慢支肺氣腫入院記錄首次病程小結(jié)

1、呼和浩特健安醫(yī)院住院記錄姓名:單位：性別：職務(wù)或職業(yè)：年紀(jì)：住院日期：婚否：病史采納日期：民族：病歷記錄日期：籍貫：病情陳說者：患者自己主訴：頻頻咳嗽、咳痰15年，伴喘氣、氣短10年，加重1周現(xiàn)病史：患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ㄔ敿?xì)不詳）好轉(zhuǎn)，病程連續(xù)約3月余。以后每年在冬春天節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)喘氣，氣短，影響夜間入眠。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.堵塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘氣，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎歸

2、并感染；2.堵塞性肺芥蒂”收住院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否定肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食品過敏史。否定外傷手術(shù)史。個(gè)人史：生于祖籍，否定有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長(zhǎng)久接觸史?；橛罚哼m齡成婚，G3P3，現(xiàn)愛人及兒女均健康。家族史：其母患有慢性支氣管炎。體格檢查一般狀況：，P94次/分R24次/分BP130/85mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等、體位自動(dòng)、步入病房，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點(diǎn)；口唇、甲床紫紺。淺表淋奉承未涉及腫大。頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，散布平均。眼：眼球活動(dòng)自如，無眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，

3、角膜透明，瞳孔兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)理反射敏捷。耳：聽力稍差，外耳道暢達(dá)無異樣分泌物，乳突無壓痛。鼻：暢達(dá)，唇紅，牙擺列齊整，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管地點(diǎn)居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未涉及腫大。胸廓：桶狀胸；呼吸：頻次24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)肋兩側(cè)平均對(duì)稱，肋空隙增寬。觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。心臟:望診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處，無震顫無摩擦感。叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間，

4、第三肋間3cm,第四肋間第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間,第三肋間4cm,第四肋間，第五肋間（左鎖骨中線至前正中線距離）。聽診：心率94次/分，心律齊，P2大于A2。沒心包摩擦音。橈動(dòng)脈有力，脈搏頻次94次/分，節(jié)律齊。腹部：望診：平展。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。叩診：鼓音，無挪動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音35次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理曲折存在、無扣壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)反射：膝鍵反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(陰性)OppeuheimsSign(

5、陰性)KernigsSign(陰性)BrudzinskisSign(陰性)協(xié)助檢查：待完美。?？茽顩r：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻次24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋空隙增寬。語顫減低，肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處。診斷依照：1.頻頻咳嗽咳痰15年，伴喘氣、氣短10年，加重1周;甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻次24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋空隙增寬。語顫減低，肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。

6、心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處。初步診斷：1.慢性支氣管炎歸并感染。2.堵塞性肺芥蒂。辦理建議：收住院治療醫(yī)師署名：XXXX年XX月XX日最后診斷：1.慢性支氣管炎歸并感染；2.堵塞性肺芥蒂。醫(yī)師署名：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00初次病程記錄患者XXX，X性，XX歲，主因：“頻頻咳嗽咳痰15年，伴喘氣、氣短10年，加重1周”住院。患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ㄔ敿?xì)不詳）好轉(zhuǎn)，病程連續(xù)約3月余。以后每年在冬春天節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)喘氣，氣短，影響夜間入眠。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診

7、斷為“1.慢性支氣管炎2.堵塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（詳細(xì)方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘氣，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎歸并感染；2.堵塞性肺芥蒂”收住院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。體格檢查：，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位，步入病房。查體合作，問答貼題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋奉承未及腫大；頭顱五官正直；雙瞳孔等大等圓，光反射敏捷，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道暢達(dá)，無異樣分泌物，聽力差；鼻暢達(dá)，無異樣分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中

8、，甲狀腺不大。胸闊正直，兩側(cè)呼吸動(dòng)度等同，肺叩清，兩側(cè)呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)處,心率64次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平展，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動(dòng)波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區(qū)無叩痛，各關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。協(xié)助檢查：待完美。初步診斷：1.慢性支氣管炎歸并感染；2.堵塞性肺氣腫。診斷依照：1.頻頻咳嗽咳痰15年，伴喘氣、氣短10年，加重1周；2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻次24次/分

9、，節(jié)律齊，可見三凹征，肋空隙增寬。語顫減低，肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處。鑒識(shí)診斷：1、支氣管擴(kuò)充：支氣管擴(kuò)充起病年紀(jì)多較輕，痰量許多，并呈膿性，病程中常頻頻咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管暗影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀暗影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)充。2、心源性哮喘：常有于,發(fā)生時(shí)的癥狀與支氣管哮喘很是相像。心源性哮喘除有哮鳴音外,?？┐笈∈杷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転?并有典型的肺底濕羅音,心臟向左擴(kuò)大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影

10、可能擴(kuò)大,二尖瓣狹小的患者,左心耳常常擴(kuò)大。診斷計(jì)劃：1.踴躍完美有關(guān)協(xié)助檢查；2.賜予祛痰、抗炎等治療；3.請(qǐng)示上司醫(yī)師指導(dǎo)治療；4.向家眷交待病情及治療方案。醫(yī)師署名：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:30 xxx主治醫(yī)師查房記錄患者住院第二天，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘氣較前緩解。查體：血壓138/84mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及濕羅音。心率74次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及顯然雜音。xxx主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診斷明確：1.慢性支氣管炎歸并感染；2.堵塞性肺芥蒂。治療：完美有關(guān)協(xié)助檢查；祛痰、抗感染等對(duì)癥支持治療；贊同當(dāng)前詳

11、細(xì)用藥。以上指示均已履行，連續(xù)嚴(yán)實(shí)察看病情變化。醫(yī)生署名：/XXXX-XX-XX9:00 xxx主任醫(yī)師查房記錄患者住院第三日,自述咳嗽較前緩解，只有清晨時(shí)咳嗽一次，無氣短及喘氣。夜間睡眠，飲食好，精神好。查體：130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，偶可聞及干鳴音，雙肺底未聞及濕羅音。心率70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及顯然病理性雜音。昨日心電圖回報(bào)：竇性心律；V4-V6可見小u波；左房負(fù)荷重。經(jīng)報(bào)告病歷，咨詢病史及查體后，主任醫(yī)師剖析指示：患者診斷明確：1.慢性支氣管炎歸并感染；2.堵塞性肺芥蒂。心電圖小u波聯(lián)合血鉀，并對(duì)癥辦理，今晨已抽血送化驗(yàn)。治療上：1.祛痰、抗感染治療；2.抗

12、血小板齊集、健康教育。贊同當(dāng)前詳細(xì)用藥，患者成效顯然連續(xù)當(dāng)前治療。以上指示均已履行，連續(xù)察看病情變化。醫(yī)生署名：/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,咳嗽較前顯然改良，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘氣。夜間入眠好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及顯然病理性雜音。昨日化驗(yàn)回報(bào)：l，余未見異樣。胸片回報(bào)：兩肺心膈未見顯然異樣。親信超聲示：左室舒張功能減低；肝膽胰脾腎未見顯然異樣。治療不變，連續(xù)察看病情變化。醫(yī)生署名：XXXX-XX-XX8:30今天查房，稍咳嗽，無痰，無氣短無喘氣。查體：Bp150/7

13、0mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音?；颊咭蛳リP(guān)節(jié)痛苦要求拍雙膝關(guān)節(jié)X-ray，回報(bào)：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。今天復(fù)查心電圖、血慣例及CRP,余治療不變，連續(xù)察看病情變化。醫(yī)生署名：2014-7-269:00出院小結(jié)患者，女性，X歲。主因“頻頻咳嗽、咳痰15年，伴喘氣、氣短10年，加重1周”住院，患者病史明確，診斷明確。住院后完美有關(guān)檢查，賜予祛痰、抗感染、抗血小板齊集治療。病情逐漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者無咳嗽、咳痰，無氣短及喘氣，血壓控制安穩(wěn)。復(fù)查心電圖示：正常心電圖。復(fù)查血慣例：未見顯然異樣；l?；颊呒揖煲蟪鲈?，經(jīng)請(qǐng)示上司醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。醫(yī)生署名：出院總結(jié)姓名：XXX性別：X性年紀(jì)：XX歲籍貫：住院日期：出院日期：住院天數(shù)：7天患者主因“頻頻咳嗽、咳痰15年，伴喘氣、氣短10年，加重1周”住院，患者病史明確，多次就診于多家醫(yī)院，診斷明確。近一周癥狀加重，就診我院。精神可，食欲好，大、小便正常。初步