經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)(2020完整版)

1、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)（2020完整版）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR ）是近年來治療主動(dòng)脈瓣狹窄患者的 新方法，系列大型臨床硏究證實(shí)其可作為外科手術(shù)禁忌、高危、中危、甚 至低?；颊叩闹委熓侄?。在國內(nèi)，自2010年10月3日葛均波等實(shí)施首 例TAVR以來，該技術(shù)逐步在國內(nèi)推廣應(yīng)用。目前接受TAVR治療的多為 高齡、有多種合并癥和體質(zhì)差的患者。對(duì)這類患者圍術(shù)期及術(shù)后進(jìn)行康復(fù) 冶療尤為重要,可影響TAVR患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。多項(xiàng)硏究表明，TAVR患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以有效改善患者的運(yùn) 動(dòng)能力、肌肉力量、呼吸功能和生活質(zhì)量等積極開展術(shù)前預(yù)康復(fù)和院內(nèi)早 期康復(fù)治療，可以降低肺部感染

2、、獲得性肌少癥和下肢深靜脈血栓等各類 并發(fā)癥的發(fā)生率Z有利于減少住院時(shí)間和快速恢復(fù)獨(dú)立的社會(huì)生活。目前 國外許多中心已經(jīng)開展TAVR圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)治療，而國內(nèi)TAVR圍術(shù) 期及術(shù)后康復(fù)治療仍處于起步階段，缺乏統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)方案和評(píng)價(jià)方法。為 了促進(jìn)規(guī)范我國的TAVR圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)治療的發(fā)展,特編寫此專家共 識(shí)。鑒于TAVR手術(shù)入徑有經(jīng)股動(dòng)脈、心尖、升主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等多種， 此共識(shí)編寫基于臨床上常用的經(jīng)股動(dòng)脈入徑行TAVR的患者。1 TAVR圉術(shù)期康復(fù)TAVR圍術(shù)期康復(fù)包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)、術(shù)后普通病 房康復(fù)。其中術(shù)前預(yù)康復(fù)包括康復(fù)宣教、臨床綜合評(píng)估和康復(fù)干預(yù)三部分。 康復(fù)前簽署知情

3、同意書。1.1術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)是指患者在術(shù)前接受增強(qiáng)個(gè)體功能儲(chǔ)備的康復(fù)，以便 TAVR患者能更好地承受隨之而來的手術(shù)應(yīng)激。硏究表明，對(duì)TAVR患者 進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院日、改善虛弱、提 高6 min步行試驗(yàn)的距離及改善預(yù)后。1.1.1康復(fù)宣教 對(duì)TAVR患者進(jìn)行康復(fù)宣教，內(nèi)容包括科晉主動(dòng)脈瓣 疾病知識(shí),手術(shù)治療方法及需要解決的臨床問題,術(shù)后藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、 心理、睡眠及戒煙等綜合康復(fù)管理和長期隨訪的重要性。原則是讓TAVR 患者了解運(yùn)動(dòng)康復(fù)的獲益、計(jì)劃以及風(fēng)險(xiǎn)控制，提高TAVR患者運(yùn)動(dòng)康復(fù) 的參與依從性。1.1.2康復(fù)綜合評(píng)估TAVR術(shù)前對(duì)患者采集詳盡病史，進(jìn)

4、行一般功 能、虛弱、營養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能、心理、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力及日常生活 能力等評(píng)估Z目的是了解患者整體情況，調(diào)整患者術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)，根 據(jù)患者的精神狀態(tài)、病變情況和體適能狀況,選擇相應(yīng)的評(píng)估方法（表1 ）。表1 TAVR患者術(shù)前康復(fù)綜合評(píng)估頊目內(nèi)容病史心血管病史、相關(guān)合并癥及治療史、其他系統(tǒng)病史、用藥 及煙酒史一般功能結(jié)構(gòu)性心臟病術(shù)前瓣膜功能(參考STS評(píng)分) 心絞痛CCS分級(jí)NYHA心功能刪心、肺、腦、腎等重要臟器的功能評(píng)估檢査運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等影響運(yùn)動(dòng)的因素 平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)量認(rèn)知功能簡易智力狀態(tài)檢査量表(MMSE)日常生活能力 巴氏指數(shù)評(píng)定表(Bl八功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)運(yùn)動(dòng)

5、能力握力測試四肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度步行功能評(píng)定：5 ni步行試驗(yàn)平衡功能評(píng)估;計(jì)時(shí)起立行走測試(IUG、Belg量表等下肢耐力評(píng)估：旳S坐站試驗(yàn)心肺耐力評(píng)估：6min步行試驗(yàn)或Duke活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)(T)ASI9見附件1)虛弱Frall問卷(見附件2 )或Fned評(píng)估量表營養(yǎng)狀態(tài)簡易營養(yǎng)評(píng)估( MNA)生活質(zhì)量簡版生活質(zhì)量墾表(SF-12或SF-36)心理精神抑郁自評(píng)量表(PHW 焦慮自評(píng)量表(GAD-7)或醫(yī)院焦 慮抑郁量表(HADS)睡眠匹茲堡睡S尉貢量指數(shù)(PSQD注：BWR,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；NYHA,紐約心臟病協(xié)會(huì)；STST 美國胸夕卜科醫(yī)師協(xié)會(huì)；CCS,加拿大心血管病學(xué)會(huì)1.1.3

6、康復(fù)干預(yù)針對(duì)康復(fù)綜合評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化預(yù)康復(fù)計(jì)劃，目的 是改善體能狀態(tài)、糾正營養(yǎng)不良、調(diào)整心理狀態(tài)、改善睡眠、改善呼吸功能和虛弱狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)耐力和對(duì)手術(shù)的耐受性，鼓勵(lì)患者積極參與術(shù)后 早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)干預(yù)，在患者能夠耐受運(yùn) 動(dòng)的前提下，由康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行低強(qiáng)度訓(xùn)練；同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后體位 管理、床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、呼吸模式訓(xùn)練、氣道廓清訓(xùn)練等。1.2術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)1.2.1術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)評(píng)估患者在TAVR術(shù)后從麻醉狀態(tài)蘇醒,進(jìn) 入監(jiān)護(hù)病房，生命體征穩(wěn)定，即可進(jìn)行TAVR術(shù)后早期康復(fù)評(píng)估。評(píng)估內(nèi) 容包括精神狀態(tài)、交流互動(dòng)、肌力檢查、疼痛評(píng)估和活動(dòng)狀態(tài),密切關(guān)注 穿刺部位

7、及置管情況,評(píng)估其對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響（表2）。根據(jù)患者的精 神狀態(tài)、病變情況和體適能狀況，選擇相應(yīng)的評(píng)估方法。迄 IAVR.內(nèi)客0分I分2分3分4分S分0分；平紇知ft5h It商個(gè)人牠劭下尢成iW6 恒2分；在f 3助卜左欣J外：瀟耍監(jiān)UWUf匸曲示杭4分；擠豪一口倩3併債恤興花政S 幼 ftM無馮Mi-O分;R2 TAvR術(shù)后監(jiān)護(hù)豹瞞早期運(yùn)動(dòng)康Mif不記合O- M洽.L-r亦交試（S5Q）能否死妙廠：S3 分4ih兄余A纟MRCJFWft肘關(guān)書M0-粽命次肉Kwfi就關(guān)節(jié)背忡I=昨如*膚WWh MROwm 7 36分 啟動(dòng)話動(dòng) NCROawdfi-W分主被咖輛 K（R0md n 48分 主動(dòng)

8、話勸內(nèi)客是否改很CAMjeUVr分血： O=?. I=*2皿*!0分*無讖:AiRKTZ爐可Rt冷WMra.2 分：Cmc右 *!it S*那標(biāo)血 男住U 23咯 立性VU甌為異常1.2.2疼痛管理TAVR術(shù)后常見的疼痛有局部傷口疼痛、術(shù)后穿刺側(cè) 肢體制動(dòng)造成其他部位的疼痛。根據(jù)TAVR患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，予以適度 止痛處理并觀察精神狀態(tài)，減少疼痛對(duì)心功能和情緒的影響。1.2.3術(shù)后監(jiān)護(hù)病房運(yùn)動(dòng)康復(fù)TAVR術(shù)后患者無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 無術(shù)后穿刺部位活動(dòng)性出血及血月中，無嚴(yán)重心律失常、心絞痛及失代償性 心力衰竭，無應(yīng)用血管活性藥物，無下肢深靜脈血栓形成,無胸悶及呼吸 困難等癥狀，無各種置管位置及

9、使用異常，在主管醫(yī)師充分評(píng)估能夠耐受 肢體運(yùn)動(dòng)并保證安全的前提下，應(yīng)盡早開始早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)。建議早期啟動(dòng) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)需同時(shí)滿足以下臨床指標(biāo)：（1 ）平均動(dòng)脈壓（MAP ） 601 OO mmHg（ 1 mmHg = 0.133 kPa ） ; （ 2 ）收縮壓（SBP） 90180 mmHg ; （3 ）血氧飽和度（SpO2 ） 88% （靜息未吸氧狀態(tài)下）；（4）靜息心 率60130次/分?？祻?fù)治療師應(yīng)掌握TAVR相關(guān)知識(shí),及時(shí)與主管醫(yī)師溝通患者病情， 保證TAVR術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性。在TAVR患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程 中，康復(fù)治療師要嚴(yán)格遵循評(píng)估-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練-再評(píng)估的危重癥患者運(yùn)動(dòng)康 復(fù)操作流

10、程（圖1 ）。重視患者自感勞累程度（RPE ）判斷，密切觀察患 者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸情況Z旦患者出現(xiàn)不能滿足早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)指征及其 他不耐受情況，需立即終止運(yùn)動(dòng),密切觀察生命體征，同時(shí)把患者病情變 化匯報(bào)給主管醫(yī)師。監(jiān)護(hù)病房運(yùn)動(dòng)康復(fù)主要以維持體位、床上翻身和轉(zhuǎn)移為主，輔以局部 手法治療、局部肢體活動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，以減輕患者身體疼痛，促進(jìn)患者早 期離床活動(dòng)，防止術(shù)后血栓形成、肺部感染和肌肉萎縮等情況的發(fā)生?？?復(fù)項(xiàng)目包括體位轉(zhuǎn)移、翻身訓(xùn)練、被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)下肢穿刺點(diǎn) 恢復(fù)良好的患者，要輔助床邊坐立、坐位平衡、坐位轉(zhuǎn)移等離床前準(zhǔn)備訓(xùn) 練，鼓勵(lì)盡早屈膝抗重力訓(xùn)練，也要進(jìn)行増強(qiáng)吸氣肌力量的訓(xùn)練。對(duì)

11、運(yùn)動(dòng) 耐力較差的患者，進(jìn)行被動(dòng)體位轉(zhuǎn)移、被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、 輔助坐位訓(xùn)練等。TAVR患者術(shù)后在監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，目的是為患者出院后康復(fù)做 好充分的準(zhǔn)備?？祻?fù)前簽署知情同意書。從術(shù)后當(dāng)天到出院，根據(jù)患者病 情恢復(fù)情況和評(píng)估，確定每天的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量（表 3）o1.3術(shù)后普通病房運(yùn)動(dòng)康復(fù)TAVR術(shù)后患者由監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房后，可延續(xù)監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)動(dòng) 康復(fù)，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下繼續(xù)站立平衡、緩慢步行、上下臺(tái)階、低負(fù)荷 抗阻及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。根據(jù)患者情況，酌情增加日常生活動(dòng)作訓(xùn)練和吸 氣肌訓(xùn)練。對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力較差的患者，可在康復(fù)治療師、輔助設(shè)備的幫助下, 進(jìn)行踏步和八段錦等

12、訓(xùn)練。根據(jù)患者個(gè)體情況可以進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)， 測試6 min步行試驗(yàn)的距離，預(yù)測最大運(yùn)動(dòng)耐量，以此制定運(yùn)動(dòng)處方，指 導(dǎo)出院后運(yùn)動(dòng)康復(fù)，制定隨訪計(jì)劃（表3）。表3經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)劇置換術(shù)后（經(jīng)股動(dòng)尿入徑）患者滕康復(fù)建議軸術(shù)融潮運(yùn)動(dòng)敝鈕通蘇運(yùn)動(dòng)康復(fù)tl動(dòng)朋間關(guān)膠體解除制動(dòng)后早瘀哋的敝的敕IMEiSINfEIsWMEIsWMEIS2-3MElS脫;W2W半&仏綃坐應(yīng)每2小坐立他舗助站立位;主位站立位皈體位動(dòng)嫌體位運(yùn)sMm 逸過基魁命體征評(píng)底通過埶生命體征評(píng)佻融基泄餚征粉.可迭通過基船命體征評(píng)他WiW;可選擇；禪；Wia床邊坐立和站立.原邊iiltWOW行局瀟法漸飆動(dòng)國關(guān)節(jié)話動(dòng)項(xiàng)目內(nèi)容否1照顧好自己（

13、例如吃飯.穿衣.洗澡.上廁所）+ 17502室內(nèi)步行+ 1.7503在平地上步行12個(gè)街區(qū)+ 17504爬上一段樓梯或走上一座小山+ 5505旌一小段路+ 8.006做輕度家務(wù)（例如除塵.洗碗）+ 2707做中度的家務(wù)（例如吸塵，清掃地板，攜帶雜貨）+ 350gM的家務(wù)（例如擦洗地樁.舉起或搬運(yùn)蟲型家具）+ 8.009做庭院勞動(dòng)（例媛醐葉.除草.推電動(dòng)割草機(jī)）+ 4J010有性生活+ 525011參加適度的娛樂活動(dòng)（例如爾丸保齡球跳孤 雙打網(wǎng)球,投畤球或橄欖球）+ 60012參加劇烈運(yùn)動(dòng)（例如游泳.單打網(wǎng)球.足球.籃球. 灣雪）+ 750TtDASt=注：預(yù)測受試者最大攝氧SHQpe止（ InbIS）=O.43XDAsl+ 96最 大代謝