(cè)6、四肢輪番結(jié)扎對(duì)上述治療無(wú)效，尤其對(duì)大量快速輸液或輸血所致肺水腫可靜脈穿刺放血300-500ml【急性肺水腫處理】慢性心力衰竭與急性心力衰竭第64頁(yè)1）鎮(zhèn)靜（嗎啡）2）利尿（速尿）3）擴(kuò)血管（硝普鈉、硝酸甘油）4）強(qiáng)心（洋地黃）5）解痙（氨茶堿）3、給 藥慢性心力衰竭與急性心力衰竭第65頁(yè)1 、以下情況哪種屬于左心室壓力負(fù)荷過(guò)重：A.肺動(dòng)脈高壓 B.主動(dòng)脈瓣狹窄C.二尖瓣關(guān)閉不全 D.二尖瓣狹窄 E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2 、左心衰竭最早出現(xiàn)癥狀是： A.夜間陣發(fā)性呼吸困難 B

19、.端坐呼吸C.勞力性呼吸困難 D.咳嗽、咳痰、咯血E.少尿及腎功效損害慢性心力衰竭與急性心力衰竭第66頁(yè)3、左心衰患者出現(xiàn)右心衰之后，以下哪項(xiàng)癥狀可有所減輕( )A.水腫 B.呼吸困難C.消化道癥狀 D.肝大E.少尿4.引發(fā)右室后負(fù)荷增高原因：( )A.體循環(huán)阻力增高 B.肺循環(huán)阻力增高 C.回心血流量增多 D.房間隔缺損 E.三尖瓣關(guān)閉不全 慢性心力衰竭與急性心力衰竭第67頁(yè)在慢性右心功效不全時(shí)，看不到以下哪種表現(xiàn)？A.肝臟腫大 B.脛骨前浮腫 C.口唇紫紺 D.右心增大 E.脾腫大發(fā)生心性水腫主要機(jī)制為：A.水、鈉潴留 B.低白蛋白血癥C.靜脈壓力升高 D.血管通透性增高E.淋巴液生成過(guò)多

20、慢性心力衰竭與急性心力衰竭第68頁(yè)名詞解釋 夜間陣發(fā)性呼吸困難 肝頸反流征陽(yáng)性 心源性哮喘 端坐呼吸慢性心力衰竭與急性心力衰竭第69頁(yè)簡(jiǎn)答題 簡(jiǎn)述心力衰竭常見(jiàn)誘因。 洋地黃中毒主要臨床表現(xiàn)有哪些？怎樣處理? 簡(jiǎn)述左心功效不全和右心功效不全主要臨床表現(xiàn)有何不一樣。 簡(jiǎn)述心功效分級(jí)。 對(duì)心功效不全引發(fā)護(hù)理困難和水腫怎樣護(hù)理？慢性心力衰竭與急性心力衰竭第70頁(yè) 孫某，男，67歲，重復(fù)胸悶、氣急、頭暈1個(gè)月。問(wèn)詢病史：病人3個(gè)月前無(wú)顯著誘因睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣急，坐起后癥狀自行緩解，且無(wú)面色蒼白、出冷汗、咳嗽及端坐呼吸等，未進(jìn)行治療。近1個(gè)月來(lái)胸悶、氣急癥狀逐步加重，在日?；顒?dòng)中即可出現(xiàn)，伴頭暈，遂來(lái)院就診。高血壓病史2年，否定肝炎、結(jié)核病史。 體格檢驗(yàn)：T36.5,HR79次/分，R20次/分